EDİRNE GIDA KONTROL LABORATUVAR MÜDÜRLÜĞÜ
LABORATUVAR KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ
ÖZEL İSTEK ANALİZ TALEP FORMU
EDİRNE GIDA KONTROL LABORATUVAR MÜDÜRLÜĞÜNE
EDİRNE
Elden teslim ettiğim …………………………………………………………… numunesinde, aşağıda belirtmiş
olduğum muayene ve analizlerin yapılarak, rapor halinde tarafıma bildirilmesini;
Arz ederim. ... / … / 20..
Müşteri Adres ve Fatura Bilgileri:
……………………………..…………..…………………………………………………..…………………………………………….…….…
Tlf: ( ….. ) ….... ….. …..
Talep Edilen Analizler/Metotlar:
1. ……………………………..…………..…/……………………………..…………..………………………………..…………..…
2. ……………………………..…………..…/……………………………..…………..………………………………..…………..…
3. ……………………………..…………..…/……………………………..…………..………………………………..…………..…
4. ……………………………..…………..…/……………………………..…………..………………………………..…………..…
5. ……………………………..…………..…/……………………………..…………..………………………………..…………..…
Not :
 İkincil numune bırakıldı mı?(İkincil numune bırakılmadığı taktirde analiz tekrarı yapılması mümkün
olmayacaktır)
Evet
Hayır
 Analiz için verdiğim numunenin, ikincil numune olan kısmının 15 (Onbeş) gün süre ile Edirne Gıda Kontrol
Laboratuvar Müdürlüğü’nce muhafaza edilmesini kabul ediyorum.
Evet
Hayır
 Analizden sonra kalan numunenin iade edilmesini talep ediyorum. (Analiz sonucu olumsuz çıkan
numuneler, dondurulmuş, işlenmiş ürünler ve tamamı analizde kullanılan numuneler iade edilmeyeceği
şartını kabul ediyorum)
Evet
Hayır
 Muayene ve Analiz Raporu tarafıma kargo ile (Ödemeli) gönderilsin.
Evet
Hayır
 Analiz sonuçlarının TS/TGK’ne göre uygunluğunun değerlendirilmesini istiyorum.
Evet
Hayır
 Talep ettiğim analizler için, analiz metodu olarak http://gidalab.tarim.gov.tr/edirne adresinde yayınlanan
LST.05-Analiz Listesi’nde bulunan ürün/ürünlerin analizlerine karşılık gelen metotlardan birinin
uygulanmasını kabul ediyorum.
Evet
Hayır
 LST.05-Analiz Listesi’nde bulunmayan ürünler için ise karşılıklı mutabık kalınan ve yukarıda belirtmiş
olduğum analiz metodunun uygulanmasını kabul ediyorum.
Evet
Hayır
 Alacağım Hizmetle ilgili http://gidalab.tarim.gov.tr/edirne adresinde yayınlanan Numune Kabul Kriterleri
numune tesliminde tarafıma aktarılmıştır.
Evet
Hayır
Numuneyi Teslim Eden/İmza
FRM.039/01.04.2015-02
Analiz Talebini Onaylayan
Download

Analiz Talep Formu - Gıda Kontrol Laboratuvar Müdürlükleri