Primena antiaritmika u
tradicionalnim i posebnim
indikacijama
Goran Milašinović, PMC, KCS
KME, 2. novembar 2012.
Srčane aritmije (disritmije)
• Nastaju zbog poremećaja jonskih kanala (Na,
Ca, K) i poremećaja adrenergičkig receptora
srčanih ćelija
• Uzroci: mutacije jonskih kanala za repolarizaciju,
povećana aktivnost SNS, hipoK, hipo Mg,
HipoO2, kateholamini, digoksin, dilatacija srca
(pretkomora i komora
• Klasifikacija aritmija: poremećaji automatizma ili
poremećaji sprovoñenja
Jonski kanali i Akcioni potencijal
Akcioni potencijal srčanih ćelija
5 faza
0
– Brza ili uzlazna faza depolarizacije,
ulazak Natrijuma u ćelije
1
– Brza rana repolarizacija, prolazno
kretanje Kalijuma u ćeliju
2
– Plato: neprestani ulazak Natrijuma i
spori ulazak Kalcijuma
3
– Repolarizacija: Izlazak kalijuma
4
– Mirovanje
AP srčanih ćelija
5 faza
0
–Brza ili uzlazna faza depolarizacije, ulazak
Natrijuma u ćelije
1
–Brza rana repolarizacija, prolazno kretanje
Kalijuma u ćeliju
2
–Plato: neprestani ulazak Natrijuma i spori
ulazak Kalcijuma
3
–Repolarizacija: Izlazak kalijuma
4
–Mirovanje
AP srčanih ćelija
5 faza
0
–Brza ili uzlazna faza depolarizacije, ulazak
Natrijuma u ćelije
1
–Brza rana repolarizacija, prolazno kretanje
Kalijuma u ćeliju
2
–Plato: neprestani ulazak Natrijuma i spori
ulazak Kalcijuma
3
–Repolarizacija: Izlazak kalijuma
4
–Mirovanje
AP srčanih ćelija
5 faza
0
–Brza ili uzlazna faza depolarizacije, ulazak
Natrijuma u ćelije
1
–Brza rana repolarizacija, prolazno kretanje
Kalijuma u ćeliju
2
–Plato: neprestani ulazak Natrijuma i spori
ulazak Kalcijuma
3
–Repolarizacija: Izlazak kalijuma
4
–Mirovanje
AP srčanih ćelija
5 faza
0
–Brza ili uzlazna faza depolarizacije, ulazak
Natrijuma u ćelije
1
–Brza rana repolarizacija, prolazno kretanje
Kalijuma u ćeliju
2
–Plato: neprestani ulazak Natrijuma i spori
ulazak Kalcijuma
3
–Repolarizacija: Izlazak kalijuma
4
–Mirovanje
AP srčanih ćelija
5 faza
0
–Brza ili uzlazna faza depolarizacije, ulazak
Natrijuma u ćelije
1
–Brza rana repolarizacija, prolazno kretanje
Kalijuma u ćeliju
2
–Plato: neprestani ulazak Natrijuma i spori
ulazak Kalcijuma
3
–Repolarizacija: Izlazak kalijuma
4
–Mirovanje
AP i refrakternost srčanih ćelija
Refrakterni periodi
• ERP – Efektivni refrakterni period
– AKA: Apsolutni refrakterni period
– Faze 0, 1, 2 i rani deo faze 3
– Depolarizacija ne može da bude
započeta impulsom bilo koje snage
• RRP - Relativni refrakterni period
– Kasni deo faze 2 i rani deo faze 3
– Impuls velike snage može uzrokovati
depolarizaciju, mogućno sa
aberacijom
– Fenomen “R on T”
Tradicionalne indikacije za AAx
• Aritmije kod verifikovanog srčanog
oboljenja: primena AAx zbog prevencije
iznenadne srčane smrti
• Aritmije koje uzrokuju palpitacije, a kod
nedetektibilnog srčanog oboljenja:
primena AAx zbog simptoma
1.00
1.00
0.98
p log-rank 0.002 0.98
0.96
0.96
0.94
Survival
Survival
Rizik od iznenadne smrti, broj VES
i disfunkcija LK: GISSI-2
Bez disfunkcije
LK
0.92
0.90
Sa disfunkcijom
LK
0.94
0.92
p log-rank 0.0001
0.90
0.88
0.88
A
B
0.86
0.86
0
30
60
90
120
150
180
0
Days
30
60
90
Days
Bez VeS
1-10 VeS/h
> 10 VeS/h
120
150
180
Netradicionalne indikacije za AAx
• Primena AAx kod srčane hirurgije,
najčešće CABG
• Primena AAx kod velikih nesrčanih
operacija
• Peri-infarktne aritmije i primena AAx
• Primena AAx kod reperfuzionih aritmija u
akutnoj ishemijskoj bolesti srca
• Preventivna primena AAx, najčešće β
blokatora, u cilju primarne prevencije AF
