COOP THERM spol. s r.o.
Jindřichův Hradec, Vajgar 675/III., telefon: 384 372 719, fax: 384 372 710
e-mail: [email protected], www.cooptherm.cz
Žádost (hlášení) o porušení plomby indikátoru
Zdůvodnění a požadovaný datum zásahu do ochranné plomby indikátoru
(např. výměna OT) :
Stavy indikátorů, prosím vyplňte čitelně :
Město
Ulice
Výrobní číslo
Stav
č.popisné
Výrobní číslo
Jméno a Příjmení uživatele bytu
Stav
Výrobní číslo
1)
3)
5)
2)
4)
6)
č.bytu
Stav
Jméno a Příjmení (kdo plombu porušil) :
…………………………………....…..
Adresa:
Datum porušení
…………………………………....…..
Telefon:
Podpis
kdo plombu porušil
Telefon + Podpis
uživatele bytu
* odeslat na adresu: COOP THERM spol. s r.o, Jindřichův Hradec, Vajgar 675/III
COOP THERM spol. s r.o.
Jindřichův Hradec, Vajgar 675/III., telefon: 384 372 719, fax: 384 372 710
e-mail: [email protected], www.cooptherm.cz
Žádost (hlášení) o porušení plomby indikátoru
Zdůvodnění a požadovaný datum zásahu do ochranné plomby indikátoru
(např. výměna OT) :
Stavy indikátorů, prosím vyplňte čitelně :
Město
Výrobní číslo
Ulice
Stav
č.popisné
Výrobní číslo
Stav
Jméno a Příjmení uživatele bytu
Výrobní číslo
1)
3)
5)
2)
4)
6)
č.bytu
Stav
Jméno a Příjmení (kdo plombu porušil) :
…………………………………....…..
Adresa:
…………………………………....…..
Telefon:
Datum porušení
Podpis
kdo plombu porušil
Telefon + Podpis
XåLvatele bytu
* odeslat na adresu: COOP THERM spol. s r.o, Jindřichův Hradec, Vajgar 675/III
Poučení:
Tento formulář slouží k dokumentaci stavu indikátorů při porušení plomby v jednotlivých bytech, za účelem výměny nebo
opravy topných těles. Servisní firma upozorňuje uživatele bytu, že jakákoliv manipulace, oprava, seřizování a úprava měřícího
zařízení je zakázána. V případě zjištěného neoprávněného zásahu vystavuje se uživatel nebezpečí uplatnění sankce za neoprávněný odběr po celé fakturační období. Tento formulář neslouží jako objednávka na zaplombování indikátorů.
COOP THERM spol. s r.o.
Jindřichův Hradec, Vajgar 675/III., telefon: 384 372 719, fax: 384 372 710
e-mail: [email protected], www.cooptherm.cz
Žádost (hlášení) o porušení plomby indikátoru
důvod porušení plomby a datum
zahájení výměny, opravy OT
přesná adresa uživatele bytu
Zdůvodnění a požadovaný datum zásahu do ochranné plomby indikátoru
(např. výměna OT) :
výrobní čísla indikátorů osazených
na bytě v okamžiku zásahu
Stavy indikátorů, prosím vyplňte čitelně :
Město
Ulice
Výrobní číslo
Stav
č.popisné
Výrobní číslo
Jméno a Příjmení uživatele bytu
Stav
Výrobní číslo
1)
3)
5)
2)
4)
6)
č.bytu
Stav
podpis uživatele bytu, v němž se
prováděla oprava nebo rekonstrukce
(nezapomeňte uvést tel kontakt pro
následné sjednání zaplombování)
Jméno a Příjmení (kdo plombu porušil) :
…………………………………....…..
Adresa:
Datum porušení
…………………………………....…..
Telefon:
Podpis
kdo plombu porušil
údaj o stavu indikátorů v
okamžiku zásahu do plomb
Telefon + Podpis
uživatele bytu
* odeslat na adresu: COOP THERM spol. s r.o, Jindřichův Hradec, Vajgar 675/III
podpis osoby či pracovníka
firmy, která provedla zásah
do plomb indikátorů
COOP THERM spol. s r.o.
