OSTEOMİYELİT –OSTEONEKROZ
Dt.İrem Kırlı
Dt.Alen Palancıoğlu
Prof. Dr. Mehmet Yaltırık
[email protected]
İstanbul- 2012
Kemik iliğinin enflamasyonu olarak tanımlanan
Osteomyelit.
• Kortikal kemik ve periostu da etkiler.
• Osteomyelit klinik özelliklere göre kabaca
süpüratif ve non-süpüratif olarak ayrılır.
• Sifilitik, tüberküloz osteomyeliti ve viral
osteomyelit
gibi
nadir
formları
da
bulunmaktadır.
Süpüratif Osteomyelit
• Süpüratif osteomyelit hastalığın dominant
formudur, püy üretimi ve kemik dokusunun
nekrozu ile karakterizedir.
• Süpüratif osteomyelitin akut ve kronik olmak
üzere 2 farklı klinik formu bulunmaktadır.
• Akut osteomyelit akut enfeksiyon tablosu
sergilemektedir ve genellikle sistemik etkileri de
vardır.
• Kronik osteomyelitte ise sistemik etki minimaldir.
Etyoloji
• Odontojenik enfeksiyonlar
• Peri-implantitis, enfekte kist veya tümörler,
cerrahi
yara
ve
travmaya
bağlı
enfeksiyonlardır.
• Vücudun başka bir bölgesinden hematojen
yolla enfeksiyonun taşınması .
Patogenez
• Kemik iliğine bakteri invazyonu ile başlayan
enflamasyon
mikrosirkülasyonu
engeller
ve
intramedüller basınç artar.
• Bunun sonucunda vasküler kollaps, venöz staz, iskemi
ve kemik nekrozuna neden olur.
• İskemik ve nekrotik kemik dokuları yeterli kan
dolaşımına sahip olmadığı için , bakteri invazyonu ve
proliferasyonu karşısında etkili bir savunma yapılamaz.
• Bakterilerin çoğalması ve enflamasyonun artması da
kemik dokuda daha fazla nekroza ve enfeksiyonun
yayılmasına neden olmaktadır.
Mikrobiyoloji
• Osteomyelite neden olan mikroorganizmalar
odontojenik
enfeksiyonlara
benzerlik
göstermektedir.
• Prevotella,
Fusobacterium
ve
Peptostreptococcus gibi anareob streptokoklar
osteomyelite neden olmaktadır.
• Bazı durumlarda Staphylococcus aureus gibi
odontojenik enfeksiyonlarda izole edilmeyen
türlere de rastlanabilmektedir.
Osteomyelitin Evreleri ve Klinik
Özellikleri
• Akut Dönem
• Kronik Dönem(Subakut )
Akut Dönem
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akut süpüratif osteomyelit hastalığa neden olan etkenle karşılaşıldıktan hemen
sonra ortaya çıkmaktadır.
İlk faz derin ve yoğun bir ağrı, yüksek ateş (38-40°C) ile karakterizedir ve
osteomyelite neden olan diş teşhis edilebilmektedir.
Diğer sistemik bulgular titreme, halsizlik, iştah kaybı ve başağrısıdır. Bu aşamada diş
daha sallanmamaktadır.
Bu dönemde şişlik çok azdır ve fistül bulunmamaktadır. Enfeksiyon intramedüller
bölge ile sınırlıdır ve bu fazda yapılan yeterli tedavi ilerlemeyi engellemektedir.
Enfeksiyonun yayılması ile sistemik semptomlar daha belirgin hale gelir ve sepsis
gelişebilir.
Hematolojik incelemede lökosit ve CRP seviyeleri artmıştır.
Rejyonel lenf nodları büyümüştür ve hassastır.
Cerahatli eksuda kortikal kemik ve periostu rezorbe eder.
Fasiyal veya submandibular bölgede sert bir şişlik, artmış ısı ve eritem
gözlenmektedir.Çiğneme kasları etkilendiyse trismus oluşabilir.
Subakut ve Kronik Dönem
• Akut faz 1-2 hafta sürer ve eğer tedavi edilmez veya
tedaviye cevap vermezse subakut ve kronik faza geçer.
• Bazı vakalarda akut faz görülmeden kronik osteomyelit
gelişir.
