OSTEOPOROZ
mevcut klavuzların güncel bir karşılaştırması
Dr. Süleyman Özbek
Azıcık biraz ‘geçmişe’ dönersek…
TÜRK
REFERANSI
AMERİKAN
REFERANSI
Amaç : KIRIKLARI önlemek
osteoporoz için çalışan organizasyonlar
• The North American Menopause Society (NAMS),
• The American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),
• The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG),
and
• The National Osteoporosis Foundation (NOF).
NAMS önerileri
Unutulmamalı
oYaşam tarzı uygulamaları
oSağlıklı bir kilo ve diyet
oYeterli kalsiyum ve D3 vitamini alınması
oUygun egzersiz
oAşırı alkol tüketimini önlemek
oSigara ve
oDüşmeleri önlemek.
Bu tedaviler düşük riskli hastalarda yeterli olabilir
Yüksek riskli hastalarda bunlara ek olarak farmakolojik tedavi.
NAMS önerileri
UnutTURulmamalı
oYaşam tarzı uygulamaları
oSağlıklı bir kilo ve diyet
oYeterli kalsiyum ve D3 vitamini alınması
oUygun egzersiz
oAşırı alkol tüketimini önlemek
oSigara ve
oDüşmeleri önlemek.
Bu tedaviler düşük riskli hastalarda yeterli olabilir
Yüksek riskli hastalarda bunlara ek olarak farmakolojik tedavi.
Osteoporoz ilaçları alacaklar için NAMS önerileri
Kimler tedavi edilmeli?
• Osteoporotik vertebra yada kalça kırığı öyküsü olan tüm postmenapozal
kadınlar
• Lomber,Femur boynu yada Total kalça bölgesi KMD T>-2.5 olan tüm
postmenapozal kadınlar
• T skoru -1.0 ile -2.5 arasında olan ve FRAX 10 yıllık risk analizinde kırık için
risk taşıyan tüm postmenapozal kadınlar
Osteoporoz ilaçları alacaklar için NAMS önerileri
İlaçlar nasıl sıralanmalı?
BİFOSFONATlar birinci seçenek ilaçlardır. Çok etkin ancak uzun süre kullanımda önemli yan etkiler
unutulmamalıdır.
Düşük kemik kitlesi olan postmenapozal veya sekonder osteoporozlu genç postmenapozal
kadınlarda kırık azaltma profili ve invaziv meme kanseri riskini azaltıcı etkisi ile RALOKSİFEN tercih
edilebilir.
Teriparatid (yüksek riskli hastalarda), Denosumab…
KALSİTONİN hiçbir zaman birinci basamak ilacı olamaz…
Şiddetli menapoz semptomları olan hastalarda östrogen yada östrogen/progestin tedavileri
düşünülebilir.
KOMBİNASYON TEDAVİLERİ için VERİ YETERSİZ…
Kalsiyum. Vitamin D desteği (çocukluktan itibaren). Magnezyum. Vitamin A.
Kafein ve Alkol kullanımından kaçınmalı
Tedavi nasıl izlenmeli?
Başlarken DEXA, stabil oluncaya kadar 1-2 yıl içinde tekrar DEXA…sonra 2 yılda bir DEXA
Osteoporoz ilaçları alacaklar için AACE önerileri
İlaçlar nasıl sıralanmalı?
Alendronat, Risedronat, Zolendronic asid, Denosumab birinci basamak tedavisi
İbandronat ikinci basamak tedavisi
Raloksifen ikinci yada üçüncü basamak tedavisi
Kalsitonin son basamak seçeneği..
Teriparatit yüksek kırık riski yada bifosfonatların yetersiz olduğu durumlarda..
Tedavi nasıl izlenmeli?
Başlarken DEXA, stabil oluncaya kadar 1-2 yıl içinde tekrar DEXA…sonra 2 yılda bir DEXA
KEMİK turnover belirteçleri…
Tedavi başarısı nasıl izlenmeli?