Najčešće greške kod primene AAx
• Neadekvatna indikacija (najčešće, nepotrebna
primena)
• Neadekvatna doza (najčešće, subdozirana
primena)
• Neadekvatna kombinacija AAx
• Proaritmijski efekat (najčešće, nerazlikovanje
“proaritmije” od aritmije)
• U slučaju β blokatora, primena “svih kao
jednog”, umesto pojedinačnog β-b za
pojedinačnu indikaciju
Neadekvatna indikacija za AAx
• Neindikovana primena AAx
• Primena pogrešnog antiaritmika za
indikaciju
• Primena presnažnog AAx za indikaciju
Neadekvatna doza AAx
• Češće, subdozirana primena AAx, ali neretko i
“over-dozirana” primena AAx
• U slučaju β-b, optimalna doza je kod nekog od
β-b maksimalna, kod nekog srednja, a kod
nekog minimalna
• Proaritmijsko delovanje AAx – zavisno od doze
• Neželjena dejstva – zavisna od doze (npr, u
slučaju β-b i bronho-opstrukcije
• U slučaju kombinovanja AAx, doze se bitno
razlikuju u odnosu na primenu samo jednog AAx
Neadekvatne kombinacije AAx
• Kombinovanje AAx samo u slučaju
“malignih” aritmija i ne-efikasnosti
pojedinačnog AAx (2 ili retko 3 AAx)
• U slučaju kombinovanja, β-b, uvek, jedan
od AAx
• β-b nikada ne kombinovati sa Sotalolom
(III klasa), a retko sa Ca-blokatorima,
idealna kombinacija sa Amiodaronom i
prvom klasom AAx
Proaritmijski efekat AAx
• “Proaritmija” je pojava nove, najčešće teže
aritmije, od detektovane indikovane aritmije
• Najčešće u slučaju Sotalola i AAx iz IA i IC klase
• Neophodna hitna obustava primenjenog AAx i
primena drugog, nakon “wash-out” perioda
prvog
• VES u bradikardiji, koju proizvodi primena β-b,
nije proartmijsko dejstvo β-b
• sVES i VES koje proizvodi primena Nifedipina ili
Amlodipina nije proaritmijsko dejstvo Ca-b
Neželjena dejstva AAx
• Neznačajna (koja ne zahtevaju posebno lečenje
nego redukovanje doze ili obustavu AAx): GI –
moguća kod svih AAx – vagusne manifestacije –
kod IA klase – poremećaj senzorijuma – kod IC
klase
• Značajna (koja mogu da urokuju srčani zastoj i
iznenadnu srčanu smrti, zahtevaju hitnu
obustavu i posebno lečenje): u slučaju
Amiodarona i klasa IA, IC.
• Pitanje obustave AAx u slučaju nekih neželjenih
dejstava, zavisi od indikacije za AAx
(Amiodarone i hipo/ hipertireoza!)
Neželjena dejstva AAx
Akutna vs.hronična primena AAx
• Akutna primena najčečće i.v. – niža doza od
perioralne
• Akutna primena “loading” doze Amiodarona
• Akutna primena visoke peroralne doze
Propafena (600 mg) ili Flecainida (300 mg) za
brzu konverziju AF u sinusni ritam – “pills in
pocket” pristup
• Hronična primena AAx zahteva značajno veću
pažnju i detaljno poznavanje AAx, a u slučaju
nedoumice, konsultaciju elektrofiziologa
Preventivna primena AAx
• Kod sekundarne prevencije AF: IA, IC ili III
klasa AAx (Amiodarone, Sotalol)
• Kod primarne prevencije AF: β-b
(Bisoprolol)
• Perioperativna primena β-b kod velikih
nesrčanih operacija
• Primena β-b kod PMV
• Primena β-b u hroničnoj ishemijskoj bolesti
bez, a, naročito, sa disfunkcijom LK
Primena AAx u cilju potvrde
dijagnoze
• Kod sumnje na Sy. Brugada ili u slučaju
EKG manifestacije Sy. Brugada, tip II ili III,
primena Prajmalina (IA) ili Propafena (IC)
sa ciljem provociranja EKG slike Sy.
Brugada, tip I
Najčešći AAx u današnjoj praksi
•
•
•
•
•
•
•
Amiodarone i Sotalol (klasa III)
Flecainide i Propafen (klasa IC)
β- blokatori
Diltiazem i Verapamil
Digoksin
IA klasa sve manje u upotrebi
IB klasa (Lidokain) i dalje često korišćena
Novi AAx
• Ivabradin (za koronarnu bolest i za srčanu
slabost) – kao β-b ili šire?
