Žádost o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace,
o pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace
(Váš požadavek prosím zakřížkujte)
Pacient
Jméno, příjmení, titul:…………………………………….…………….RČ:…………………….........
Adresa: …………………………..…………………………………….…………………………...
Telefon:………………………………………………E – mail:………………………………..
Žadatel – osoba určená pacientem, jiná oprávněná osoba (vyplňte žádá-li jiná osoba než pacient sám)
Jméno, příjmení , titul :…………………………………… Datum narození:……………………......
Vztah k pacientovi: (manžel/ka, syn/dcera, partner apod.)………………………………………
Adresa: …………………………..…………………………………….…………………………...
Telefon:…………………………………………… E – mail:…………………………………
Účel nahlédnutí, pořízení výpisů, opisů, kopií: ………………………………………………….
Název instituce, zařízení státní správy:…………………………………………………………
Sídlo:………………………………………………………………….............................................
Účel nahlédnutí, pořízení výpisů, opisů, kopií: ………………………………………………….
Žádám o
□ nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o mé osobě
□ o pořízení výpisu, opisu, kopie zdravotnické dokumentace vedené o mé osobě*)
□ nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o tomto pacientu:
□ o pořízení výpisu, opisu, kopie zdravotnické dokumentace vedené o pacientu*):
□ Z hospitalizace v období: (uveďte alespoň měsíc a rok)…………………………………….. ………….
Název oddělení:………………………………..…………………………………………………………..
□ Z ambulantního ošetření v období: (uveďte alespoň měsíc a rok)………………………………………
Název ambulance:………………………………………………………………………………………...
□ Jiné:…………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………
V případě výpisu, opisu nebo kopie zdravotnické dokumentace žádám o:
 pořízení veškeré zdravotnické dokumentace
 pořízení těchto částí zdravotnické dokumentace:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Výpis, opis nebo kopii zdravotnické dokumentace:
 převezmu osobně
 požaduji zaslat na výše uvedenou adresu
Zavazuji se uhradit náklady spojené s pořízením vyžádaného výpisu, opisu nebo kopie zdravotnické
dokumentace dle aktuálního ceníku placených služeb Nemocnice s poliklinikou v Semilech a dále případné
poštovné.
V .......................... dne: ........................
.................................................................
podpis žadatele
(je-li žádost zaslána poštou, musí být podpis úředně ověřen)
______________
*) nehodící se škrtněte
Datum podání žádosti: …………………………
_________________________________________________________________________________________________________________
Záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace, C:
Do zdravotnické dokumentace bylo nahlédnuto v rozsahu: ………………………………………….....
(název, počet stran…)
……………………………………………………………………………………………………………
Pořízeny výpisy, opisy, kopie v rozsahu: ………………………………………….....
(název, počet stran…)
Datum:……………………………………………………………………………………………………
Podpis pacienta:…………………………… Podpis oprávněné osoby:………………………………
(žadatele, pokud nežádá sám pacient)
Jmenovka a podpis zdravotnického pracovníka: ………………………………………………………...
(který umožnil nahlédnout do zdravotnické dokumentace)
_________________________________________________________________________________________________________________
Totožnost a oprávnění žadatele k nahlížení do zdravotnické dokumentace
Ověřil:…………………………………………………………………………………………………….
□
□
Žadatele znám
Předložené doklady: (občanský průkaz,cestovní doklad, rodný list, čestné prohlášení apod.)
……………………………………………………………………………………………………………
Datum:…………………………… Podpis ověřovatele:………………………………………
03/2010
Download

Žádost o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace