13. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik
Kongresi 11-15 Mayıs
Belek / Antalya
MENOPOZ ve HORMON TEDAVİSİ
GÜNCEL DURUM
Prof. Dr. Oya GÖKMEN
Kadınlarda Yaşam Süresi ve
Menopoz Yaşı
Son 100 yılda 50 yaş üzerinde
kadın sayısı ikiye katlamıştır.
Menopozal kadın artık orta-yaş
grubundadır.
2025 Yılında Postmenopozal Kadın Sayısının
Dünyada 1.1 Trilyon Olacağı Kesin Gözüyle
Bakılmaktadır.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Menopozdaki Tedavinin Temel
Amacı
“Kadının Yaşam Kalitesi’”nin
Yükseltilmesi
Üreme sağlığında yaşlanma, The Stages of Reproductive
Aging Workshop (Straw) (2001 / 2011) tanımlamalarına
göre yapılır. Burada menstrüal siklus ve endokrin
değişiklikler bu periodu işaret eden en önemli belirteçlerdir.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Menopoz Sentinel Bir Olay Olup Kadın Sağlığı
Açısından Önemli Bir Zaman Dilimini Tarif Eder
(50-75 Yaş Arası)
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
İDEAL MHT / HRT
• Meme kanserinde artışa neden
olmayacak
• Genital sistem kanserlerinde
artışa neden olmayacak
• KVS hastalıklarda artış
olmayacak
• Metabolik sistemde
bozukluklara neden olmayacak
• Minimum yan etki ve kullanım
kolaylığı olacak
Kadınların Hastalık ve Ölüm Riskini
Algılamaları
Bilinmeyen/diğer
16%
Diğerleri
25%
İleri yaş
1%
Kalp hastalığı
18%
Stres
2%
Kalp hastalığı
45%
KOAH
4%
Sigara içme
1%
Diğer kanserler
13%
Pnömoni
4%
Akciğer kanseri
2%
Diğer kanserler
11%
Akciğer kanseri
5%
Meme kanseri
4%
Over kanseri
9%
Meme kanseri
38%
Over kanseri
2%
Kadınlarda gerçek
ölüm nedenleri
Sanılan ölüm nedenleri
Arch Fam Med 2000; 9: 506-15
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Hormon Tedavisinde Ortaya Çıkan
Eğilimler
•
Zamanlama: HT için optimum başlama
zamanının belirlenmesi
•
Hasta Seçimi
•
Bireyselleştirme
•
Coğrafi Dağılım, Genetik Yapılar ve Kültürel
Farklılaşma
Climacteric 2004; 7: 333-337
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
ANAHTAR NOKTA
Menopausal Transition = Menopozal Geçiş
• MENOPOZAL GEÇİŞ reprodüktif yaşlanma periyodunun final
noktasıdır ve FSH da artış, menstrüel siklus uzunluğunda
değişikliklerle başlayıp son menstrüel periyod ile biter.
• MENOPOZAL GEÇİŞ döneminde inhibin B prodüksiyonundaki
azalma,FSH ve Estrogen seviyelerinde artışa sebep olurken
androjenlerde azalma, cortizol artışı, DHEAS artışı neden
olmaktadır.
• Bu devirdeki klinik ;azalmış over rezervine bağlı olarak üreme
kabiliyetinde düşüş, disfonksiyonel uterin kanamalar,sıcak
basmaları ve kemik mineral dansitesinde kayıp ile kendini
gösterir.
• MENOPOZAL GEÇİŞ dönemi üreme yaşlanmasına bağlı olarak
over foliküllerinin kaybolmasında, oksitatif stres ve appoptozis
ana sebeplerdir.