• Dronedaron (za sekundarnu prevenciju AF
u srčanoj slabosti) – rezultati sumnjivi ili
negativni
• Dofetilide – nikada na evropskom tržištu,
samo u i.v. Obliku
• Adenozin – isključivo dejstvo na AV čvor
β-blokatori
• Ne postoje “stari” i “novi” β-b !
• Svaki pojedinačni β-b za posebnu indikaciju
• Optimalne doze β-b različite: maksimalne,
srednje ili minimalne
• Prilikom primene, važni su bioraspoloživost, put
ekskrecije, kardioselektivnost
• U srčanoj slabosti β-receptori izmenjeni,
dominiraju β2 i ά
• Primena samo onih β-b čije dejstvo je potvrñeno
u velikim, multicentričnim studijama
Ca-blokatori kao AAx (1)
• Antiaritmijsko dejstvo imaju samo Verapamil i
Cortiazem, a nemaju Nifedipin i Amlodipin
• Verapamil ima dejstvo na SA (manje) i AV čvor
(više), kao i na muskulaturu pretkomore, a
nemaju dejstvo na muskulaturu komore (psim
kod retkih “Verapamil-senzitivnih VT”)
• Cortiazem ima dejstvo na SA (snažno) i AV čvor
(manje snažno)
• Ca-b ne treba kombinovati sa drugim AAx, osim
u retkim slučajevima
Ca-blokatori kao AAx (2)
• Verapamil: hronična AF i kontrola komorske
frekvence u AF, SVT u čijoj osnovi je AVNRT
(oprez u slučaju WPW!), Sin. tahikardija,
uzrokovana Progesteronom (kod trudnica),
“Verapamil-senzitivne VT ili VES” – iz RVOT)
• Cortiazem: Sin. tahikardija, redukovanje
komorske fr. u AF
• Verapamil i Cortiazem nikada ne primenjivati u
hroničnoj terapiji u slučaju disfunkcije LK, kao i
produženog QT intervala
• VES i sVES, prouzrokovane delovanjem
Nifedipina ili Amlodipina, ne lečiti primenom AAx
Vaughn-Williams klasifikacija AAx
Klasifikacija AAx prema dejstvu na
jonske kanale
Plewan A et al. Eur Heart J 2001; 22: 1504-1510
Aritmijske komplikacije MI
• 90% osoba sa AMI imaju aritmije za vreme
akutne faze ili u ranom post-MI periodu
• Rizik od VT, VF najviši u 1. satu
• Incidenca aritmija viša u STEMI
• Uzrok: autonomna disfunkcija, disbalans
elektrolita, hipoksemija
• U kasnijoj fazi MI ožiljak je supstrat za
komorske “re-entry” aritmije
Aritmije udružene sa akutnim
koronarnim sindromom
• Rutinska primena AAx posle MI – nepotrebna!
• U slučaju LVEF ≤ 0.40 posle MI – primena AAx nije
dovoljna
Lečenje peri-infarktnih aritmija
• SinT: kauzalno (bol, srčana slabost,
nemir, hipovolemija, hipoksemija): Bblokatori
• AeS: praćenje (AF, srčana slabost?)
• SVT (10% AIM): u slučaju normotenzije i
bez srčane slabosti – Adenosin, Diltiazem,
B-blokatori; kod srčane slabosti i/ili
hipotenzije – CD 50J!
• AFlater (5% AIM): CD 50J!
A. Kondur i sar. Medscape Ref 2012
Lečenje peri-infarktnih aritmija
• AFib (10-15% AIM – povišen rizik za
srčanu slabost, mortalitet, ICV): kod
nestabilnog hemodinamskog stanja - CD
200J!; u slučaju stabilnosti, kontrola
frekvence (Amiodarone, Digoksin); u
pacijenata bez hipotenzije – B-blokatori,
Diltiazem... OAT ?!
A. Kondur i sar. Medscape Ref 2012
Lečenje peri-infarktnih aritmija
• SinBradikardija (<40): Atropin,
privremeni PM, Dobutamin
• AVB III (5-15% AMI): Atropin,
privremeni PM, stalni PM
A. Kondur i sar. Medscape Ref 2012
Lečenje peri-infarktnih aritmija
• VeS: profikatičko lečenje Lidokainom
nepotrebno – povišen rizik za bradikardiju i
asistoliju, kao i supresiju ritma izmicanja –
korekcija elektrolita i ishemije!
• Ubrzani idioV. ritam (20% AMI): nema
prognostički značaj, često zbog reperfuzije
– bez privremene stimulacije i bez lekova!