KMD stabil yada artarsa ve kırık görülmez ise tedavi başarılıdır
Bir tane KIRIK tedavi yetersizliğini göstermez
Tekrarlayan kırık yada KMD azalmasında alternatif tedavi düşünülmeli
Osteoporoz ilaçları alacaklar için AACE önerileri
Tedavi ne kadar sürmeli?
Bifosfonatlar için hafif osteoporozda 4-5 yıl..
Fraktür riski yüksek ise tedavinin 10 sonunda 1-2 yıl mola düşünülmeli
Osteoporoz ilaçları alacaklar için ACOG önerileri
Tedaviye başlamak T ≤-2.5 olduğunda
FRAX aktif olarak kullanılmalı
İlaçlar nasıl sıralanmalı?
Bifosfonatlar birinci basamak ilacı
Ancak genç postmenapozal kadında meme kanseri riski açısından Raloksifen iyi bir seçim olabilir…
Denosumab yüksek kırık riski olanlarda tercih edilebilir
Teriparatid şiddetli veya dirençli osteoporoz için saklanmalıdır
Kalsitonin çok hafif (ETKİSİZ!) bir ilaç olarak kabul edilmeli
Kombinasyon tedavi düşünülmemelidir
Tedavi süresi risk faktörlerine göre değerlendirilmeli..
Genel davranış, alışkanlık önerileri…
Osteoporoz ilaçları alacaklar için NOF önerileri
Kimler tedavi edilmeli?
Semptomatik yada asemptomatik kalça veya vertebra kırıkları
DEXA ile femur boynu, total kalça veya lomber bölgede T değeri ≤-2.5 olanlar
FRAX ile 10 yıllık kırık riski yüksek olanlar
Bifosfonatlar, Kalsitonin, Estrogen agonist/antagonist(raloksifen), Estrogen ve/veya hormon
replasmanı, PTH ve RANKL inhibitörü (Denosumab)
HER İLAÇ:
etki mekanizması,
etki/yan etki özellikleri,
yarar ve riskleri düşünülerek
tercih edilmeli…
glukokortikoide bağlı osteoporoz için klavuz
D u r u m T e s b i t i
• GLUKOKORTİKOİDLER tüm dünyada yaygın olarak kullanılır.
• POSTMENAPOZAL dönemdeki KADINLARDA GK kullanımı nadir
değildir (%2.7-4.6)
• KRONİK STEROİD KULLANIMI OSTEOPOROZ’A NEDEN OLUR.
• 3 aydan UZUN SÜRE 5 mg ve üstü GK kullananların %30-50’sinde
Hem VERTEBRAL Hem NON-VERTEBRAL kırık riski oluşur.
Guidelines for the management of GIO
Guidelines
ACR [6•]
IOF [7•]
Brazilian guidelines for GIO [8•]
Assessment
prior
to starting GC.
FRAX and bone density when
available.
Bone density only for those in the
intermediate risk group. Treatment
without BD for those in the high risk
group and no bone density for those
in the low risk group.
Bone density prior to GC.
Intervention
threshold.
Based on risk assessment using FRAX
or scenarios: low risk FRAX <10 %,
only if steroids dose >7.5 mg/d, if
FRAX >10 % intervention
recommended.
Patients initiated on GC with anticipated
use
of
>5
mg/d
prednisolone
equivalent
for
>3
months
and
all
patients at high risk for GIO regardless
of GC dose. For prevention in men, T
score<−1 SD<−1.8 SD for treatment.
Counseling.
Weight bearing exercises, smoking
cessation, avoiding excess alcohol,
nutritional counseling, fall risk
assessment.
Would vary by country. Based on the
fracture risk calculated using the
FRAX without BMD. Intervention
recommended if the FRAX score is
equal to or greater than a woman of
the same age with a prior fragility
fracture.
Reduce
dose
of
glucocorticoid
when
possible.