Armando A. Sexuality Reproduction menopause vol.3,no:1,2005
Climacteric 2004; 7: 333-337
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
1. Nams Terminolojileri
TABLE I. NAMS menopausal hormone therapy terminology
• EPT—Combined estrogen-progestogen therapy
• ET—Estrogen therapy
• HT—Hormone therapy (encompassing both ET and EPT)
• Local therapy—Vaginal ET administration that does not
result in clinically significant systemic absorption
• Progestogen—Encompassing both progesterone and
progestin
• Systemic therapy—HT administration that results in
absorption in the blood high enough to provide clinically
significant effects; in this paper, the terms ET, EPT, I IT, and
progestogen arc presented as systemic therapy unless staled
otherwise
• Timing of HT initiation—Length of time after menopause
when HT is initialed
Climacteric 2004; 7: 333-337
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
2. Nams Terminolojileri
• Early menopause — Natural or induced menopause that occurs well before
the average age of natural menopause (51 y), at or under age 45
• Early postmenopause —The time period within 5 years after the final
menstrual period (FMP) resulting from natural or induced menopause
• Induced menopause —Permanent cessation of menstruation after bilateral
oophorectomy (ic, surgical menopause) or iatrogenic ablation of ovarian
function (eg. by chemotherapy or pelvic radiation therapy)
• Natural/spontaneous menopause —The FMP, confirmed after 12
consecutive months of amenorrhea with no obvious pathologic cause
•
Perimenopause/menopause transition -—Span of time when menstrual
cycle and endocrine changes occur a few years before and 12 months after an
FMP resulting from natural menopause
• Premature menopause —Menopause reached at or under age 40. whether
natural or induced
• Premature ovarian insufficiency (POI) — loss of ovarian function
before age 40, leading to permanent or transient amenorrhea
Climacteric 2004; 7: 333-337
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Yaşam Kalitesine Etkili Negatif
Menapozal Semptomlar
1.
2.
3.
4.
5.
Vazomotor Semptomlar
Disparaniue
Vajinal Atrofi
Kaybolan Libido
Uyku Problemi
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Yaşam Kalitesi
Klinik Yaklaşım:
Menopoz geçiş dönemi=Menopozal transition
döneminde, siklus kontrolünü tercihen elektronik
olarak takip etmek, hormon ölçümlerine değişkenlik
dolayısı ile çok güvenmemek, fertilite arzu eden
kadında AMH, FSH, E2 ile over rezervini kontrol
etmek önemli olup bu geniş varyasyonlu hormon
değişikliği için düşük dozlu OKS tedavi için
uygundur.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Yaşam Kalitesi
Klinik Yaklaşım:
Vazomotor semptomlar için hastayı bilgilendirmek
ve tedavi seçeneklerini paylaşmak önemli olup bu
dönemde seyrek de olsa ovulasyonda olabileceği
için kontrasepsiyon gereğini hatırlatmak
gerekmektedir.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Yaşam Kalitesi
VAZOMOTOR SEMPTOMLAR
Menopozal Kadınların %75 ‘inde Görülmektedir
6 ay - 2 sene arası bazen 10 yıla kadar uzamaktadır en efektif
tedavi hormon tedavisidir.
a) Sistemik estrogen
b) Estrogen – progestogen
c) Estrogen – bazedoxifene
d) Kombine Oks
e) SSRIs venlafaxine, desvenlafaxine, poraxetine FDA Onaylıdır
Tedavi kişiye özel bireysel seçilmelidir
Level1, Level2
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Yaşam Kalitesi
MENOPOZDA GENİTO ÜRİNER SENDROM GSM
GSM menepozda meydana gelen estrogen ve diğer sex
steroidlerin eksikliğine bağlı,
1. Labiumlar
2. Clitoris
3. İntroitus
4. Vagina
5. Urethra
6. Mesane
Vajinal Kuruluk ağrı cinsel fonksiyonda azalma sıksık idrara gitme
idrarda yanma ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarına
sebep olur.
