Gebelikte safra taşı hastalığı Prof Dr Fa5h Ağalar Gebelikte safra taşı hastalıkları • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Etyoloji Akut kolesis6t Koledokoli6yazis Biliyer pankrea6t Gebelik kolestazı Tetkikler-­‐ girişimler İyonize radyasyon ve gebelik Koleli6yazis •  Koleli6yasis toplumda %10, 40 yaşındaki kadınlarda %20 •  Gebelerde safra çamuru:%30 •  Epidemiyolojik faktörler • 
• 
• 
• 
• 
• 
Irk Obesite Fiziksel ak6vite yoksunluğu İnsülin direnci Hiperlipidemi Gene6k yatkınlık CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 52, Number 4, 586–596 İnsülin direnci ve gebelikte safra taşı hastalığı Metod: Olgu-­‐kontrol çalışması. Log Reg analizi Olgu: (n:205) Gebelikte çamur ve taş oluşanlar Kontrol: (n: 443) Gebelik süresince taş ve çamur oluşmayanlar. Takip: USG Açlık kan şekeri, lipid ve insülin ölçümleri Bulgular: İnsülin direnci safra taşı oluşumunda etkili.(p=0.004). Vücut kitle indeksi <30 kg/m2 olanlarda safra taşı oluşma riski yüksek. Sonuç: İnsülin direnci gebelikte safra çamuru ve taşı oluşumda etkili bir faktör. Insulin resistance and incident gallbladder disease in pregnancy Cynthia W. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6(1): 76–81 Safra çamuru •  Gebelik sırasında safra litojenik6r •  Safra kesesi mo6litesi azalır •  Yüksek östrojen seviyesi safranın kolesterol saturasyonunu arhrır •  Yüksek progesteron seviyesi safra kesesi kontraksiyonunu azalhr Ko CW et al: Biliary Sludge, Ann Intern Med. 1999;130:301 Safra çamuru konsantrasyonu Klinik duruma göre değişiklik gösterir •  Gebelik dışında – kalsiyum bilrübinat ve kolestrol monohidrat kristalleridir. •  TPN – kalsiyum bilürübinat •  Gebelikte – kolestrol monohidrat kristalleri Ko CW et al: Biliary Sludge, Ann Intern Med. 1999;130:301 Akut kolesis6t • 
• 
• 
• 
Gebelikte ikinci sıklıkta görülen cerrahi patoloji 1/6000 -­‐ 1/10,000 gebelik >%90 taşlı kolesis6t 1/3’üne gebelik sırasında cerrahi gerekir Konserva6f-­‐ cerrahi? Retrospek6f çok merkezli çalışma •  Semptoma6k koleli6yasis: 63, •  Gebelik sırasında cerrahi, n:10 –  Ölüm : –  Erken doğum:
0 0 •  53 olgu konserva6f izlenmiş. –  Nüks: %38 –  Premature doğum: 2 –  Her relaps hastanede kalış süresini 5 gün uzahyor Medical versus surgical management of biliary tract disease in pregnancy. Lu EJ et al American J of Surg 2004;188:755 Gebelik sürecinde konserva6f izlem ve nüksler İzlem
cerrahi Medical versus surgical management of biliary tract disease in pregnancy. Lu EJ et al American J of Surg 2004;188:755 Non opera6f – opera6f ? Konservatif tedavide komplikasyonlar ve morbidite fazla
Medical versus surgical management of biliary tract disease in pregnancy. Lu EJ et al American J of Surg 2004;188:755 Laparoskopik kolesistektomi -­‐Hangi trimestrda ? •  Metod: Markov karar analiz çalışması •  Non opera6f izlem -­‐ laparoskopik kolesistektomi karşılaşhrması. İlk ve ikinci trimestrda bulunan safra taşı hastalığı bulunan 200 gebe olgu kohortu. •  Değerlendirme parametresi: Sağlıklı gebe ve fetus haqası •  Bulgu: –  LK sonrası fetal ölüm riski= %2.2 –  Konserva6f izlemde ölüm riski= %7 Nüks oranları= –  İlk Tr: –  İkinci Tr: –  Üçüncü Tr: %55 %55 %40 •  Sonuç: 1. ve2. trimestrda laparoskopik kolesistektomi konserva6f izlemden daha üstündür. Management of biliary tract disease during pregnancy:a decision analysis Jelin E et al. Surg Endosc (2008) 22: 54–60 Gebelik ve akut kolesis6t •  Akut kolesisste tedavi kolesistektomidir –  Medikal izlemde nüks oranı YÜKSEK –  Kolesistektomi ilaç ve diğer ajanların kullanımını azalhr –  Hastanede kalma süresi daha kısadır –  Biliyer pankrea6t riski azalır –  Perforasyon sepsis ve safra peritoni6 önlenir Augus6n and Majerovic (2006). Gebelikte laparoskopik yaklaşımların avantajı •  Genel avantajlar –  Barsak fonksiyonlarının erken düzelmesi –  Erken ambulasyon –  Kısa hastanede kalış süresi –  Düşük yara infeksiyonu ve thk oranı –  Daha az ağrı •  Laparotomiye göre daha az fetal depresyon, postopera6f dönemde narko6k gereksinimi azalır •  Minimal uterus manipülasyonu –  Spontan abortus –  Erken doğum riski Olgu • 
• 
• 
• 
• 
30-­‐yaşında, 16 haqalık gebe 2 gündür karın ağrısı var Sağ üst kadranda ağrı va, Omuza vuruyor Bulanh kusma var 2 aydır devam eden şikayetleri var Fizik bulgular • 
• 
• 
• 
Ateş yok Hafif ikter var Murphy + Gravid uterus Laboratuar BK: 7400 (%78 nötrofil) •  AST / ALT: 103 / 200 •  Alk Fos: 128 •  T / D Bili: 3.5 / 1.9 •  Amilaz: 108 •  Lipaz: 106 Ultrason • 
• 
• 
• 
Kesede taş Duvar kalınlığı yok Perikolesi6k sıvı yok Koledok ~ 5 mm Ultrasound Klinik gidiş •  Oral kesildi •  IV sıvı •  Ağrı kontrol edildi Yahşta 2. gün • 
• 
• 
• 
• 
AST / ALT: 68 / 154 Alk fos: 98 T/D Bili: 2.1 / 1.8 Amilaz: 117 Lipaz: 135 MRCP • 
• 
• 
• 
SK’da mul6ple taş Koledok ve safra yolları normal Koledok ~ 5 mm Koledokta taş yok Yahşta 5. gün • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Oral başlanınca ağrı oldu Sarılık arx AST / ALT: 60 / 146 Alk fos: 102 T/D Bili: 4.2 / 2.1 Amilaz: 149 Lipaz: 368 Yahşta 7. gün •  Laparokopik kolesistektomi •  Bulgu •  Minimal yapışıklıklar •  Distandü ince duvarlı kese •  Çamur Erken post op dönem • 
• 
• 
• 
AST / ALT: 56 / 137 Alk fos: 134 T/D Bili: 3.0 / 2.0 Amilaz / Lipaz: 1.3 / 127 Post op 2. gün •  AST / ALT: 36 / 97 •  Alk fos: 117 •  T/D Bili: 1.8 / 1.4 İlerleyen günlerde stabil olarak taburcu edildi. Gebelik ve akut pankrea6t • 
• 
• 
• 
Oldukça nadir (1/4000) Tehlikeli Maternal mortalite: %15 Fetal mortalite : %60 Gebelikte akut pankrea6t etyolojisi Pancrea55s in Pregnancy: a 10 year retrospec5ve of 15 Midwest Hospitals. Eddy J et al. Obstet Gynecol. 2008 November ; 112(5): 1075–1081 Konseva6f tedavide nüks yüksek6r Acute Pancrea66s and Pregnancy: A 10-­‐Year Single Center Experience Hernandez A et al. J Gastrointest Surg (2007) 11:1623–1627 Gebelik ve pankrea6t •  Metod: Retrospek6f çalışma. Brigham and Women’s Hospital n:21, 34 pankrea6t atağı. •  Biliyer pankre6t (n:12) –  Konserva6f tedavide başarısızlık %50 •  Akut kolesis6t –  Konserva6f tedavide başarısızlık %30 –  Kolesistektomi yapılanlarda nüks=0 •  Hastanede kalış süreleri arasında fark yok. •  Maternal kayıp:0. •  Fetal kayıp: 1 Sonuç: Konserva6f izlemde nüks fazla. Cerrahi girişim uygundur. Acute Pancrea66s and Pregnancy: A 10-­‐Year Single Center Experience. Hernandez et al J Gastrointest