Implant Takip ve Kayıp Formu
1) HEKİME AİT BİLGİLER
Ad ve unvan:
Adres
Tel:
Email:
2) BAŞKA HEKİM TEDAVİYE DESTEK VERDİYSE:
Ad ve unvan:
Adres:
Tel:
Email:
3) HASTA BİLGİLERİ
Hasta adı:
Cinsiyet:
Yaş:
Erkek Kadın
Medikal Hikaye (varolan yuvarlak içine alınacak): Psikolojik bozukluk, Alkol ya da hap
bağımlılığı,İmmun sistem rahatsızlığı, Kanama problemleri,Endokrin rahatsızlık, Diabet, Radyoterapi,
Kemoterapi, Tükrük azlığı, Steroid tedavisi,Bisfosfonat preperatı oral ya da iv yoluyla almış mı?
Açıklama ve ilaveler:
Sigara alışkanlığı ve varsa günlük adet:
Hasta ağız bakım ve hijyen alışkanlığı:
Çok iyi
Vasat
Radyografide başarısızlık net görünüyor muydu?
Evet
Hayır
İmplant bölgesi enfekte midir (enfekte miydi)
Evet
Hayır
Kötü
Aşağıdaki tesbitlerden hastada bulunan var mıdır ?
Aşırı alkol tüketimi
Olmayan ağız hijyeni
Bruksizm
Dil basıncı ya da kalem ısırma vs
4) IMPLANTA AIT BİLGİLER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
IMPLANT
BÖLGESİ:
ÜRÜN KODU
ÜRÜN TANIMI
LOT NO:
IMPLANT
BOY VE ÇAPI
5) KLİNİK BİLGİLER
Cerrahinin yapıldığı tarih:
Protezin bitirildiği tarih:
Başarısızlığın görüldüğü tarih:
İmplant bölgesinde başlangıç
diş kayıp nedeni:
Travma
Periodontal
Çürük
Iatrojenik
6) CERRAHİ VERİLER
İmplant bölgesinde kemik
kalitesi :
Class I Kemik kalınlığı:
Kalın
Class I I Class I I I Class IV Orta
İnce
Operasyon sonrası implant ile buccal ve lingual kemik mesafesi
kaç mm dir ?
Buccal
Palatinal:
mm
mm
Ncm
İmplant yerleştirme tork değeri nedir ?
İmmediat çekimden hemen sonra
İmplant uygulama zamanı nedir ?
Çekimden ….. gün/hafta sonra
Tamamen iyileşmiş bölge (çekimden 6 ay sonra)
İleri cerrahi tekniklerden hangisine ihtiyaç olmuştur?
(sinus lift, greft+membran vs) (çizimde yapılabilir)
İleri cerrahi teknikte kullanılan
malzeme marka ve özellikleri:
Primer stabilizasyon durumu:
Yüksek
Orta
Düşük
İmplant kavitesine yiv açıldı mı?
Evet
Hayır
İmplant kavitesi kondanse edildi mi?
Evet
Hayır
Operasyon sonrası yumuşak –sert doku
enfeksiyonu görüldü mü?
Evet
Hayır
Operasyon sonrası normal dışı hasta şikayeti
olduysa tanımlayınız?
Operasyonda ne tip sutur kullanıldı ?
Suturlar operasyondan kaç gün sonra alındı?
……. gün
Operasyonda cerrahi travma meydana geldi mi?
Geldiyse ne tür ?
Osstell değeri alındı mı? Alındıysa ISQ değeri:
Hekimin operasyon notları ya da başarısızlığa neden olan faktör hakkında fikri varsa:
7) PERİODONTAL VERİLER
İmplant etrafı keratinize
dişeti varlığı ?
Var
Yok
Buccalde var lingualde yok
Dişeti bio-tipi nedir
Kalın
İnce
Protez bitim tarihinde
dişeti sağlığı nasıldır?
Saglıklı
Mucositis (gingivitis)
İmplant etrafı başlangıç cep
derinliği
Buccal
Palatinal
Periimplantitis
Mesial
Distal
(aynı bilgi form sonunda grafik
olarak da istenmektedir)
8) PROTETİK VERİLER
Yapılan protezin tipi:
Kron
Köprü
Overdenture
Hibrid protez
All on 4 sabit
PROTEZ YAPIMI SONRASI GÖZLENEN İMPLANT KAYIPLARINDA AŞAĞIDAKİ SORULAR DA
CEVAPLANACAKTIR.
Üstyapı pasif olarak oturmasi ya da uyumu nasıldı ?
Yüksek
Orta
Düşük
İmplantlar cerrahiden ne kadar
süre sonra yüklendi?
Protez uzmanının metal prova ve
final aşamasında belirtmek
istedikleri:
Okluzal ilişkide gözlenen bir terslik var mıdır?
Evet
Hayır
Kanatlı bir tasarım sözkonusu mudur?
Evet
Hayır
Kanat varsa, kanatın konumu:
Kullanılan abutment tipi nasıldır ?
İnterokluzal mesafe durumu
Desteğin mesialinde
Desteğin distalinde
Vidalı
Simante
Açılı simante
Açılı vidalı
Multi abutment
Custom Zr
Custom metal
Custom fabrikasyon parça üstüne Zr
Diğer
4 mm az
4 -7 mm
Hekimin protez bitim sonrası notları ya da başarısızlık sebebine ait tahmini varsa:
7 mm fazla
9) RADYOGRAFİK VERİLER
Radyografi hangi sistemle
alınmıştır ?
Klasik periapikal röntgen filmi
RVG
Radyolojik takip yapıldıysa
tarihleri ile birlikte
radyografileri ekleyiniz:
Radyografiler standart
pozisyon da mı alındı?
Evet
Hayır
Fosfor plak
Download

İndirmek için tıklayınız