Level1
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Yaşam Kalitesi
MENOPOZDA GENİTO ÜRİNER SENDROM GSM TEDAVİ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Non Hormonal Vajinal Kayganlaştıcı ve Nemlendiriciler
Level2
Düşük Doz Vajinal Estrogenler (Tablet,Krem,Halka)
Level1
Estrogen Agonist – Antagonist ospemifene
Level1
Profilaktik antibiyotikler
Level1
Stres inkonsitas için Miduretral sling Operasyonu
Level1
Botoks enjeksiyonları ve sacral nöromodilasyon tedavileri overactive
detrusor aktivetisi için
Level1
Önerilmektedir.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Yaşam Kalitesi
MENOPOZDA KADIN TİPİ SAÇ DOKULME
ANDRO GENETİK ALOPESİ OLARAK TANIMLANIR. ARTMIŞ
ANDROJEN SEVİYESİNİN MEYDANA GETİRDİĞİ SAÇ DEĞİŞİMİ
ANTİ ANDROJEN TEDAVİLERDE DÜZELTELEBİLİNİR.
1. Kronik Demir eksikliği
2. Androjen Fazlalığının Kontrolu
3. Tiroid Bezi Bozuklukları
Level1
Kontrolleri Yapıldıktan Sonra Hormonal Tedavi Son Derece
Etkin Cevap Verir.
Level2
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Yaşam Kalitesi
MENOPOZDA KADIN TİPİ SAÇ DÖKÜLME TEDAVİ
Hormonal Tedavi
1. Topical Minoxidil %5 + Spironolactone
2. Ketokonazol %2’lik şampuan
3. Zinc şampuan pyrithione %1’lik
4. Hirşutizm varsa adrenal blokaj tedavisi
5. Hormonal tedavi
6. Mekanik depilasyon
Level2
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Yaşam Kalitesi
AĞIZ-DİŞ SAĞLIĞI VE MENOPOZ
Azalan kemik dansitesine bağlı olarak üst çenede
diş kaybı sıklıkla görülmektedir.
Düşük BMD olanlarda peridontal hastalıklar daha
fazladır.
Uzun süre oral bifosfonatlar. Tedavide endikedir.
Özellikle alveolar kemiğin iyileşmesi peridontal
hastalıklar olduğu zaman gecikebilir.
Level1
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Yaşam Kalitesi
GÖRME VE İŞİTME KAYBI
Menopozal devrede kuru göz en sık görülen şikayet olup
tedavisinde topikal kayganlaştırıcılar ve anti enflamatuvar ajanlar
kullanılmaktadır
Yaşa bağlı maküler dejenarasyon ABD’de Şu Anda Birinci
Körlük Sebebi Olarak Kadın ve Erkekte Görülmektedir.
Bütün Kadınlara Orta Yaştan İtibaren Reguler Göz Muayeneleri
ve Oftalmolojik Konsültasyonlarının Endike Olduğu
unutulmamalıdır.
İşitme kaybının ise menopozla ilintisi tespit edilmemiştir.
Level2
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Tedavide Risk Faktörleri
1.
2.
3.
4.
5.
Geçirilmiş Hastalıklara Bağlı Riskler
Menopoza Girme Yaşı
Menopoz Sebebi
Menopoz Süresi
Daha Önce Kullandığı Hormonlar,
Dozlar, Veriliş Yolları, Kullanırken Ortaya
Çıkan Problemler
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
HRT
•
•
•
•
KİME ?
NE ZAMAN ?
NİÇİN ?
NASIL ?
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
HORMONAL TEDAVİ
•
•
•
•
•
•
GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR
TEMEL BİYOLOJİ
KLİNİK FİZYOLOJİ
FARMAKOLOJİ
RCT
MEDYA
TEDAVİYE BAKIŞ AÇIMIZI ŞEKİLLENDİRMEKTEDİR
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
PRATİK TEDAVİ ÖĞELERİ
SPESİFİK İLAÇ ETKİSİ VERSUS CLASS
• Estragen ve Progestogenler bazı ortak
noktalarının yanı sıra potansiyel olarak tamamen
değişik unsurlar ihtiva ederler.
• Verilen herhangi bir ajanın tek başına veya
kombinasyon şeklindeki net klinik sonuçları
tespit etmek ancak geçerli altın standart olan
randomize kontrollü çalışmalarla olabilir.
