ALGORITAM ZBRINJAVANJA AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA
KOD PACIJENATA BEZ PERZISTENTNE ST-ELEVACIJE (NSTE) - ESC 2011.
1. nSTE-AKS u poreĊenju sa STEMI:
- češći;
- pacijenti su stariji i sa više komorbiditeta;
- početni mortalitet je niži, 6-mesečni mortalitet je jednak, a dugoročni mortalitet je viši.
2. POĈETNA STRATEGIJA ZA PACIJENTE SA NSTE-AKS:
- prijem u specijalizovanu jedinicu „Jedinica grudnog bol“ ili „Koronarna nega“;
- ublažiti: ishemiju i simptome;
- pratiti: EKG i troponine.
3. KLINIĈKA PREZENTACIJA:
- produženi ( > 20 min) grudni bol u miru;
- novi nastanak (de novo) angine;
- nedavna destabilizacija prethodno stabilne angine;
- post IM angina.
Algoritam 1. SPEKTAR AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA (AKS)
GRUDNI BOL
PRIJEM
AKUTNI KORONARNI SINDROM
RADNA
DIJAGNOZA
EKG
PERZISTENTNA
ST-elevacija
BIOHEMIJA
DIJAGNOZA
STEMI
ST/T –
abnormalnosti
normalan ili
nedefinisani EKG
troponin
porast / pad
troponin
normalan
NSTEMI
NESTABILNA
ANGINA
Legenda: EKG = elektrokardiogram. NSTEMI = Ne-ST elevirani miokardni infarkt. STEMI = ST-elevirani miokardni infarkt.
4. ELEKTROKARDIOGRAM:
- treba ga uraditi unutar 10 min od prvog medicinskog kontakta;
- ako je normalan - razmotriti dodatne odvode;
- proveri za: ST-segment depresiju i/ili T-talas inverziju;
- poređenje sa prethodnim EKG – uvek korisno ako je moguće;
- uvek uradi serijski EKG ili kontinuirano praćenje;
- normalni EKG ne isključuje dijagnozu (skrivena ishemija u RCX i kod zahvaćenosti desne-komore).
5. BIOMARKERI
- troponin I ili T su zlatni standard;
- troponinski porast unutar 2 do 4 sata;
- manja elevacija obično nestane unutar 2-3 dana, ali sa većom nekrozom elevacija može zaostati i
do 2 nedelje;
- „cut-of“ za MI dijagnozu >99 percentila od normalne populacije, koristeći esej sa nepreciznošću od
≤10% na gornjoj referentnoj granici;
- visoko senzitivni eseji imaju negativnu predviđajuću vrednost od 95% kao pojedinačni test na
prijemu, i skoro 100% kod ponovnog uzorka posle 3 sata;
- upotrebi brze testove ako rezultati iz centralne laboratorije nisu mogući unutar 1 sata.
Algoritam 2. BRZO ISKLJUĈIVANJE AKS SA VISOKO-SENZITIVNIM TROPONINOM.
AKUTNI GRUDNI BOL
hs Tn > ggn
hs Tn < ggn
Bol >6h
Bol <6h
hs Tn bez promene
Bez bola, GRACE < 140,
dif.dijagnoza isključena
OTPUST /
STRES TEST
a
promene
(1. vrednost > ggn)
visok Tn + klinička
prezentacija
Re-test hs Tn: 3h
hs Tn bez promene
radi na diferencijalnoj
dijagnostici
INVAZIVNA STRATEGIJA
Legenda: GRACE=Global Registry of Acute Coronary Events; hsTn= visoko-sensitivni troponin; ggn = gornja granica
a
normale, 99ti percentil zdravih kontrola;
promene, zavisno od eseja. Na kraju ovog koraka, odluka mora biti doneta da li
pacijent treba da ode na kateterizaciju srca (Algoritam 3.)
6. SLUĈAJEVI SA TROPONINSKOM ELEVACIJOM PORED ST-AKS I NSTE-AKS:
- teške tahi- ili bradiaritmije;
- miokarditis;
- disecirajuća aneurizma;
- plućna embolija;
- hronična ili akutna bubrežna disfunkcija;
- moždani inzult ili subarahnoidno krvarenje;
- bilo koji kritično bolestan pacijent, posebno sa sepsom.
7. NE-INVAZIVNI TESTOVI:
- ehokardiografija treba da bude redovno dostupna u „Hitnim ambulantama“ ili „Jedinicama za
grudni bol“, i upotrebljena rano kod svih pacijenata;
- procena globalne LV funkcije;
- dijagnostikuj regionalnu hipokineziju analizom kinetike zida;
- isključi diferencijalne dijagnoze;
- stres test (npr. ergometrijski EKG) za isključenje opstruktivne koronarne arterijske bolesti (KAB)
kod pacijenata bez bola sa normalnim EKG i negativnim biomarkerima;
- MultiSlice Cardiac CT (MSCT) koristan i preporučen za isključenje KAB kao uzroka bola kod
pacijenata sa niskom do srednjom verovatnoćom za KAB i kada su troponin i EKG nedijagnostički;
- MRI može integrisati imaging funkciju, perfuziju i nekrozu.
8. KORONARNA ANGIOGRAFIJA:
- treba ju uraditi hitno u dijagnostičke svrhe kod pacijenata sa visokim rizikom.