A. Kondur i sar. Medscape Ref 2012
Lečenje peri-infarktnih aritmija
• Monomorfna VT: u slučaju da se dobro
podnosi: Amiodarone, Prokainamid (pre DC 100200J)... Korekcija elektrolita, ishemije, hipoksije
• Polimorfna VT: udružena sa 20% mortalitetom u
bolnici… DC 100-200J
• Primarna VF (incidenca 4.5% u 1. satu AIM; 60%
epizoda u prva 4 sata, 80% u prvih 12 sati) – DC
200-300J! – potom, AAx
• Sekundarna VF (> 48h nakon MI), uzrokovana
srčanom slabošću i kardiogenim šokom – DC
200-300J! – potom, AAx
A. Kondur i sar. Medscape Ref 2012
Lečenje peri-infarktnih aritmija
• Reperfuzione aritmije: treba posmatrati
kao aritmije! – a ne kao znak uspešne
reperfuzije… Najčešće: ubrzani idioV. ritam
A. Kondur i sar. Medscape Ref 2012
Aritmije udružene sa hroničnom
disfunkcijom LK i IBS: “CARISMA”
• Dugotrajno praćenje srčanih aritmija kod
bolesnika sa disfunkcijom LK posle MI
(EFLK < 40%) – uz pomoć implantabilnog
srčanog monitoringa
• Od 11. dana do 3 meseca
• 1393 (24%) - (od 5869) EFLK<40%
P.E.B. Thomsen i sar. Circulation 2010
“CARISMA” – Incidenca aritmija
•
•
•
•
•
•
28% AF (kom. fr >125)
13% NSVT (> VeS u nizu)
10% AVB visokog stepena
7% SinBradikardija
3% VT
3% VF
Najznačajniji prediktor
iznenadne smrti: AVB
P.E.B. Thomsen i sar. Circulation 2010
Aritmije udružene sa hroničnom
IBS i disfunkcijom LK: AF
EFLK<40%
• Izbor antiaritmika!
• “Rate vs rhythm” - kontrola
• Nefarmakološka terapija
Antikoagulatna terapija – prevencija ICV
Hronična IBS sa disfunkcijom LK:
AF- kontrola k. frekvence
• Kod osoba sa dobrom tolerancijom AF
• B-blokatori, Digoksin, Amiodarone, ali ne kalcijumski
blokatori (Verapamil ili Diltiazem)
• Digoksin nema dejstva za vreme napora – treba ga
koristiti kod sedanternih
• Kod simptomatskih (sa uspešnom kontrolom ritma) –
razmotriti kontrolu ritma ()
Hronična IBS sa disfunkcijom LK:
AF- kontrola ritma
• Amiodaron ili Sotalol – kod ponovljanih ataka
simptomatske AF
• Kod simptomatskih na optimalnoj medik. terapiji –
RF ablacija! ()
RF
Hronična IBS sa disfunkcijom LK:
komorske aritmije
• Implantabilni kardioverter defibrilator (ICD) –
za primarnu i sekundarnu prevenciju
iznenadne srčane smrti
• Antiaritmični lekovi
Hronična IBS sa disfunkcijom LK i
blokom leve grane: komorske
aritmije
• Resinhronizaciona terapija +
Implantabilni kardioverter
defibrilator (ICD) – za primarnu i
sekundarnu prevenciju iznenadne
srčane smrti
• Antiaritmični lekovi
Sekundarna prevencija:
AVID/CASH/CIDS
Death
Arrhythmic death
60
60
50
40
%
50
Amiodarone
40
30
%
20
0
0
1
2
3
Years
4
Amiodarone
20
ICD
10
30
10
5
6
ICD
0
0
1
2
3
4
Years
Connolly et al. Eur Heart J 2000;21:2071-8.
5
6
Primarna prevencija: MADIT II
1.0
Preživljavanje
p = 0.007
0.9
Defibrilator
0.8
0.7
Konzervativna th.
0.6
0
Rizik
Defibrilator
Konzervat.
742
490
1
502 (0.91)
329 (0.90)
2
Year
3
4
274 (0.94)
170 (0.78)
110 (0.78)
65 (0.69)
9
3
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
Hronična IBS sa disfunkcijom LK:
Antiartimici
• Klasa 1 – ne sme da se koristi za VES i NSVT
kod svih koji su preboleli MI
• B-blokatori – preporučuju se za sve posle MI,
bez kontraindikacija
CAST--I
CAST
Patients Without Event (%)
100
95
Placebo
(n = 743)
90
Encainide or
Flecainide (n = 755)
85
P = 0.001
80
0
91
182
273
364
455
Days After Randomization
Echt DS. N. Engl J Med. 1991;324:781-788.
Proportion event
event-free
SWORD: dd-Sotalol
1.00
.99
.98
.97
.96
.95
.94
.93
.92
.91
.90
.89
.88
.87
Placebo
dsotalol
Z = -2.5, P = 0.006
0
120
180
240
300
Time from randomization (days)
Patients at risk
Placebo
d-sotalol
60
1572
1549
1170
1150
874
844
551
544
Waldo AL. Lancet. 1996;348:7-12.
