Migrena
Klinička slika
Koji simptomi se javljaju tokom ataka migrene?
• Oboleli od migrene imaju ponovljene, jake i onesposobljavajuće atake glavobolje, često unilateralne i pulsirajuće,
zajedno sa simptomima senzornih smetnji, poput svetlosne, zvučne i mirisne senzitivnosti. Mučnina i zategnutost
vrata su drugi česti simptomi i simptomi se mogu pogoršavati pokretanjem.
• Neki pacijenti imaju vrtoglavicu tokom ataka.
• Oko 20-30% pacijenata imaju auru i neurološke simptome (napr. smetnje vida), koji obično prethode fazi
glavobolje tokom ataka.
• Prodromalni simptomi poput zevanja, razdražljivosti, umora, prohteva i teškoće u koncentraciji ponekad prethode
početku glavobolje.
Šta je migrenska aura i koji simptomi se mogu javiti?
• Aura je svaki neurološki simptom koji se javlja kratko pre ataka glavobolje. Vizuelni simptomi (npr. treperava
svetlost ili cik-cak fenomeni), somatosenzorni simptomi (napr. parestezije), govorni problemi, i retko, motorni
simptomi mogu se javiti tokom aure.
• Simptomi obično traju više 5 i manje 60 minuta.
• Pre nego što se postavi dijagnoza migrene, ostali mogući neurološki poremećaji moraju biti isključeni.
• Misli se da je kortikalno raširena depresija (v. dole) patofiziološki uzrok.
Šta može da biti okidač migrene?
• Menstruacija
• Nedovoljno spavanje, nepravilan san, ili previše spavanja
• Stres (ili u nekih pacijenata relaksacija od stresa)
• Alkohol (npr. crveno vino)
• Kofein (npr. kafa, čokolada)
• Hrana, koja sadrži glutamat ili aspartam
• Dehidratacija
• Lekovi vazodilatatori (napr. nitrati)
Epidemiologija
Koliko ljudi je pogođeno migrenom?
• Žene: oko 13-18% populacije
• Muškarci: oko 5-10% populacije
• Brojevi mogu biti manji u azijskim populacijama
Hronična migrena
Oko 4% odrasle populacije iskusi hroničnu glavobolju tj. glavobolju od 15 i više dana mesečno. Oko polovina ove
grupe ima hroničnu migrenu, a druga polovina ima hroničnu glavobolju tenzionog tipa [7].
Poremećaji/Abnormalnosti koje mogu biti komorbidne sa migrenom
• Anksioznost
• Depresija
• Fibromijalgija
•
•
•
•
Bol u donjem delu leđa
Hipertenzija
Šlog i kardiološka oboljenja
Povraćanje u dece
Patofiziologija
Patofiziologija migrene
Smatrano je da je migrena vaskularnog porekla tokom većeg dela 20 og veka [6], ali danas se smatra da je poremećaj
moždani, sa abnormalnostima u vaskulaturi, koje nastaju sekundarno na primarne neuronalne događaje. Migrena ima
jaku naslednu komponentu, i velike genetske studije sugerišu uključenost glutamatnog puta u patogenezi migrene [1].
Genetske varijacije na hromozomu 19 su prijavljene za retke oblike porodične hemiplegične migrene (FHM1 i 2).
Patofiziologija migrenske aure
Kortikalno raširena depresija (KD) proces prolaznog narušavanja kortikalnih funkcija brzinom od oko 3 mm u minuti [5],
smatra se da je u osnovi mehanizma aure [2]. Moguće je da je KD takođe umešana u genersanje glavobolje kod migrene.
Definicija /Dijagnoza/ Diferencijalna dijagnoza
Međunarodna Klasifikacija Glavobolja
• Razlikovanje primarnih glavoboljnih sindroma od sekundarnih, simptomatskih glavobolja. Migrena i glavobolja
tenzionog tipa su najčešći tipovi primarnih glavobolja. Klasifikacija primarnih glavobolja zasniva se na
fenomenološkoj (operativnoj) kategorizaciji. Nasuprot tome, sekundarne glavobolje, koje treba isključiti, klasifikuju
se u odnosu na njihovu etiologiju (napr. glavobolje udružene sa tumorom ili sa vaskularnim poremećajima). Neki
tipovi migrene mogu da se klasifikuju na osnovu genetičkih markera (familijarna hemiplegična migrena).
• Definisanje epizodične migrene kao migrene kada se napadi javljaju manje od 15 dana mesečno i hronične
migrene, kada se napadi dešavaju 15 ili više dana mesečno.
• Ostali potencijalni uzroci glavobolje poput intrakranijalne/spinalne patologije, muskuloskeletne patologije,
inflamatornih/autoimunih bolesti, sistemskih bolesti, glavobolje u vezi sa lekovima, moraju biti isključeni sa
kliničkom istorijom bolesti, neurološkim pregledom, i dodatnim dijagnostičkim testovima, kada je to potrebno, u
toku postavljanja dijagnoze migrene.
Migrena: Dijagnostički kriterijumi (ICHD-2) [4]
A. Najmanje 5 ataka koji ispunjavaju kriterijume B-D
B. Atak glavobolje traje 4-72 sata (nelečen ili neuspešno lečen)
C. Glavobolja ima najmanje dve od navedenih osobina:
• Unilateralna lokalizacija
• Pulsirajući kvalitet
• Umeren ili jak intenzitet bola
• Pogoršanje sa rutinskim fizičkim aktivnostima ili izbegvanje istih (npr hodanje ili penjanje uz stepenice)
D. Tokom glavobolje prisutno je bar jedno od navedenog:
• Mučnina sa ili bez povraćanja
• Fotofobija i fonofobija
E. Ne može se pripisati drugom poremećaju
Terapija
Kako lečiti napade migrene?