Algoritam 3. ALGORITAM ODLUKE U AKUTNOM KORONARNOM SINDROMU
1. KLINIĈKA EVALUACIJA
2. DIJAGNOZA / RIZIK
STEMI
reperfuzija
EVALUACIJA
- kvalitet grudnog
bola
symptom
orijentisani
fizički
pregled
- kratka istorija u
prilog KAB
- EKG (ST-elevacija)
3. KORONARNA ANGIOGRAFIJA
URGENTNA
VALIDACIJA
AKS moguć
Nema KAB
odgovor
na
antianginalno lečenje
- biohemija/troponin
- EKG
- EHO
- risk skor (GRACE)
risk
kriterijumi
(tabela)
- opciono (CT, MR,
scintigrafija
RANA < 24h
< 72h
NE
/
ELEKTIVNA
Legenda: AKS = Akutni Koronarni Sindrom. KAB = Koronarna Arterijska Bolest. CT = Kompjuterizovana Tomografija. MR =
Magnetna Rezonanca. EKG = elektrokardiogram. GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events. STEMI = STelevirani miokardni infarkt.
9. PROCENI INDIVIDUALNI RIZIK:
- Ishemični rizik (GRACE skor);
- Krvarenja rizik (CRUSADE skor).
10. POKAZATELJI POVEĆANOG RIZIKA:
Klinički:
- kontinuiran bol ili česte epizode bola;
- tahikardija;
- hipotenzija;
- srčana slabost;
EKG:
- ST-segment depresija ili T-talas inverzija na prijemu;
- duboka T-talas inverzija u anteriornim odvodima;
- ST-segment depresija ≥ 0.1mV ili ≥0.05 mV u dva ili više susednih odvoda;
- ST-segment elevacija (≥0.1 mV) u odvodu aVR.
11. ANTI-ISHEMIĈNA TERAPIJA:
- nitrati (oralno ili intravenski) do popuštanja angine (bola);
- ß adrenergiĉki blokeri (BB) kod pacijenata sa tahikardijom i/ili hipertenzijom;
- BB su indikovani kod svih pacijenata sa LV disfunkcijom;
- nastavi BB kod pacijenata na hroničnom lečenju, sem ako je Kilip klasa ≥ III sa srčanom slabosti;
- ne-dihidropiridske kalcijumske blokere razmotriti kod pacijenata bez srčane slabosti sa
kontinuiranim simptomima koji su već na BB ili sa kontraindikacijama za BB.
12. ANTI-TROMBOCITNA TERAPIJA:
- aspirin životno-dugo za sve;
- P2Y12 inhibitore treba dodati i držati 12 meseci sem u slučaju kontraindikacija kao što je rizik od
ekscesivnog krvarenja;
- tikagrelor indikovan kod svih, prasugrel samo pre PCI kod klopidogrel nereagujućih pacijenata
bez predhodnog šloga/TIA, sa poznatom anatomijom, klopidogrel ako tikagrelor i prasugrel nisu
opcija;
- glikoprotein IIb/IIIa kod visoko rizičnih PCI pacijenata, ali ne rutinski kod svih;
- inhibitori protonske pumpe kod kombinacija sa DAPT su preporučeni kod rizičnih pacijenata sa
prethodnom istorijom gastrointestinalnog krvarenja ili peptičkog ulkusa.
13. ANTI-KOAGULANTI:
- fondaparin ima najbolji profil prednost/rizik;
- dodaj UFH pre fondaparina kod pacijenata koji idu na PCI;
- enoksaparin kod pacijenata sa niskim rizikom od krvarenja;
- drugi nisko-molekularni heparini ili nefrakcionisani heparin su manje preporučene opcije, jer
nisu poređeni sa fondaparinom;
- bivalirudin kod visokog rizika od krvarenja kao alternativa GP IIb/IIIa + UFH kod pacijenata koji idu
na PCI.
14. INVAZIVNI TRETMAN:
- tajming revaskularizacije prilagoditi shodno riziku;
- unutar 72 sata svi pacijenti sa rizikom, ali..
- unutar 2 sata za veoma visoko rizične pacijente (sa životno ugrožavajućim simptomima);
- unutar 24 h za pacijente sa visokim rizikom (GRACE score >140, troponin, ST-T promene)
- DES stent je preporučljiviji za PCI;
- ne-invazivna procena za nisko-rizične pacijente.
15. SPECIFIĈNE POPULACIJE I SITUACIJE:
- specijalna pažnja u odnosu na dijabetes, starije, žene, hroničnu bolest bubrega, anaemiju;
- prilagoditi dozu medikamenata shodno bubrežnoj funkciji.
16. DUGOTRAJNI TRETMAN, SEKUNDARNA PREVENCIJA:
- statini svima su inicirani rano sa ciljem da LDL < 1,8 mmol/L (70 mg/dL);
- beta adrenergiĉki blokatori svima sa LVEF < 40%;
- ACE inhibitori svima sa LVEF < 40%, pacijentima sa simptomatskom srčanom slabosti,
hipertenzijom, dijabetesom ili bolesti bubrega;
- razmotri ACE inhibitore i za sve druge kao generalno preventivni lek;
- ARB sa dokazanom efikasnosti za ACE-nepodnoseće pacijente;
- aldosteron antagonisti za pacijente već na BB/ACEI sa LVEF < 35%;
- uključenje u sekundarni program prevencije sa uticajem na dijetu, rekreaciju i životni stil.
Reference:
ESC Essential Messages from NTSE-ACS Guidelines
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Essential%20Messages%20NSTE.pdf
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Banja Luka, mart 2013.
Preveo, modifikovao i adaptirao - dr Svetozar Srdić
Download

esc 2011.