LOVĆEN ŽIVOTNA OSIGURANJA
Marka Miljanova 29/III, Podgorica
Pitanja o zdravstvenom
stanju osiguranog lica
ORGANIZACIONA JEDINICA
Početak osiguranja
Broj polise
Broj ponude
Osigurano lice (ime i prezime)
Tjelesna težina (kg)
Datum rođenja
Zaposlenje/odn. vrsta penzije
Tjelesna visina (cm)
Vrsta posla
I.Podaci o ličnom ljekaru
Navedite prezime i ime vašeg ličnog ljekara. Ukoliko ste tokom poslednjih 12 mjeseci promijenili ličnog ljekara, navedite i podatke o prethodnom ličnom ljekaru.
a) Sadašnji lični ljekar
Prezime i ime
b) Prethodni lični ljekar
telefon
Zdravstvena ustanova
Prezime i ime
telefon
Zdravstvena ustanova
II. Postojeća osiguranja i lične navike osiguranog lica (sledeća pitanja detaljno pročitajte i u slučaju potvrdnog odgovora navedite detalje)
1. Da li ste već osigurani sa nekim od oblika životnog osiguranja odnosno
trenutno ste u postupku prijema za bilo koje drugo životno osiguranje?
2. Da li je bilo koja od vaših ponuda za životno osiguranje u prošlosti odbijena,
odložena ili prihvaćena pod posebnim uslovima?
3. Da li se bavite odnosno namjeravate da se bavite rizičnim sportovima i aktivnostima,
kao i da se bavite raznim opasnim poslovima?
Molimo da navedete prosječan broj cigareta koji popušite na dan.
Molimo da navedete vrstu i prosječnu dnevnu količinu alkoholnih pića koje konzumirate.
III. Ispunite u slučaju životnog osiguranja (sledeća pitanja detaljno pročitajte i u slučaju potvrdnog odgovora navedite detalje)
1. Da li ste bili upućeni odnosno namjeravate u bližoj budućnosti da obavite specijalistički
pregled, liječenje, odnosno, operaciju?
2. Da li ste imali bilo koju bolest, zatražili pomoć ili savjet ljekara u vezi sa:
a) kardiovaskularnim sistemom kao što su povišen krvni pritisak, srčani infarkt,
otkazivanje srca, angina pectoris, reumatska groznica, tegobe sa srčanim zalistcima,
šum na srcu, moždani udar itd.?
b) nervnim sistemom ili duševnim smetnjama kao što su epilepsija, vrtoglavica, nesvjestica,
tremor, paraliza, dječija paraliza, depresija, psihoza itd.?
c) rakom, nekontrolisanim rastom ćelija?
d) sistemom za varenje kao što je čir ili druge želudačne bolesti, bolesti pankreasa
jetre, žuči itd.?
e) disajnim organima (astma, bronhitis, tuberkuloza)?
f ) krvlju ili metabolizmom kao što je šećerna bolest itd.?
g) urinarnim traktom kao što su bolesti bubrega, bešike i polnih organa?
h) bilo kojom drugom bolešću koja nije pomenuta?
3. Da li ste bilo kada bili na specijalističkom pregledu, liječenju u bolnici ili na operaciji?
Da li ste bili odnosno ste upućeni na CT, UZ, RTG ili liječenje zračenjem?
4. Da li ste u prošlosti bilo kada zatražili pomoć, bili na savjetovanju odnosno liječili se zbog
konzumiranja alkohola ili bilo koje druge vrste zavisnosti (na primjer droga)?
5. Da li ste nekada odnosno namjeravate da se posavjetujete, testirate ili liječite u vezi sa
infekcijom virusom HIV-a, polnim bolestima, hepatitisom, psihičkim smetnjama u ishrani?
IV. Ispunite u slučaju dodatnog osiguranja za slučaj nezgode (sledeća pitanja detaljno pročitajte i u slučaju potvrdnog odgovora navedite detalje)
1. Da li ste nek
navedite datum, vrstu povrede, posledice i eventualni stepen tjelesnog
invaliditeta i priložite medicinsku dokumentaciju.
2. Da li bolujete ili ste naslijedili neku od navedenih bolesti: šećerna bolest (šećer u krvi
preko 9,5 mmol/l odnosno 170 mg %), izražene vene, teža oboljenja disajnih organa,
srca i krvnih sudova te bubrega, reumatska oboljenja (ako je suštinski smanjena
mogućnost kretanja), vrtoglavica bilo kakvog izvora, epilepsija, hronični alkoholizam,
oslabljenje vida preko 14 dioptrija (sabiraju se dioptrije na oba oka), pretjerana debljina
(razlika između visine i težine 30 i više kilograma).
V. Ispunite u slučaju dodatnog osiguranja kritičnih bolesti (sledeća pitanja detaljno pročitajte i u slučaju potvrdnog odgovora navedite detalje)
1. Da li su vaši roditelji oboljeli od bolesti srca i krvnih sudova, moždanog udara, raka,
šećerne bolesti ili duševnih smetnji prije njihove 65.godine starosti?
Ukoliko je odgovor DA, navedite bolest i starost prilikom prvog pojavljivanja.
otac
majka
šećerna bolest itd.)?
Potpis osiguranog lica
PON-P-2/1
Mjesto
Datum
Download

Upitnik o zdravstvenom stanju