NAMS 2010 Position Menopause 2010 Volüme 17, No.2 2010
Climacteric 2004; 7: 333-337
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
PRATİK TEDAVİ ÖĞELERİ
SPESİFİK İLAÇ ETKİSİ VERSUS CLASS
Teorik olarak ilaçlar androjenisite, glikokortikoid
etki, biyoyararlılık ve veriliş yolu şekli
dolayısıyla değişkenlik gösterirler.
NAMS 2010 Position Menopause 2010 Volüme 17, No.2 2010
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
PRATİK TEDAVİ ÖĞELERİ
DOZAJ
• En düşük Estrogen ve Progestogen dozu kullanılmalıdır.
Bu dozlar hem daha iyi tolare edilir hemde standart
dozlara nazaran uygunluk etkinlik göstermektedirler.
– Düşük doz ET:
0,3 mg Oral CE
0,5 mg oral mikronize
0,014-0,025 mgr
transdermal 17 beta estradiol.
NAMS 2010 Position Menopause 2010 Volüme 17, No.2 2010
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
PRATİK TEDAVİ ÖĞELERİ
DOZAJ
• Progestogen dozu kullanılan progesterona
göre değişir.
• En düşük efektif doz:1,5 mgr MPA
• 0,1 mgr NETA
• 0,5 mgr Drospirenon
• 50 mgr Mikronize Progesteron
NAMS 2010 Position Menopause 2010 Volüme 17, No.2 2010
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
PRATİK TEDAVİ ÖĞELERİ
TEDAVİ YOLLARI:
1. Oral
2. Transdermal Sistemler
3. İn-utero Sistemler
Değişiklikler verilen yol içindeki hormon
konsantrasyonlarının değişkenliklerini,
maddelerin biyolojik aktivitesini ve direkt first
past hepatik effekte bağlıdır.
NAMS 2010 Position Menopause 2010 Volüme 17, No.2 2010
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
HT TEDAVİSİ
• Menopozdan hemen başlanan exogen
estrogenler endoteriyal fonksiyon ve kan lipitleri
üzerindeki pozitif etkileri nedeniyle
arteriyosklerosisin gelişmesini geciktirebilir.
• Naturele en yakın estrogen ve progesteron cinsi
kullanılmalı örn;mikronize
progesteron,estriol,estradiol.
• Transdermal estrogen oral estrogene göre VTE
yapma riski göstermediği için kullanımlarda tercih
edilmelidir.(The ESTER study.Circulation.2007)
• Ayrıca; azalan seksüel fonksiyonlar ve distress için
yapılan klinik çalışmalar,HT yerine transdermal
testosteronun faydalı olduğunu göstermiştir.
Rossouw et al. JAMA 2007; 297: 1465-77
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
TEDAVİDE ESASLAR
BAŞLAMA ZAMANI
• Tüm çalışmalar göstermiştir ki menopozdan
hemen sonra başlanan tedaviler hastanın hayat
kalitesini düzeltmedeki uzun soluklu sağlık
göstergelerini iyileştirirler.
• 60 yaş ve üzerindeki hastalarda ise artmış
koroner hastalık riski, inme riski, VTE riski
meme kanseri riski mutlaka düşünülerek karar
verilmelidir.
NAMS 2010 Position Menopause 2010 Volüme 17, No.2 2010
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
MENOPOZ ve KARDİYOVASKÜLER HASTALIK
Dünyada kadın ölümlerinin 1. Ana Sebebi KARDİYOVASKÜLER Hastalıklardır
a) Menopozdaki ani hormon değişimleri LDL-C’yi arttırarak damarlarda ateron
plaklarını sebep olurken Buna ilave olan tansiyon artışları ise bu olayı
hızlandırmaktadır. Tedavide kan basıncının kontrolu için (140/80) gerekli
farmokolojik tedaviler kullanılması ve sigaranın bırakılması ve özellikle diyabeti
olan 40-75 yaşları arasında kadınlarda statin kullanımı tavsiye edilmektedir.
b) Bilinen CVDS olsun veya olmasın her hastaya 65 yaşın üzerinde ise Aspirin
tedavisi verilmelidir.
c) 50 -59 yaşları arasında sistemik hormon tedavisinde pozitif efektiflerini
unutmadan erken başlamanın önemini hatırlamalıdır.