Consider
glucocorticoidsparing
therapy.
Consider
alternative
route
of
glucocorticoid administration. Advise
good nutrition especially with calcium
and
vitamin
Regular
weightbearing
exercise.
Avoid
tobacco
use
and
alcohol abuse. Assess falls risk and
give advice if appropriate.
Yes.
Yes.
500 mg/d+Calcitriol 0.25 mg/d.
Yes, but recommend monitoring of
Calcemia and Calciuria.
Yes.
No.
Calcium and
Vitamin D.
Calcium+
Vitamin D.
Alfacalcidiol.
1200–1500 mg/d of calcium and
800 iu of vitamin D.
Calcitriol.
No.
Pharmacologic
recommendations.
Alendronate.
Modifiable risk factors, such as
smoking, alcohol consumption (< 3
daily units,) sodium (mainly in the
presence of
hypercalciuria,) sedentary lifestyle,
and low weight should be removed or
reduced and resistive physical
exercise and balance exercises should
be encouraged.
For low, medium, and high risk patients. Yes, and cost-effectiveness is high.
Yes, for prevention and treatment
in men and women.
Risedronate.
Yes.
Yes.
Yes.
Zoledronic acid.
Yes.
Yes.
Yes.
Etidronate.
Not addressed.
Yes.
Not addressed.
Teriparatide.
Yes, for high risk.
Yes, frontline therapy based on cost
and availability.
Yes.
Denosumab.
No.
No.
No.
Follow-up
assessment and
monitoring.
Serial bone density, annual vitamin D,
annual height, VFA, assessment of
compliance.
Assessment of adherence to therapy,
including calcium and vitamin D,
at each visit Measurement of
BMD at appropriate intervals.
Annual height measurement.
Vertebral fracture assessment by
X-ray or DXA if fracture is
suspected. Measurement of serum
PINP after 3 mos of teriparatide
therapy.
Serial bone density assessment, spine
radiography or VFA.
FRAX
SINIRLAMALARI
1’den fazla kırık, kırık bölgesi dikkate alınmamış.
Sekonder osteoporoz nedenleri ?
GK dozu ve kullanım süresi ÖNEMLİ DEĞİL Mİ?
Sadece Romatoid Artritli hastalar mı?
Sigara kullanım süresi, kullanma miktarı ?
Düşme sayısı?
Farklı toplumlarda aynı T skoru ile farklı kırık riski sonucu
Kırık riski yaşam süresi ile ilişkili ancak 80 yaş sonrasında 10 yıllık kırık
riski azalmış !!
FRAX
SINIRLAMALARI
FRAX vertebra kırık riskini ölçmek için bilgi vermez:
GK kullanımında önemli bir kırık riski bölgesi olan vertebral kırıklar
değerlendirme kapsamında değil…
ACR klavuzunun sınırlamaları
DEXA tarama ABD dışında ülkelerde o kadar serbest kullanılamaktadır.
2012 yılında, bu farklılıkları kabul ederek, IOF tek tek ülkeler ve bölgeler
için GIO için kılavuzların geliştirilmesi adına bir çerçeve yayınladı.
KMD ölçülmeden de yüksek
risk barındıran hasta tedavi
edilebilmektedir.
Kırık olasılığı tayininde Yaş,
Cinsiyet, BMI ve Klinik risk
faktörleri kullanılır.
Riski düşük, tedavi
gerekmeyecek hastada KMD
önerilmez.
Ara grupta KMD tedaviye
karar vermede yardımcıdır.
glukokortikoide bağlı osteoporoz için Kalsiyum ve Vitamin D
GK tedavisi barsaktan kalsiyum emilimini azalttığı ve böbrekten
kalsiyum atımını artırdığı için KALSİYUM DESTEĞİ MANTIKLIDIR.
Aktif vitamin D kronik GK kullananlarda kemik kaybını azaltır.