330
323
Primena AAx nakon MI
IA
IB
1.19
1.06
IC:
2.38
β-blokatori
.81
Kalcijum blok.
1.04
.96
Amiodarone:
.91
0.1
Julian et al. Lancet. 1997;349:667-674; Teo et al. JAMA. 1993;
270:1589-1595; Echt et al. N Engl J Med. 1991;324:781-788.
1.0
Mortality Hazard Ratio
5.0 10.0
Amiodarone
Sim et al. Circulation 1997;96:2823-29.
Aritmije udružene sa bajpas
hirurgijom
• Najčešće: AF (5-10%)... Prolazna
• Preventivna primena β-blokatorima iste
efikasnosti kao Amiodaronom
• Primena AAx nakon konverzije u SR: nepotrebna
Medikamentno lečenje srčanih
aritmija u IBS - zaključak
• Ne razlikuje se značajno od lečenja bez
ishemijske bolesti srca
• Klasa 1A i 1C rizične
• Standardna medikamentna terapija posle
MI (B-blokatori, statini, ACE) redukuje
incidencu iznenadne srčane smrti
• Nefarmakološko lečenje (revaskularizacija,
ICD, CRT) dodatno prevenira iznenadnu
srčanu smrt
Antiaritmijsko dejstvo β-bokatora
Klinički profil
• Hipertenzija
• Angina pektoris i prevencija miokardnog
infarkta
• Kongestivna srčana slabost
• Srčane aritmije
• Prevencija perioperativnog mortaliteta
Mortalitet i norepinefrin
Cumulative Mortality (%)
100
PNE > 900 pg/mL
80
60
PNE > 600 and < 900 pg/mL
PNE < 600 pg/mL
40
20
2 Year
P < .0001
Overall
P < .0001
0
0
6
12
18
24
30
36
Months
Francis G et al. Circulation. 1993;87(suppl VI):VI-40 - VI-48.
42
48
54
60
Pristup indikovanom bolesniku
• Sveobuhvatni pristup pojedinačnom
indikovanom bolesniku: ko-morbiditeti,
kontraindikacije, očekivane nuspojave,
dob, kvalitet života
• “Evidence based medicine”: kliničke
studije
• “Klasne razlike”: β-selektivnost, put za
eliminaciju, bioraspoloživost
• Minimalna, optimalna i maksimalna doza
ISA: Intrinsička simpatikomimetička aktivnost
• Mogućnost da neki Beta blokatori deluju
agonistički i antagonistički na beta
receptore, zavisno od doze leka i doze
noradrenalina u krvi.
• Korisni u slučaju izrazite bradikardije.
• Oksprenolol, pindolol, penbutolol,
acebutolol.
ß-receptorska selektivnost
Blokada α-receptora
• Istovremena antagonistička aktivnost na ß
i α1-receptore, što proizvodi dodatnu
vazodilataciju arteriola
• Korisno u lečenju srčane slabosti i
hipertenzije.
• Labetalol, Karvedilol
Pitanje optimalne doze: MOCHA studija
Bristow et al. Circulation 1996; 94: 2807-16
Pitanje opzimalne doze: CIBIS II
1.0
1
Biso 1.25–3.75 mg/d,
n=434
Survival Probability
0.7
0.6
HR 0.66 (0.48–0.92)
0.5
0.4
0.3
0
Biso low dose
Plac
low
dose
5
10
15
Biso 5–7.5 mg/d, n=328
0.9
0.8
0.8
0.7
HR 0.33 (0.21–0.51)
0.6
0.5
Biso moderate dose
Plac moderate dosemonths
0.4
months
20
0.3
0
25
5
10
15
20
25
1
Biso 10 mg/d, n=565
0.9
Survival Probability
Survival probability
0.9
0.8
HR 0.59 (0.40-0.89)
0.7
0.6
0.5
Biso high dose
Plac high dose
0.4
0.3
0
5
10
15
Simon T et al.,
Eur Heart J 2003; 24: 552-59
months
20
25
Put za eliminaciju
Uznapredovala dob i β-b: SENIORS
Event free
Survival %
100
Nebivolol
Placebo
90
80
Hazard Ratio 0.86 [0.73;0.99]
P=0.039
70
60
50
0
6
12
18
24
30
36
Time (months)
No. of events: Nebivolol 332 (31.1%); Placebo 375 (35.3%)
Posebna indikacija, posebni Beta blokator
• Neselektivni Beta blokatori na domaćem
tržištu: Karvedilol, Propranolol, Sotalol.
• β1-selektivni Beta blokatori na
domaćem tržištu: Atenolol, Bisoprolol,
Metoprolol, Nebivolol.
• β2-selektivni Beta blokatori: nisu
prisutni na domaćem tržištu.
• Beta blokatori sa ISA: nisu prisutni na
domaćem tržištu.