Level1
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
MENOPOZ ve DİYABET
Orta yaşta prediyabet ve diyabet insidansı artmaktadır. Özellikle
kilo alımı ve yaş glikoz metobolizmasını bozmaktadır. Diyabetli
hastalarda en baştaki ölüm sebebi KARDİYOVASKÜLER
Hastalıktır
Klinik Takipte
• Açlık kan şekeri
• Oral glukoz tolerans testi
• Hemoglobin A1C kontrolünü sıkı yapmak lazımdır
Tedavi
•
•
•
•
•
Optimal hedef glikolize hemoglobini %7’inin altında tutmaktır
Metformin
Statin
LDL C seviyesini düşürdüğü için antihipertansif tedavi
Sigarayı bıraktırmak
Level1
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
WHI Çalışmasına Gölge
Düşüren 4 Önemli Kanıt
I. Çalışma Grubunun İyi Seçilmemiş Olması;
•
WHI çalışmasında yer alan kadınların % 75 oranı 60-79 yaş
arasında yer almaktadır. Ortalama yaş 63 olmaktadır
•
WHI çalışmasında sadece %12 kadın orta ve ağır derecede
vazomotor yakınmaları ifade etmişlerdir.
•
Çalışmanın uygulandığı yaş grubuna bakıldığında yaşam kalitesinin
en önemli kriterlerinde olan subjektif semptomların doğal olarak yer
almadığını görüyoruz. Bu yaşam kalitesi ile ilgili skorlama da
uygunsuzluk yaratmaktadır
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and ben-efits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women:
Principalresults from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA2002;288:321–33.
KEEPS –Kronos Estrogen Prevention Study
•
Menopoz başlangıcından 3 yıl içerisinde ortalama
yaş 52.7
•
0.45 konjuge estrogen ve 50 mikrogm/gün
transdermal patch.
•
Her iki estrogen + mikronize progesterone
siklik(200mg/gün-ayda 12 gün) verilerek
uygulanmıştır.
•
2005-2010 arası 5 yıllık planlanmış ve primer
outcome Karotis intima kalınlığı ve kalsiyum
birikimi olarak planlanmıştır.
•
Sonuç olarak bu çalışma Erken Menapozal
dönemde başlanan HRT uygulamasının KVS
üzerindeki etkileri olumlu yönde etkileyeceğini
vurgulamaktadır.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
KEEPS –Kronos Estrogen Prevention Study
•
•
•
•
Vazomotor semptomlarda iyileşme
BMD korunmasında pozitif bulgular
Transdermal formulasyonlarda libido da iyileşme
Transdermal kullanımı da lipidprofil, insulin
üzerinde pozitif etkiler görülmüştür.
• Oral estrogen kullanımında ; depresyon, kognitif
fonksiyon ve moral durumunda pozitif etki rapor
edilmiştir.
• Atherosklerozis progresyonun da koruyucu etkisi
olduğu ileri sürülmektedir.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
WHI Çalışmasına Gölge
Düşüren 4 Önemli Kanıt
II. Çalışmada devamsızlık oranı;
•
•
Hasta gruplarına aynı östrogen + progesteron birleşimini, aynı
yoldan ve doz aralığında vermek suretiyle yapılan bu çalışmada
olguların %88 oranı asemptomatikdir.
HRT kombinasyonun yarattığı; memelerde hassasiyet,
başağrıları, distansiyon ve ruh hali değişiklikleri
büyük oranda kopuşlara neden olmuştur.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al., Women’s Health Initiative SteeringCommittee.
Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal womenwith hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled
trial.JAMA 2004;291:1701–12.
WHI Çalışmasına Gölge
Düşüren 4 Önemli Kanıt
III. Konjuge Eguine Estrogen / Medroxyprogesterone
Acetate (MPA) Kombinasyonu Diğer HRT
Alternatiflerini Temsil Etmekten Uzaktır.!!!