Kalsiyum ve Vitamin D kombinasyonunun KMD de yararlı etkisi bilinse
de kırığı azaltıcı etkisi konusunda kanıt yoktur.
Tedavi sırıasında hiperkalsemi ve hiperkalsiüri için hasta dikkatli
izlenmelidir.
glukokortikoide bağlı osteoporoz için Bifosfonatlar
Bifosfonatların kırık azaltma yeteneği sayısız çalışma ile ortaya
konmuş.
Bifosfonatların oral ve pe kullanımları arasında farklı etki olabiliyor.
GIO muhtemel nedeni GK’lerin osteosit ve osteoblast apopitozunu
uyarmasıdır.
Bifosfonatlar osteosit ve osteoblast apopitozunu inhibe eder.
Bu GIO’da bifosfonat etkinliğini açıklayabilir.
glukokortikoide bağlı osteoporoz için Bifosfonatlar
ANCAK…
Bifosfonatlar iskelette uzun yarı-ömürleri nedeniyle dikkatle
kullanılmalı…
‘çene kemiği osteonekrozu’ GK ile birlikte kullanılan bifosfonatların bir
başka önemli komplikasyonudur…
glukokortikoide bağlı osteoporoz için Teriparatid
sahip olduğumuz en iyi ajan mı?
TERİPARATİD anabolik bir ajan.
Osteoblastların apopitozunu azaltır.
Preosteoblastların osteoblast ve osteositlere farklılaşmasını uyarır..
Kemik oluşumunu uyardığı için Bifosfonatlara göre daha üstündür…
Yüksek riskli hastalar için önerilir…
glukokortikoide bağlı osteoporoz için Teriparatid
sahip olduğumuz en iyi ajan mı?
ACR klavuzu Teriparatidi şiddetli osteoporozda (T <-3.5) hastalar için
önerir…
Teriparatid GIO için en etkili ilaçtır…
ancak pahalıdır !!!
Halen Napolyon’un sözü geçerli… PARA PARA PARA…
diğerleri
GK’ler serum testosteron düzeyini düşürür..
Küçük kontrolsüz çalışmalarda hormon tedavileri kemik dansite
kaybını sınrlandırmada yararlı olabilir.
GIO nasıl izlemeli,
Tedavi süresi için öneriler
Fikir birliği yoktur.
Vertebra ve Kalça KMD önerilmekte
Uzun süreli bifosfonat tedavisinde Atipik Femur Kırığı riski artmıştır…
Atipik Femur Kırığı tüm kalça ve femur kırıklarının %1’i…
Bifosfonat tedavisi ne zaman sonlanmalı?
Postmenapozal kadınlarda oral bifosfonat 5. yılında, İV bifosfonat 3.
yılında tedavi yeniden gözden geçirilmeli.
Gelecek ne getirecek?
Denosumab, RANK ligand inhibitörü monoklonal bir antikordur.
Osteoporozlu postmenapozal kadınlarda kemik dansitesini düzelttiği
gösterilmiştir.
Henüz GIO için önerilmez.
Ancak etki mekanizmasına bakıldığında gelecekte kuvvetle
önerilecek.
Denosumab’ın artmış enfeksiyon riski beraberinde kullanılan GK’lerin
enfeksiyon riski ile birarada daha ciddi sorunlara yol açabileceği
unutulmamalı…
Gelecek ne getirecek?
Osteoporoz tedavisi için geliştirilen Catepsin K inhibe eden ilaçlar GIO
için de seçenek olacak…
Catepsin K osteoklastlar tarafından kemik matriks bozulmasında en
önemli enzimdir.
Sclerastin inhibitörleri kemik yapımı inhibisyonunu önlemektedir.
İlerisi için GIO tedavisine aday bir ilaçtır.
Gelecek ne getirecek?
Postmenapozal osteoporoz tedavisinde yeni açılan pencereler GIO
içinde umut sağlayan seçenekler haline gelmekte…
Download

Süleyman Özbek - romatolojide son 2 yıl