ANADOLU ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ MEZUNLARI DERNEĞİ
ÜYELİK BAŞVURU / ÜYE BİLGİ GÜNCELLEME FORMU
Fotoğraf
Adı Soyadı
:
Evli ise, evlenmeden önceki Soyadı :
Uyruğu
:
TC Kimlik No
:
Pasaport No
:
Fakülteye Kayıt Yılı
:
Mezun Olduğu Yıl
:
Ev Adresi
:
Ev Telefonu
:
Cep Telefonu
:
İş Adresi
:
İş Telefonu
:
Fax No
:
E-Posta Adresi
:
Nüfusa Kayıtlı Olduğu
İl
:
İlçe
:
Ertuğrulgazi Mah. Damar Sok. No: 34 Kat: 1, (Eskişehir Eczacı Odası Binası, Koçtaş Arkası) Tepebaşı, 26150ESKİŞEHİR
Tel / Faks: (222) 220 81 89
Web: http://www.esem.org.tr
Web: http://www.eczacilikmezunlaridernegi.anadolu.edu.tr
E-Posta: [email protected]
E-Posta: [email protected]
ANADOLU ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ MEZUNLARI DERNEĞİ
ÜYELİK BAŞVURU / ÜYE BİLGİ GÜNCELLEME FORMU
:
Mahalle
Köy
:
Cilt No
:
Sayfa No
:
Kütük Sıra No
:
*Dernekler Kanununa göre üye olmamda herhangi bir sakınca yoktur.
Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu ve yıllık 10 TL (2014 Yılı için) aidat ödemeyi taahhüt eder,
üyeliğimin kabulünü arz ederim.
Ad Soyad
…../…../2014
İmza
Ek:
2 adet vesikalık fotoğraf
Nüfus Cüzdanı Fotokopisi
Ödemeleriniz için Banka Hesap No:
Hesap sahibi
: Anadolu Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Mezunları Derneği
Banka Şubesi
İş Bankası Anadolu Üniversitesi Şubesi
Hesap No (TL Hesabı)
4407-0177058
IBAN No (TL Hesabı)
TR 450006400000144070177058
Ertuğrulgazi Mah. Damar Sok. No: 34 Kat: 1, (Eskişehir Eczacı Odası Binası, Koçtaş Arkası) Tepebaşı, 26150ESKİŞEHİR
Tel / Faks: (222) 220 81 89
Web: http://www.esem.org.tr
Web: http://www.eczacilikmezunlaridernegi.anadolu.edu.tr
E-Posta: [email protected]
E-Posta: [email protected]
Download

üyelik başvuru-bilgi güncelleme formu