 Dış merkezde komplikasyonsuz normal
spontan perineal doğum
 Postpartum 1. gün taburcu
 Postpartum 7. günde karın sağ alt kısımda
şiddetli ağrı
 30 yaş
 G3P2A1
2006: NSPD,3050 gr, kız,sağlıklı
2011: 8 Hf missed abort—D/C
2012: 3760 gr. E, sağlıklı, gebelik seyri doğal
 Özgeçmiş: Özellik yok
 İlaç: Fe+++ preparatı
 Soygeçmiş: Annede HT
Fizik muayene




Ateş: 38,3 0C
TA: 110/60 mm hg
Nabız: 90 / dk
Jinekoloji muayene:
Dış ve iç epizyotomi hattı intakt
Uterus korpus normalden iri cesamette,hassasiyet yok
Sağ adneksiel bölgede hassasiyet(+),defans(+)
Parametrıum serbest
Spekulum : Lökore yok, löşi (+)
 Batın muayenesi: Sağ alt kadranda hassasiyet(+) defans(+)
Laboratuvar
 BK : 15100/µL Hb: 10,4 g/dL Htc : %30,7
Trombosit : 592000/µl
 CRP : 378,7 mg/dl
 D-dimer : 2,571 mg/L(0-0,5)
 Fibrinojen: 8,91 g/L (1,75-4)
 TİT : Normal
Kan-idrar kx. alındı.
Ayırıcı tanı ? ? ?
 Akut appandisit
 Postpartum endometrit
 Tuboovaryen abse
 Over torsiyonu
 İYE/Piyelonefrit/Ürolitiazis
 Septik pelvik trombofilebit
 Broad ligament hematomu
Sağ over
Transvajinal USG
Abdomen USG
Over
Adneks üst kısmında, vena cava inferior lateralinde anekoik/hipoekoik tübüler kitle (+)
Doppler USG’de kitle içerisinde vasküler kodlanma izlenmedi.
Abdomen USG
 Appendiks normal.
 Bilateral üriner sistem ve mesane normal.
 Over torsiyonu 
 Tuboovaryen abse 
 Over ven trombozu 
 Septik pelvik trombofilebit 
 Akut appandisit 
 Postpartum endometrit 
 İYE/Piyelonefrit 
 Broad ligament hematomu 
Abdomen BT
 Sağ ovaryen vende genişleme
Sağ over
Sağ overyan ven
Abdomen BT
 Sağ over ven lümeninde düşük dansiteli görünüm
Abdomen BT
Sağ over ven duvarının keskin bir şekilde görülmekte ve
perivasküler enflamasyon halkası mevcut
Abdomen BT
Abdomen BT
-koronal kesit-
POSTPARTUM
OVERYAN VEN
TROMBOZU ! ! !
Over dokusu
Tromboze overyan ven
Transvajinal USG
OV
OV
OV
Over
VCİ
Abdomen USG
Tedavi
 Antibiyoterapi (Ertapenem 1 gr/gün İ.V.)
 Düşük moleküler ağırlıklı heparin (Nadroparin sodyum 0.6
cc 2x1 S.C. )
 Takibinde ateş tekrarlamadı.
 Kan-idrar kx.: Üreme saptanmadı.
 Antb. 14 gün devam edildi.
 Nadroparin sodyum 0.6 cc 2x1 14 gün devam edildi.
 Nadroparin sodyum 0.6 cc 1x1 (14 gün) ile taburcu edildi.
 2 hafta sonra kontrol
Kontrol
 Aktif şikayet yok.
 Fizik muayene olağan.
 Laboratuvar bulguları olağan.
 USG’de overyan ven trombozunda rezolüsyon izlendi.
Overyan
ven
VCİ
POSTPARTUM
OVERYAN VEN
TROMBOZU
İnsidans
 İlk kez 1956, Austin
 %0.02–0.20 tüm gebelikler
 %0.05 normal doğum
 %1-2 C/S
Dunniho DR. et al.; Obstet Gynecol Surv ,1991
Brown CE. et al.;Am J Obstet Gynecol ,1999
Ortin X. et al. ; Thromb Haemost ,2005
Hadas-Halpern I. et al. ;Abdom Imaging,2002
patofizyoloji
 Fizyolojik olarak postpartum dönemde kan akımında