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and ben-efits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women:
Principalresults from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA2002;288:321–33.
WHI Çalışmasına Gölge
Düşüren 4 Önemli Kanıt
IV.Yaşam Kalitesi İle İlgili Ölçüm Kriterleri.
Olguların ortalama yaş grupları, Menopoza
ait semptomların görülme yaş aralığının
üstünde oluşu, cinsel yaşam kalitesi ile
ilgili soruların yetersiz ve sağlıksız oluşu
gibi nedenler, çok önemli yaşam kalitesi
verilerine gölge düşürmektedir.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Barnabei VM, Cochrane BB, Aragaki AK, et al., for the Women’s Health Ini-tiative Investigators.
Menopausal symptoms and treatment-related effectsof estrogen and progestin in the Women’s Health Initiative. Obstet Gynecol2005;105:1063–73
WHI sonrası elde edilen olumsuz sonuçlar
1. İnme riskinde artış
2. İnvasiv meme kanserinde artış
3. Venöz ve pulmoner emboli riskinde artış
4. Kardiyovasküler korunmada etkin olmadığı
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Meme Kanserinde Relatif Risk
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Post WHI 14 Yıl
• 27000 kadın, Post WHI 14 yıl takip edilmiştir. 2 uygulama var,1.trial
E+P uterus var olan olgular, 2.trial histerektomi geçirmiş E yalnız.
• Östrojen tek başına daha avantajlı
• Östrojen tek başına ve Progesteron ile kombine uygulamalarda
erken 50 yaşlarında, 60 ve üstü yaşlara göre farklı yararlar veya
zararlar göstermektedir.
• Bu uzatılmış takip sonucunda perimenopozal ve 60 yaş altı HRT
faydası net bir şekilde ortaya konmaktadır.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during
the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA.
2013;310:1353-1368.
Post WHI 14 Yıl Takip Sonuçları
RİSKLER;
YARARLAR;
•İnme
•Venöz trombozis
•Taşlı kese
•60 yaş üzeri artmış
Bunama riski???
• Kalça ve diğer kırık
oranlarında azalma
• Azalmış diabet riski
• Vazomotor ve diğer subjektif
Menopozal semptomlarda
azalma
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21 ,No.10 2014
Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during
the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA.
2013;310:1353-1368.
Post WHI 14 Yıl Sonuçları
 Hormone tedavisi sonlandırıldığında Riskler ve Yararlar ortadan
kalkmaktadır.
 Endometriyal kanser oranlarında anlamlı azalmalar görülmüştür.
 All-cause mortality her iki grupta nötral bulunmuştur.
 Uzun dönem HRT kullanımı Kronik Hastalık korunmasında koruyucu
bulunmamıştır.
 HRT orta ve ağır derece sıcak basmaları,gece terlemeleri ve diğer
Menopoz yakınmalarında ,erken devre Menopoz döneminde
endike görülmüştür.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during
the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA.
2013;310:1353-1368.
Menopoz Yönetimi Öncesi ve Günceli
Vazomotor Semptomlar;
 Menopozal kadınların %70 oranında görülen bu yakınmalar yaşam kalitesini
bozacak şiddette olabilir.
 WHI çalışmalarında primer çalışma amacı bu yakınmaların tedavisi
değildir.
 Sınırlı bir gruba ait sonuçlar sekonder çıktı olarak rapor edilmiştir.
Güncel Menopoz yönetiminde erken perimenopozal
ve postmenopozal dönemde Vasomotor
yakınmalar hormon tedavisi başlanmasında en
önemli Endikasyon kabul edilmektedir.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Menopoz Yönetimi Öncesi ve Günceli
Östrojen;
• Venöz tromboembolism riskinde azalma mümkün olan
en düşük Östrojen dozunun seçimi ile sağlanmaktadır.
• Sıcak basmaları WHI çalışmasında kullanılan dozların ½
ve ¼ oranlarında azaltılması ile dahi başarı ile tedavi
olmaktadır.