Posebna indikacija, posebni Beta blokator
• Beta blokatori sa značajnom akvasolubilnošću: Atenolol, Sotalol
• Beta blokatori sa stablizirajućim
dejstvom na ćelijsku membranu:
Propranolol.
• Beta blokatori sa antioksidantnim
delovanjem: Karvedilol, Nebivolol.
• Beta blokatori sa većim stepenom
deovanja na srčane aritmije:
Propranolol, Bisoprolol, Sotalol.
Posebna indikacija, posebni Beta blokator
• Beta blokatori za kongestivnu srčanu
slabost: Bisoprolol, Karvedilol, Metoprolol (sa
produženim dejstvom), Nebivolol.
• Beta blokatori za glaukom: nisu priustni na
domaćem tržištu.
• Beta blokatori za prevenciju miokardnog
infarkta: Atenolol, Metoprolol, Propranolol.
• Beta blokatori za profilaksu migrene:
Propranolol.
• Beta blokatori za portnu hipertenziju:
Karvedilol
Ostala dejstva, posebne indikacije
• Redukuju noćno oslobañanje melatonina, što
kod nekih osoba može da izazove poremećaje
spavanja.
• Smanjuju anksioznost (Propranolol), naročito
kada je u pitanju trema zbog javnog nastupa.
• Kod nekih osoba, Beta blokatori onemogućavaju
relaksaciju bronhijalnih mišića (preko ß2receptora) te ih treba izbegavati u slučaju
bronhijalne astme.
• Beta blokatori imaju povoljno dejstvo na
glaukom jer smanjuju intraokularni pritisak.
Antiaritmijsko dejstvo B-blokatora
• Inhibišu
elektrofiziološke efekte
adrenergičke stimulacije.
• Inhibišu primarne i
sekundarne vodiče
srčanog ritma.
• Usporavaju AV
sprovoñenje i
produžavaju refrakterni
period AV čvora.
Značaj srčane frekvence u miru za KV i
ukupni mortalitet
2.5
Relative risk
2
Resting heart rate:
≥90 bpm
1.5
80-89 bpm
1
70-79 bpm
<70 bpm
(Reference group)
0.5
0
All-cause mortality
p<0.001
Cardiovascular death
p<0.002
Krista-Boneh E et al. Eur Heart J 2000; 21: 116-124
Srčana frekvenca kao faktor rizika u srčanoj
slabosti: SHIFT studija (2010)
• Srčana frekvenca nije samo marker rizika
nego i nezavisni faktor rizika kod
bolesnika sa srčanom slabošću
• Snižavanje frekvence je novi cilj terapije
• SHIFT studija – Ivabradin, 6500 bolesnika,
37 zemalja: fr<60 dvostruko manji rizik od
fr>75)
• Ciljna fr. kod bolesnika sa sistolnom
srčanom slabošću: <70.
M. Boehm: ESC 2010, Stockholm
Koji Beta blokator za koju aritmiju
• Kateholaminske sVes, VES, VT, VF –
Propranolol, Nadolol
• Kanalopatije (Brugada Sy, SLQT) – Propranolol
• Pretkomorska fibrilacija i tahikardija –
Bisoprolol, Sotalol
• VT, VF u srčanoj slabosti, prevencija iznenadne
smrti – Bisoprolol (uz Amiodarone)
• Ishemijska VT,VF – Metoprolol, Bisoprolol (uz
Amiodarone)
Doze beta blokatora u lečenju aritmija
• Kateholaminske sVes, VES, VT, VF –
• Kanelopatije (Brugada Sy, SLQT) –
Propranolol: 40 – 160 mg
Propranolol: 3-5 mg/kg TT
Bisoprolol: 2,5-10 mg/dan,
Sotalol 120-240 mg/dan
• Pretkomorska fibrilacija i tahikardija –
• VT, VF u srčanoj slabosti, prevencija iznenadne smrti –
Bisoprolol (uz
Amiodarone): 2,5-5 mg/dan
Metoprolol, Bisoprolol (uz
Amiodarone): 2,5-5 mg/dan
• Ishemijska VT,VF –
Kombinovanje Beta blokatora sa drugim
antiaritmicima
β
β
β
Osim: Sotalol
Plewan A et al. Eur Heart J 2001; 22: 1504-1510
β
B-Blokatori povećavaju antiaritmijsko dejstvo drugih AAx
Bisoprolol u pretkomorskoj fibrilaciji (AF)
Sotalol vs Bisoprolol
• Nakon uspešne kardioverzije, 128 bolesnika
randomizovano na Bisoprolol (5 mg/dan) ili Sotalol (80
mg), uz praćenje od 1 godinu
• Sotalol: Beta-blokator klase III – dokazano često
proaritmijsko dejstvo
Plewan A et al. Eur Heart J 2001; 22: 1504-1510
Plewan A, et al. Eur Heart J 2001; 22: 1504–1510
Sekundarna prevencija AF:Sotalol vs Bisoprolol
Cumulative recurrence
recurrence-free survival
10
No significant differences
09
08
07
06
05
0
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