staz meydana gelir.
Ovaryen ven çapı yaklaşık 3 katına çıkar.
Protein S azalır.
Fibrinojen, Faktör V-VII-VIII-IX-X artar.
Trombosit ve koagülasyon aktiviteleri artar.
Fibrinolitik aktivite azalır.
patofizyoloji
 Damar endotel hasarı ile başladığı öne sürülmekte.
 Bu hasarı enfeksiyöz ajanların başlattığı
düşünülmekte.
 Munsick RA ve ark., 1981
 6 hasta, trombektomi
 Escherichia coli, anaerobic streptococci, anaerobic
staphylococci, Proteus mirabilis, microaerophilic
streptococci, and coagulase negative staphylococci.
patofizyoloji
 Postpartum dönemde sol ovaryen vende retrograd akım
sağ overyan vende ise antegrad akım izlenmektedir.
 Uterusun fizyolojik dextrorotasyonu ve sağ ovaryen vene
bası etkisi
 % 80-90 sağ
 Enfeksiyon kaynağı çoğunlukla uterus ( Şu ana kadar
kültürle kanıtlanamasa da..)
Risk faktörleri
 Faktör V Leiden mutasyonu (ACOG’un tek önerisi)
 Antifosfolipid sendromu
 Lupus antikoagülan
 MTHFR C677T mutasyonu
 Protein S eksikliği
 Antikardiyolipin Ig G / A : negatif
 Faktör 5 Leiden mut. : Negatif
 Protrombin mutasyonu: Negatif
 MTHFR A 1298c : Heterozigot
 MTHFR C677T Mut. : Heterozigot
Klinik prezentasyon
 Postpartum 2-15 günler arası (%90)
 Ateş (%80)
 Pelvik ağrı (%66) (etkilenen tarafta  %80-90 SAĞ)
 Palpabl abdominal kitle (%46)








Bel-sırt ağrısı
Karın alt kadranlarda ağrı
Asemptomatik
Takipne/Taşikardi
Hipotansiyon
İleus
Sepsis bulguları
Hidronefroz
Tanı
 Önceleri cerrahi eksplorasyon
 1970-1980’lerde heparin tedavisi sonrası 48-72 saat
içinde ateşin tekrarlamaması
 USG ( Düşük sensitivite, OVT ekarte etmede
kullanılmamalı)
 Doppler USG
BT *
 MR, MR Anjiografi,
USG
 Adneks üst kısmında, inferior vena cava lateralinde
anekoik/hipoekoik tübüler kitle
 Doppler USG de akım yokluğu
BT
 Sensitivite 78–100%
 Spesifite 63–99%
 Zerhouni kriterleri :
 1. Ovaryen vende genişleme
 2. Ven lümeninde düşük dansiteli görünüm
 3. Ven duvarının keskin bir şekilde görülmesi ve
perivasküler enflamasyon halkası
 Trombüs renal ven veya V.inferior cava’ya uzanabilir
MR
 T1 de hiperintens T2 de hipointens görünüm
Komplikasyon
 Pulmoner emboli ( %13)
 Ölüm (%4)
 Sepsis
 VCİ / renal ven trombozu
 Rekürrens ve mortalite oranları DVT ile benzer
(Wysokinska EM ve ark. 2006)
Komplikasyon
 Gebelik esnasında :
 Ablasyo plasenta
 Preeklampsi
 IUGR
 Erken doğum
 Abortus
Tedavi
 MEDİKAL :
 7-14 gün antibiyotik ± DMAH ± warfarin
Tedavi
 Kanıt düzeyi 1 olan prospektif randomize tek çalışma :
 Brown CE. ve ark.,1999
 Antb. / Antb.+ Heparin
 SONUÇ:
Ateş saptanırsa en az 72 saat antb. kullanılmalı.
2. BT ile OVT saptanırsa DMAH mutlaka başlanmalı ! !
3. DMAH ile pulmoner emboli riski azalır ! !
1.
Antibiyotik
 Klindamisin + Gentamisin
 İmipenem
 Ampisilin + sulbaktam
 2.-3. kuşak sefalosporin
DMAH
 BT ile kesin OVT tanısı konulmasının ardından
başlanmalı.
Warfarin
 Malignite,renal vene ve V.Cava inferior’a uzanım varsa
~ 3ay warfarin kullanımı önerilir.
Cerrahi tedavi
 Inferior vena cava filtre, operatif tromboektomi,
ovaryen ven ligasyonu ve histerektomi..
 Endikasyonlar:
i. Antikoagülan kullanımı kontrendike hastalar
ii. Rekürren pulmoner emboli
iii. Medikal tedaviye yanıt alınamaması
TEŞEKKÜRLER..
Download

Olgu sunumu - Dokuz Eylül Üniversitesi (25 Ocak