• Obični/prosti analgetici (napr. aspirin, acetaminofen/paracetamol)
• NSAIL ( napr. naproxen, ibuprofen, diklofenak)
• Triptani (napr. sumatriptan)
• Terapija drugog izbora: ergot derivati (napr. dihidroergotamin)
• U budućnosti, antagonisti CGRP- receptora poput telkagepanta mogu biti nova opcija za tretman akutnih ataka
[3].
• Kombinovani/složeni analgetici, kao što su oni, koji sadrže aspirin, acetaminofen / paracetamol i kofein pokazali
su se efikasnijim od običnih analgetika. Međutim, misli se da oni povećavaju rizik od nastanka glavobolje usled
prekomerne upotrebe lekova (v. dole).
Šta raditi kada je prisutna mučnina
• Antiemetici/prokinetici poput domperidona ili metoklopramida, mogu smanjiti mučninu.
• Ovi lekovi se ponekad daju pre analgetika da poboljšaju apsorpciju lekova.
Preventivna farmakološka terapija kod epizodične migrene
•
•
•
Preventivna terapija je prikladna za pacijente sa čestim i/ili jakim onesposobljavajućim atacima.
Veliki broj raličitih medikamenata sa različtim mehanizmima dejstva testirani su u randomiziranim, placebo
kontrolisanim studijama i dostupni su za terapiju. Propranolol, topiramat, valproati, flunarizin, i amitriptilin su
primeri lekova koji se često koriste i imaju dokazanu efikasnost [3].
Prosečno, kod polovine pacijenata koji koriste preventivnu terapiju očekuje se pad učestalosti glavobolje za 50%.
Preventivna farmakološka terapija kod hronične migrene
• Najbolji naučni dokazi postoje za upotrebu topiramata ili injekcija botulinum toksina za farmakološku prevenciju
hronične migrene.
• Tretman od strane specijaliste koristan je kod pacijenata sa hroničnom migrenom ili refraktornom migrenom.
Prekomerna upotreba lekova
• Definiše se kao potrošnja triptana, egotamina, opioida ili kombinovanih analgetika tokom 10 ili više dana mesečno
ili običnih analgetika tokom 15 ili više dana mesečno.
• Važno pitanje u terapiji migrene i potrebno ga je identifikovati i tretirati.
• Može izazvati povratnu glavobolju.
• Može redukovati efikasnost preventivne terapije.
• Može maskirati ispoljavanje glavobolje
Nefarmakološki tretman migrene
• Edukacija pacijenata
• Identifikovati i otkloniti okidače
• Održavanje uobičajenih dnevnih aktivnosti
• Održavanje uobičajenog ciklusa spavanje/budno stanje
• Vežbe aerobika
• Redukcija telesne mase kod gojaznih pacijenata
• Biofidbek
• Akupunktura
• Tehnike za relaksaciju
• Kognitivno-bihejvioralna terapija
• Aktuelno, nema dokaza koji podržavaju primenu homeopatije u terapiji migrene
• Nema uverljivih dokaza o efikasnosti zatvaranja ovalnog foramena kod pacijenta (PFO) u terapiji migrene.
• Zatvaranje PFO ne može biti sprovedeno izvan kliničkih studija.
• “Migrenska hirurgija” poput hirurške kauterizacije površnih krvnih sudova skalpa ili pomeranje mišića ili nerava
kroz triger zone, preporučivano je od nekih plastičnih hirurga, ali ima malo naučnih dokaza i nema uverljivih
načela da podrže ovo merenje. “Migrenska hirurgija” se aktuelno ne preporučuje van kliničkih studija.
Neuromodulatorni pristupi
• Efikasnost terapije migrene korišćenjem elektrostimulacije perifernih nerava aktuelno se istražuje u studijama (v.
kratki izvod-fact sheet o Neuromodulaciji kod primarnih glavobolja). Rezultati su u toku.
Literatura
[1] Anttila V, Stefansson H, Kallela M, et al. Genome-wide association study of migraine implicates a common susceptibility variant on
8q22.1. Nat Genet 2010;42:869–73.
[2] Dalkara T, Nozari A, Moskowitz MA. Migraine aura pathophysiology: the role of blood vessels and microembolisation. Lancet
Neurol 2010;9:309–17.
[3] Goadsby PJ, Sprenger T. Current practice and future directions in the prevention and acute management of migraine. Lancet
Neurol 2010;9:285–98.
[4] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache
Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):9–160.
[5] Lashley K. Patterns of cerebral integration indicated by the scotomas of migraine. Arch Neurol Psychiatry 1941;46:331–9.
[6] Moskowitz MA, Buzzi MG, Sakas DE, Linnik MD. Pain mechanisms underlying vascular headaches: progress report 1989. Rev
Neurol (Paris) 1989;145:181–93.
[7] Scher AI, Stewart WF, Lipton RB. Epidemiology of chronic daily headache. In: Goadsby PJ, Silbersten SD, Dodick DW, editors.
Chronic daily headache for clinicians. Ontario: BC Decker; 2005. p. 3–11.
Copyright © 2012 International Association for the Study of Pain
Download

Migrena - International Association for the Study of Pain