Surg (2007) 11:1623–1627 Sfinkterotomi yapılmalı mı? •  Biliyer pankrea6tli yüksek riskli gebelerde kolesistektomi yapılmaksızın koledokta taş olsun ya da olmasın ERCP+ sfinkterotominin faydalı olabilir. •  İlk trimestda sfinkterotomi + ikinci trimestr veya doğum sonrasında kolesistektomi uygulanması •  Endoskopik sfinkterotominin komplikasyonları olabileceği akılda tutulmalıdır. Koledokoli6yazis •  Gebelikte sık rastlanmaz. •  Tanı:USG sensi6f değildir. –  MR: yan etkisi yoktur ve gebelikte iyi bir tanı aracıdır. –  Koledok taşı tanısında endo ultrasonografi iyi bir tanı yöntemidir. –  Seçilmiş olgularda ERCP öncesi kullanılabilir. Biliary Disease in Pregnancy With an Emphasison the Role of ERCP. Al-­‐Hashem et al. J Clin Gastroenterol 2009; 43:58–62 2 basamaklı tedavi yaklaşımı •  Amaç: Gebelikte koledokoli6yazis tedavisinin 2 aşamalı işlemle yapılması ve fetusun koruması •  Metod: 1996-­‐2005 arasında 11 gebe. ERCP (floroskopisiz) ve sfinkterotomi Defini6f ERCP ve taş temizliği doğum sonrasına bırakılmış. •  Bulgular: 11 olguda kolanjit ve sarılık var. Hastaların tamamında ilk aşamada düzelme var. Bütün olgularda maternal sonuç çok iyi. •  Sonuç: İlk girişim: Sfinkterotomi ve stentleme, tamamlayıcı girişim: Doğumdan sonra defini6f ERCP ve taş temizlenmesi Biliary Disease in Pregnancy With an Emphasison the Role of ERCP. Al-­‐Hashem et al. J Clin Gastroenterol 2009;43:58–62 Semptoma6k koledokoli6yazis Gebelikte ERCP ve sfinkterotomi güvenli biçimde yapılabilmektedir. Üç trimestr’da erken doğum oranı %5 Tecrübeli endoskopistlerce ve mutlak gereksinim varlığında başvurulmalıdır. Biliary Disease in Pregnancy With an Emphasison the Role of ERCP. Al-­‐Hashem et al. J Clin Gastroenterol 2009; 43:58–62 Radyolojik görüntülemeler •  Fötusa teratojenik etki ve kanser riski nedeniyle potansiyel riskler ve fayda göz önüne alınmalıdır. •  Radyalojik tetkiler –  Ultrason –  MR –  CT –  Kolanjiografi CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 52, Number 4, 586–596 Radyolojide alhn kural •  Radyasyon etkisinden mümkün olduğunca kaçınmak gerekir. •  Floroskopisiz ERCP yöntemi geliş6rilmiş6r. •  Koledok kanülasyonun safra aspirasyonu ile anlaşılması •  Sfinkterotomi -­‐ balon ile taş çıkarılması, •  Koledokun tamamen taştan temizlendiğinin anlaşılması için radyolojik tetkik şarxr. J Gastrointes6n Liver Dis. 2008 Vol.17 No 2, 183-­‐185 Radyasyon etkisi İyonize radyasyon brimleri: •  RAD (radia6on absorbed dose), •  rem (radia6on equivalent man) veya (radia6on effect on human body) •  1 mrem: 1/1000 rem •  1 mrad 1/1000 RAD, •  interna6onal unit gray (Gy) •  (Sv) (1 rad= 1 rem = 0.01 Gy = 0.01=Sv) Riskler: Fetus ölümü, gelişme geriliği, mikrosefali, malformasyonlar, zihinsel gerilik, çocukluk çağı kanserleri Radyasyon •  Major organogenez: •  Gebeliğin 8-­‐15 haqaları arasında •  200 -­‐ 250 mrem teratojenik •  Gelişme geriliği •  Teratogenez için ilk trimestrda 10 rad yeterli •  100 mrem: nöron gelişimi bozukluğu, mikrosefali, epilepsi, zihinsel gerilik, çocukluk çağı kanserleri •  Bütün gebelik boyunca izin verilen total iyonize radyasyon dozu= 500 mrem •  ERCP de 100 mrem alhnda işlem