• Semptomatik olan vazomotor yakınmaların mümkün
olan en düşük dozlar ile yönetilmesi, aynı zamanda
östrojen dozlarına bağımlı olan tromboembolik
olayları da azaltmaktadır.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21 No10 2014
Menopoz Yönetimi Öncesi ve Günceli
Progestin kullanımı;
• Östrojen kullanımı endometriyal hiperplazi ve kanser riskini
artırmaktadır.(E+P) uterusu bulunan kadınlarda gerekli olmaya devam
etmektedir.
• WHI sonuçlarında E+P alan grupta invasif meme kanseri riski yalnız E
alan gruba göre fazla çıkmıştır.
• WHI çalışmasında yer alan Medroksiprogesteron asetat
meme üzerinde proliferatif etki yaptığı gösterilmiştir.
• Mikronize Progesteronların yeterli endometriyal
koruma,daha az vajinal kanama ve lipid profil üzerine
pozitif etkilerinin yanında meme dokusunda daha
güvenli oluşu önemli bir tercih nedeni olmuştur.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Menopoz Yönetimi Öncesi ve Günceli
Hormon replasman(HRT) şekli;
• Devamlı kullanımda oluşan Amenore nedeni ile siklik HRT
uygulamasına göre tercih sebebi olmuştur.
• Özellikler 50 yaş üzeri vaginal kanama olmasından rahatsız
ve endişeli olan kadınlarda ardışık HRT, tedaviye bağlılığı
azaltmaktadır.
• WHI sonrasında mümkün olduğunca daha az progesterone
vermek şeklinde protokol arayışları ve uygulamaları güncel
yaklasım olarak karşımıza çıkmaktadır.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Menopoz Yönetimi Öncesi ve Günceli
• Hormon replasman verilme şekli;
• Sistemik ve vaginal östrojen tedavisi vulvar,vaginal
atrofiye bağlı semptomlar açısından önerilmiştir.
• Oral östrojen dozlarının mümkün olan olan en
düşük seviyelerde tutulması nedeni ile vulva
vaginal semptomlar açısından her zaman yararlı
olmadığı bunun yerine vaginal östrogen
kullanımının daha uygun olacağı ileri
sürülmektedir.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
The North American Menopause Society. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women:
2007 position state-ment of The North American Menopause Society. Menopause 2007;14:357–69.
Menopoz Yönetimi Öncesi ve Günceli
Hormon replasman verilme şekli;
• Oral östrojen kullanımı sonrası pro
trombotik faktörlerin hepatik geçişte
uğradığı değişimler sonucu trombotik
olaylara yol açtığı düşünülmektedir.
•
Trombotik olay artışı ile ilgili olan bu
risk artışı oral olmayan yollardan
verilen östrojen ile riskte azalma
oluşturduğu ortaya konmuştur.
•
Transdermal yol üzerinde verilen
östrojen, lipid profile, C reaktif
protein,kan basıncı üzerinde daha iyi
etkileri olduğu ve inme
,kardiyovasküler hastalık açısından da
daha az riskli olacağı üzerinde
çalışmalar sunulmuştur.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Alternatif yöntemler ve gelişmeler
TSCE ve Doku Selektif Östrojen Kompleksi
Meme ve endometriyum üzerinde istenmeyen
proliferatif özelliklerden arınmış,
fakat
vazomotor semptomlar başta olmak üzere
kemik üzerinde pozitif etkileri olan bu
maddeler
yakın
gelecekte
Menapoz
tedavisine yön verecek gibi durmaktadır.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Tedavide kişiye özel yaklaşım esastır. DHA selektif
estrojen reseptör modülatörleri (SERM)
•Bazedoxifene endometrial koruma için
•Tamoxifen meme koruma için
•Raloxifene kemik koruma için
•Ospemifene vajinal koruma için
Faydalıdır
Level1
VTE Yönünden Dikkat Gerekir
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Alternatif Yöntemler ve Gelişmeler
• Ospemifene yakın zamanda
Amerika Birleşik Devletlerin de
lokal vaginal atrofiye bağlı
yakınmalarda oral bir selektif
östrojen uptake inhibitörü
olarak onaylanmıştır.