Time in days
Plewan A et al. Eur Heart J 2001; 22: 1504-1510
Sotalol vs. Bisoprolol
• Bisoprolol i Sotalol jednako efikasni u
održavanju sinusnog ritma
• Proaritmijsko dejstvo zabeleženo u Sotalolskoj
group, kao što se očekivalo
• QTc signifikantno produžen u Sotalolskoj grupi
(p < 0.001), a nepromenjen u Bisoprololskoj
grupi
• Bisoprolol je uspešan za održavanje sinusnog
ritma nakon kardioverzije pretkomorske
fibrilacije
Plewan A et al. Eur Heart J 2001; 22: 1504-1510
Prevencija postoperativne AF kod CABG:
Bisoprolol vs. Amiodarone
p=0.63
Iznenadna smrt:
Studije sa Beta-blokatorima
Study
Drug
Plac. [%]
Verum [%]
ARR[%]
RRR[%]
CIBIS II
Bisoprolol
6.3
3.6
2.7
44
CIBIS I + II
Bisoprolol
6.1
3.8
2.3
37
MERIT-HF
Metoprolol
6.6
4.0
2.6
41
COPERNICUS
Carvedilol
6.1
3.9
2.2
36
CAPRICORN
Carvedilol
7.0
5.2
1.8
26
BEST
Bucindolol
15.0
13.4
1.6
12
Nebivolol
6.6
4.1
2.5
38
SENIORS
CIBIS III: iznenadna srčana smrt
Bisoprolol-first vs enalapril-first:
8 versus 16 sudden deaths;
HR 0.50; 95% CI 0.21-1.16; P=0.107
1.6% ARR
3
4
5
% sudden death
0
1
2
Enalapril-first
Bisoprolol-first
N at risk
0
505
505
1
488
493
2
467
476
3
454
460
4
444
450
5
430
444
6
251
232
Time
(months)
Bisoprolol i aritmije
• Viši stepen antiaritmijskog delovanja u odnosu na
ostale Beta-blokatore
• Dokazana efikasnost kod AF i iznenadne smrti
(VT,VF)
• Antiaritmijsko dejstvo slično Sotalolu, uz odsustvo
proaritmija
Promena primene β-blokatora
Opie LH, 2008.
Beta blokatori i velike nesrčane operacije
• Beta blokatori su indikovani u
perioperativnom periodu kod bolesnika
koji su ih i ranije koristili zbog angine
pektoris, hipertenzije ili srčanih aritmija
(Klasa I preporuka) ili je perioperativna
priprema otkrila nelečenu hipertenziju,
koronarnu bolest ili značajne faktore rizika
za koronanu (Klasa II preporuka)
Perioperativni prestanak uzimanja lekova i mortalitet
kod vaskularnih operacija
0.5
Prestanak medikacije
Nastavak medikacije
0.4
Rizik
0.3
0.2
0.1
0
Beta blokator Antagonist
Ca kanala
p<0.001
p<1.0
ACEI
p<0.06
Svi slučajevi
slu ajevi smrti
Beta blokator Antagonist
Ca kanala
p<0.03
p<0.11
ACEI
p<0.20
Infarkt miokarda
Svi slučajevi smrtnosti znatno su veći kod pacijenata koji prestanu sa uzimanjem beta blokatora
Prestanak uzimanja beta blokatora takoñe je povezan sa značajnim povećanjem
kardiovaskularne smrtnosti i postoperativnog infarkta miokarda
Shammash JB. Am Heart J 2001; 141: 148148-53
Pragmatična razmatranja za primenu beta
blokatora bolesnicima koji ih ne uzimaju pre
operacije
• Tokom perioperativnog perioda povećano lučenje
kateholamina koje dovodi do porasta SF i kontraktilnosti miokarda
• Glavni razlog za perioperativu primenu beta blokatora smanjenje
miokardne potrošnje kiseonika; usporavanje fr. produžava
dijastolno punjenje LK
• Dodatni kardioprotektivni efekat postiže se redistribucijum koronarnog
protoka ka subendokardu, stabilizacijom plaka i povećanim pragom
za ventrikularnu fibrilaciju
Rizik od IM i smrti unutar 30 dana nakon
hirurške intervencije
Klinički faktori rizika za preoperativnu procenu
rizika
• Angina pektoris
• Raniji IM
• Manifestna srčana slabost
• CVI / TIA
• IDDM
• Renalna disfunkcija(Crea>170µmol/l) i/ili hemodijaliza
U slučaju 3 FR: obavezno testiranje (SEHO)
Preporuke za preoperativnu pripremu u
nekardijalnoj hirurgiji
lek
POP/NCS
Bisoprolol
Da – 2.5mg/d
Carvedilol
ne
Metoprolol tartarat
ne
Metoprolol succinate
Da – 50mg/d
Atenolol
ne
Nebivolol
ne
2009
DECREASE
Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation
Applying Stress Echocardiography
Dejstvo bisoprolola na perioperativni mortalitet
i infarkt miokarda kod visokorizičnih pacijenata
koji se podvrgavaju vaskularnoj hirurškoj