Jindřichův Hradec,
Vajgar 675/III.,
telefon: 384 372 719,
fax: 384
372 formuláře
710
adresa a tel. kontakt na osobu
datum,
kdy došlo
horní
část
e-mail: [email protected], www.cooptherm.cz
či firmu, která provedla zásah
k rozplombování
zašlete či jinak doručte
do plomb indikátorů
indikátorů
na tuto adresu
Žádost (hlášení) o porušení plomby indikátoru
dolní část formuláře si ponechte
v bytě k případné kontrole
Zdůvodnění a požadovaný datum zásahu do ochranné plomby indikátoru
(např. výměna OT) :
Poučení:
Stavy indikátorů, prosím vyplňte čitelně :
Město
Ulice
č.popisné
Jméno a Příjmení uživatele bytu
č.bytu
Tento formulář slouží k dokumentaci stavu indikátorů při porušení plomby v jednotlivých bytech, za účelem výměny nebo
Výrobní číslo
Výrobní číslo
Stav
Výrobní číslo
Stav
opravy
topných Stav
těles. Servisní
firma upozorňuje
uživatele
bytu,
že jakákoliv manipulace, oprava, seřizování a úprava měřícího
1)
3)
5)
zařízení je zakázána. V případě zjištěného neoprávněného zásahu vystavuje se uživatel nebezpečí uplatnění sankce za neo2)
4)
právněný
odběr po celé fakturační
období. Tento 6)formulář neslouží jako objednávka na zaplombování indikátorů.
Jméno a Příjmení (kdo plombu porušil) :
…………………………………....…..
Adresa:
Datum porušení
Podpis
Telefon + Podpis uži…………………………………....…..
COOP THERM spol. s r.o.
kdo plombu porušil
vatele bytu
Telefon:
Jindřichův Hradec, Vajgar 675/III., telefon: 384 372 719, fax: 384 372 710
* odeslat na adresu:www.cooptherm.cz
COOP THERM spol. s r.o, Jindřichův Hradec, Vajgar 675/III
e-mail: [email protected],
Žádost (hlášení) o porušení plomby indikátoru
důvod porušení plomby a datum
zahájení výměny, opravy OT
přesná adresa uživatele bytu
Zdůvodnění a požadovaný datum zásahu do ochranné plomby indikátoru
(např. výměna OT) :
výrobní čísla indikátorů osazených
na bytě v okamžiku zásahu
Stavy indikátorů, prosím vyplňte čitelně :
Město
Ulice
Výrobní číslo
Stav
č.popisné
Výrobní číslo
Jméno a Příjmení uživatele bytu
Stav
Výrobní číslo
1)
3)
5)
2)
4)
6)
č.bytu
Stav
podpis uživatele bytu, v němž se
prováděla oprava nebo rekonstrukce
(nezapomeňte uvést tel kontakt pro
následné sjednání zaplombování)
Jméno a Příjmení (kdo plombu porušil) :
…………………………………....…..
Adresa:
…………………………………....…..
Telefon:
Datum porušení
Podpis
kdo plombu porušil
údaj o stavu indikátorů v
okamžiku zásahu do plomb
Telefon + Podpis
uživatele bytu
* odeslat na adresu: COOP THERM spol. s r.o, Jindřichův Hradec, Vajgar 675/III
podpis osoby či pracovníka
firmy, která provedla zásah
do plomb indikátorů
COOP THERM spol. s r.o.
Jindřichův Hradec,
Vajgar 675/III.,
telefon: 384 372 719,
fax: 384
372 formuláře
710
adresa a tel. kontakt na osobu
datum,
kdy došlo
horní
část
zae-mail: [email protected], www.cooptherm.cz
či firmu, která provedla zásah
k rozplombování
šlete či jinak doručte
do plomb indikátorů
indikátorů
na tuto adresu
Žádost (hlášení) o porušení plomby indikátoru
Zdůvodnění a požadovaný datum zásahu do ochranné plomby indikátoru
(např. výměna OT) :
dolní část formuláře si ponechte
v bytě k případné kontrole
Download

Žádost (hlášení) o porušení plomby indikátoru