• Tromboemboli açısından risk
ne kadar risk taşıdığına ait
henüz yeterli çalışmalar yoktur.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
Sonuç ve Kapanış Mesajları
•
Menopoz bağlantılı vazomotor semptomların 60 yaş öncesi ve menopozu takiben ilk
10 yıl içerisinde en etkin tedavisi Hormon replasman tedavisidir.
•
Menopoz bağlantılı osteoporotik kırıkların 60 yaş öncesi ve menapozu takiben ilk 10
yıl içerisinde en etkin koruma yöntemi hormon replasman tedavisidir.
•
Randomize klinik çalışmalar, observasyonel çalışmalar ve meta analizler, düşük doz
östrojen tek başına verildiği halde koroner kalb hastalıkları ve bütün nedenlere bağlı
mortalite oranlarında azalmaya neden olacağı düşünülmektedir.
•
E+P bütün nedenlere bağlı mortalitede azalma söz konusu iken koroner kalp
hastalıklarında istatiksel anlamda azalma veya çoğalma tespit edilmemiştir.
•
Bu iki grupta izlenen pozitif etkiler, 60 yaş öncesi ve menapozu takiben ilk 10 yıl
içerisinde kuralı uygulandığında geçerlidir
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
The following Consensus Statement is endorsed by The American Society for Reproductive Medicine, The
Asia Pacifi c Menopause Federation, The Endocrine Society, The European Menopause and Andropause
Society, The International Menopause Society, The International Osteoporosis Foundation and The North
American Menopause Society.
CLIMACTERIC 2013;16:203–204
Sonuç ve Kapanış Mesajları
• Vulvar ve vaginal semptomlarda en etkin yaklaşım yaş
gözetmeksizin lokal östrojen uygulamasıdır.
• Venöz tromboembolizm riski ve iskemik ataklar oral hormon tedavisi
ile artabilir.Fakat absolut risk 60 yaş altı nadir
oranlardadır.Observasyonel çalışmalar transdermal tedavi ile bu
riskin aşağıya çekileceği yönündedir.
• Meme kanserinde artış östrojen tedavisine progesterone ilavesi ile
zamana bağlı olarak arttığı anlaşılmaktadır.Hormon tedavisine bağlı
olarak artmış risk ,tedavi kesilmesi ile azaldığı görülmektedir.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
The following Consensus Statement is endorsed by The American Society for Reproductive Medicine, The
Asia Pacifi c Menopause Federation, The Endocrine Society, The European Menopause and Andropause
Society, The International Menopause Society, The International Osteoporosis Foundation and The North
American Menopause Society.
CLIMACTERIC 2013;16:203–204
Sonuç ve Kapanış Mesajları
• Hormon tedavisi hedefe uygun ve kabul edilebilir süreler içerisinde
yapılmalıdır.Tedaviye ilişkin güvenlik kuralları olguya özel şekilde
uygulanmalıdır.
• Erken menopoza giren olgular da hormon tedavisi emsal yaş grubu
menopoza girene kadar uygulanmalıdır.
• Bio benzerlik taşıyan madde ve bitkisel ilaçların kullanımı
önerilmemektedir.
• Meme kanseri geçirmiş olgularda hormon tedavisi önerilmemektedir.
• Yaşam kalitesi, kişisel risk faktörleri,yaş, menopoz başlangıcından
itibaren geçen süre,venöz tromboembolizm, inme,iskemik kalb hastalığı
gibi faktörler, olguya özel yaklaşım ile planlanmalıdır.
NAMS 2014 Position Menopause Volume 21, No.10 2014
The following Consensus Statement is endorsed by The American Society for Reproductive Medicine, The
Asia Pacifi c Menopause Federation, The Endocrine Society, The European Menopause and Andropause
Society, The International Menopause Society, The International Osteoporosis Foundation and The North
American Menopause Society.
CLIMACTERIC 2013;16:203–204
Download

Oya Gökmen