yapılabilmektedir. Biliary Disease in Pregnancy With an Emphasison the Role of ERCP. Al-­‐Hashem et al. (J Clin Gastroenterol 2009;43:58–62) Ne kadar maruziyet? Gözlem çalışması •  Ortalama floroskopi zamanı= 14 (1-­‐48) sn •  Tahmin edilen fetal radyasyon dozu: 40 (1-­‐180) mrad. •  Sonuç: Floroskopi zamanı ile fetal radyasyon dozu arasında bir ilişki vardır İlişki doğrusal değildir. •  Öneri: 200 mrad alhnda kalınması için süre 1 dakikadan az olmalıdır. Biliary Disease in Pregnancy With an Emphasison the Role of ERCP. Al-­‐Hashem et al. (J Clin Gastroenterol 2009;43:58–62) Maruziye6 azaltma • 
• 
• 
• 
Alt abdomen ve pelvise koruyucu levhalar. Floroskopi zamanı minimize edilir. Basılı film alınmaz (basılı film= 25-­‐2000 mrem) Floroskopisiz ERCP –  <1 mm taşların sorunsuz düşebileceği akılda tutulmalı –  Rekürren kolanjit –  Yüksek mortalite ve morbidite MRCP •  Paramagne6k kontrastlı ilaçlar, hayvanlarda spontan düşük oranını arhrır. •  Süte geçip geçmediği tam bilinmemektedir. •  Kullanımda fayda zarar ilişkisi göz önüne alınmalıdır. İlaçlar ve fetusa etkileri •  Meperidine: Teratojenik değildir •  Fentanil: Ratlarda embriyosidaldir düşük dozlarda insanda teratojenik değildir •  Benzodiazepinler, midazolam: –  meperidin yetersiz olduğunda destek tedavisi olarak tercih edilir. İlk trimestr da kullanılmaz •  Propofol, glukagon, and lidokain İlaçlar ve fetusa etkileri •  32 haqadan sonra non steroidal an6 inflamatuarların uzun süre ve yüksek dozda kullanımı kontrendike –  Oligohidramnios –  Fetal duktus arteriosus darlığı •  Ursodeoksikolik asit –  Safra asidi –  Safranın içeriğinde değişikliğe neden olur –  İntrahepa6k kolestaz tedavisinde kullanılır –  Safra taşının tedavisindeki etkisi bilinmemektedir İlaçlar ve fetusa etkileri •  Penisilinler –  amoksisilin, –  ampisilin, klindamisin •  Sefalosporinler •  Eritromisin gebelik süresince kullanılabilir Laparoskopik cerrahinin fetusa etkisi •  1973 – 1993 İsveç sağlık verileri •  Laparoskopik cerrahinin fetus üzerine etkisi inceIenmiş •  2 trimestrdaki gebelerde 2233 laparoskopi ile 2491 laparotomi karşılaşhrılmış •  Doğum ağırlığı, gebelik süresi, intrauterin gelişme hızı, infant mortalitesi veya fetal malformasyon oranlarında fark yok Laparoskopik teknik Trokarların yerleş6rilmesi –  1° trokar – fundus yüksekliği değerlendirildikten sonra açık yöntemle yerleş6rilir. •  Supra umbilikal, subxiphoid orta hat veya sol üst kadrandan da yerleş6rilebilir. •  Op6k trokar yararlı olabilir. –  Diğer trokarlar fundus yüksekliğine göre direk görüntü alhnda normaldekinden daha yüksekten yerleş6rilir. Sonuç •  Gebelikte gelişen safra taşı hastalığında ilk trimestr da nonopera6f izlem-­‐cerrahi (?) •  2. trimestr da cerrahi •  3. trimestr da non opera6f izlem ve cerrahinin doğum sonrasına bırakılması gibi bir yaklaşım uygun olabilir •  İyonize radyasyon minimize edilerek 2 trimestrdan sonra radyolojik tetkik ve işlemler yapılabilir •  Fetal radyasyon maruziye6ni zaltmak için 2 aşamalı işlemler akılda tutulmalıdır •  Gebelikte safra taşı hastalığında gerek bebek, gerek anne için kabul edilebilir cerrahi sonuçlar vardır Teşekkürler 
Download

Gebelikte safra taşı hastalığı 7