ULUSAL YENİDOĞAN TARAMA
PROGRAMI
KOD:DIŞ
YAYIN TRH.
REV TRH.
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
YENİDOĞAN TARAMA PROGRAMI
REV NO
SYF NO
ULUSAL
T.C. SAĞLIK BAKALIĞI ULUSAL YENİDOĞAN TARAMA PROGRAMI
KANI GÖNDEREN SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
ANNE ADI SOYADI
_____________________________________________
SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ TELEFON NUMARASI
_____________________________________________
ANNE T.C. KİMLİK NUMARASI
KAN ALINMA TARİHİ
SAATİ
______/______/______
_____:______
İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ TELEFON NO :___________________
ANNE ADI SOYADI
DEĞERLİ ANNE / BABA
Ulusal Yenidoğan Tarama Programı kapsamında test edilmek üzere bebeğinizin
topuğundan birkaç damla kan alınmaktadır.Alınan kan örneği üç hastalık
(fenilketonüri,doğumsal hipotiroidi ve biyotinidaz eksikliği) açısındaan incelenecektir ve
bu testler için sizden herhangi bir ücret talep edilmeyecektir.
BABA ADI SOYADI
AİLENİN ADRESİ (Ebeveyn Rıza Beyanı kısmında yer almaktadır)
SAATİ
DOĞUM ARALIĞI (Gram)
CİNSİYETİ
K
BESLENME / GIDA ALIMI
Evet
İLAÇ ALIMI
Hayır
PREMATURİTE
Evet
E
Evet
Hayır
KAN TRANSFÜZYONU
Hayır
Evet
Hayır
ÇOĞUL DOĞUM İSE KAN NUMUNESİ KAÇINCI BEBEĞE AİT ?
Birinci
İkinci
Üçüncü
KAN ALINMA TARİHİ
/
/
…………..
SAATİ
:
KAN NUMUNESİNİ ALAN SAĞLIK KURULUŞU
KAN ALAN SAĞLIK PERSONELİNİN ADI SOYADI
BARKOD
EBEVEYN BİLGİLENDİRME SAYFASI - Anne / Babaya verilecektir.
:
Test sonucunda ,taraması yapılan hastalıklardan şüphe edilmişse mutlaka size bilgi
verilecektir.Test sonucu normal çıkarsa size bilgi verilmeyecektir.yani haber almazsanız
endişelenmeyin ; çünkü, bebeğinizin kan numunesinde hiçbir bozukluk saptanmamış
demektir.Ancak, yukardaki telefon numarasından bilgi edinebilirsiniz.bazen alınan kan
miktarının yetersizliği ve ya benzeri nedenlerle bebeğinizden bir kez daha kan alınması
gerekebilir; lütfen ihmal etmeyiniz.
LÜTFEN DİKKAT
Bu programda sadece (yukarıda ismi belirtilen) üç hastalık için tarama
yapılmaktadır.Kuşkulandığınız diğer olası hastalıklar için doktorunuza
başvurunuz.Tarama testi diagnostik amaçlı yapılmaktadır ve klinik bulgularla birlikte
değerlendirilmemektedir.
Numune kağıdındaki size ve bebeğinize ait bilgilerin doğru ve tam olarak
doldurulduğundan emin olunuz.Unutmayın ki, bu bilgiler test sonuçalrının doğru
değerlendirilmesini ve gerektiğinde size daha çabuk ulaşılmasını sağlayacaktır.
EBEVEYN RIZA BEYANI
Yenidoğan bebeklere uygulanan tarama testi ile ilgili açıklamaları aldım ve yeterince
bilgilendirildim.Bu bilgiler ışığında ,
Çocuğumun tarama testine tabi tutulmasını ve testle ilgili yapılacak bütün işlemleri
kabul ediyorum.
Çocuğumun tarama testine tabi tutulmasını ret ediyorum.Bu durumda, çocuğum için
ortaya çıkacak muhtemel olumsuz sonuçlar ile çocuğun özürlü olmasına veya ölümüne
yol açabilecek mahiyette teşhis edilmemiş hastalıklar hakkında aydınlatıldım.
TARİH …………/…………./……………..
Anne /Baba vaya Velinin
ADI SOYADI İMZASI
………………………………………………..
………………………………………………..
AİLENİN ADRESİ
………………………………………………..
………………………………………………..
…………………………………………………
BARKOD
BEBEĞİN DOĞUM TARİHİ
/
/
EBEVEYN BİLGİLENDİRME SAYFASI - Anne / Babaya verilecektir.
Bu hastalıklar son derece nadir görülür.Ancak , erken teşhis ve tedavi edilmedikleri
takdirde ciddi bedensel ve zihinsel bozukluklara neden olur; erken teşhis edildiğinde ise
kolaylıkla tedavi edilir.Dolayısıyla,testi yaptırmanız bebeğinizin yararına olacaktır.Tarama
testlerini yaptırmak istemiyorsanız numune kağıdındaki ilgili bölümü okuyup
imzalamanız gerekmektedir.
AİLENİN TELEFON NUMARASI
0
Download

ulusal yenidoğan tarama programı