intervenciji
The Dutch Echocardiographic Cardiac Risk
Evaluation Applying Stress Echocardiography Study
Group
DECREASE
DUTCH ECHOCARDIOGRAPHIC CARDIAC RISK EVALUATION
APPLYING STRESS ECHOCARDIOGRAPHY
50%
Procenat pacijenata
Poldermans D et al. N Engl J Med 1999; 341: 17891789-94
40%
p<0.001
30%
Nefatalni IM
Srčana
Sr ana smrt
20%
10%
0%
Bisoprolol
Standardna
Standardna terapija
90 % relativnog smanjenja rizika srčanih
sr anih komplikacija sa bisoprololom
Preporuke za preoperativnu pripremu u
nekardijalnoj hirurgiji / 2009
Preporuke za perioperativnu primenu Beta blokatora
Recommendations
Class
b-Blockers are recommended in patients who have known IHD
or myocardial ischaemia according to pre-operative stress testinga
b-Blockers are recommended in patients scheduled for high-risk
surgery
I
I
Continuation of b-blockers is recommended in patients previously
treated with b-blockers because of IHD, arrhythmias, or hypertension
b-Blockers should be considered for patients scheduled for
intermediate-risk surgery
Level
B
I
IIa
Continuation in patients previously treated with b-blockers because
of chronic heart failure with systolic dysfunction should be considered
C
B
C
B
IIa
b-Blockers may be considered in patients scheduled for low-risk
surgery with risk factor(s)
IIb
B
Perioperative high-dose b-blockers without titration are
not recommended
III
A
b-Blockers are not recommended in patients scheduled for
low-risk surgery without risk factors
III
B
Treatment should be initiated optimally between 30 days and at least 1 week before
surgery. Target: heart rate 60–
100 mmHg
60–70 beats/min, systolic blood pressure >100
Preporuke za perioperativnu primenu Beta blokatora
Recommendations
Class
b-Blockers are recommended in patients who have known IHD
or myocardial ischaemia according to pre-operative stress testinga
b-Blockers are recommended in patients scheduled for high-risk
surgery
Continuation of b-blockers is recommended in patients previously
treated with b-blockers because of IHD, arrhythmias, or hypertension
Level
I
I
B
B
I
C
AAx i anestezija
• AAx koji produžavaju QT: klase IA, IC, III –
AAx (najviše: IA, III)
• Drugi lekovi koji proružavaju QT:
antipsihotici (droperidol, haloperidol,
fenotiazin, tioridazin), makrolidi
(eritromicin, azitromicin, klaritromicin),
antihistaminici (terfenadin), inhibitori
serotonina (fluoksetin)
Elektrofiziološki efekti anestetika
•
•
•
•
Inhalacioni: ritam AV spojnice i AV disoc.
Propofol (muskar. receptori): bradikardija
Sukcinilholin: bradikardija do asistolije
Lokalni anestetici (blok. Ca kanala):
širenje QRS, VT, VF
• Opiodi: bradikardija
• Ketamin: tahikardija
• Klonidin (simpatet. blokada): brdikardija
Interakcija AAx i anestetika
• Adenozin + neostigmin, opiodi = asistolija
• Amiodarone + inhalacioni a. = miok. depresija i
vazodilatacija
• β-blok + halotan = miok. depresija
• β-blok + neostigmin = bronhokonstrikcija
• Kinidin – potencira dejstva NMB
• Ca-blok + inhalacioni = bradikardija
• Lidokain – potencira simpatetičku blokadu
opijata
Zaključak
• Primena AAx zahteva detaljno poznavanje očekivanog
anti-aritmijskog dejstva pojedinog AA, kao i potencijalno
rizična delovanja, od kojih su neka fatalna
• Drastična razlika u akutnoj i hroničnoj primeni AAx
• Ca-blokatori i β-blokatori nisu “pravi AA”, iako neki od
njih imaju značajno anti-aritmično delovanje
• Tradicionalne indikacije za primenu β-blokatora
(hipertenzija i akutna koronarna bolest) zamenjuju sve
više nove: srčana slabost, aritmije (prevencija iznenadne
srčane smrti i sekundarna prevencija AF) i
perioperativna priprema kod velikih nesrčanih operacija
Download

5 dr Milasinovic CEEA 2