• Kronik safhada vücut sıcaklığı normale döner, subjektif
semptomların çoğu kaybolur veya minimuma iner.
• Etkilenen bölgedeki dişler mobildir, palpasyon ve
perküsyona hassastır. Şişlik lokalize hale gelir.
• Radyografide kemik yıkımını gösteren nekrotik kemik
fragmanı (sekestr) vardır.
Tanı
• Konvansiyonel Radyografi
• CT ve MR
• Radyonüklid Görüntüleme
Tanı
Konvansiyonel Radyografi
• Radyografide ancak kemiğin kalsifiye içeriğinin
%30-50’sinin
kaybolduğu
lezyonlar
görülebilmektedir, bu nedenle radyografik
değişiklik ancak akut osteomyelitin başladıktan
1-3 hafta sonra görülebilmektedir.
Tanı
CT ve MR
• Kemikteki
değişiklikler
konvansiyonel
radyografilere kıyasla BT’de daha erken teşhis
edilebilir. Ancak yine de osteomiyelitin çok erken
fazlarında BT ile tanı koymak mümkün
olmayabilir.
• Osteomiyelitin erken safhalarının teşhisinde
MR’ın sensitivitesi yüksek ancak spesifitesi
düşüktür. Kemik iliği sıvı ve enflamatuar hücreler
tarafından istila edildiği için enfekte alanlar MR’da
düşük sinyal yoğunluğuna sahiptir.
Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akut osteomiyelit tanısı;
Anamnez ,
Yoğun ağrı,
İnferior alveolar veya mental sinirin parestezisi,
Ateş ve kan değerleri gibi klinik bulgularla konulur.
Kronik osteomiyelit tanısı;
Anamnez,
Klinik ve radyografik bulgulara bakılarak konulur.
Ayırıcı tanısında radyografik görüntüleri benzeyen
kemik tümörleri ve fibröz displazi düşünülmelidir.
Tedavi
• Tedavi antibiyotik, cerrahi tedavi ve
destekleyici tedaviyi kapsamaktadır.
• Akut süpüratif osteomiyelitin tedavisi başlıca
antibiyotiklerle yapılır. Osteomiyelitin ilk
safhasında antibiyotik tedavisine başlanır ve
etkenin ortadan kaldırılması ile kronik safhaya
geçiş engellenir.
• Kronik osteomiyelitin tedavisinde cerrahi
tedavi önemli yer tutmaktadır.
Cerrahi Tedavi
• Akut süpüratif osteomiyelitte cerrahi tedavi
sınırlıdır.
• Sallanan diş, sekestr veya varsa yabancı cisim
cerrahi olarak uzaklaştırılmalıdır.
• Çok fazla ağrı olan durumlarda püyün drene
edilebilmesi için trepanasyon teknikleri
kullanılabilmektedir.
Cerrahi Tedavi
Kronik osteomiyelitte cerrahi tedavi önemli bir
yer tutmaktadır. Cerrahi tedavinin amaçları:
1-Kemiğe yeterli kan dolaşımı ve antibiyotiğin
ulaşmasını sağlamak
2-Konak savunmasını ve iyileşme kapasitesini
maksimuma çıkarmak
Cerrahi Tedavi
• Sekestrektomi
Bazı vakalarda sekestr oluşumu tamamlandıktan sonra
küçük bir insizyon ve minimal cerrahi travma ile sekestr
alınabilmektedir.
• Dekortikasyon
Enfekte kemik iliği ve kortikal kemiğin cerrahi olarak
uzaklaştırılmasıdır.
• Kemiğin rezeksiyon ve Rekonstrüksiyonu
Eğer etkilenen alan büyük veya diğer tedaviler başarısız
olursa
kemiğin
rezeksiyonu
ve
sonrasında
rekonstrüksiyonu düşünülmelidir.
Destek Tedavi
• Radikal cerrahi tedavi yapılacak olan hastalar
hospitalize edilmelidir. İntravenöz antibiyotik
tedavisi, yeterli sıvı ve besin desteği
sağlanmalıdır.
• Osteomiyelitte altta yatan bir bağışıklık sistemi
bozukluğu olabieceği unutulmamalıdır.
Hiperbarik Oksijen Tedavisi
• Cerrahi tedavi ile birlikte uygulanmalıdır.
Normal atmosferik basınçtan daha fazla bir
basınçla %100 oksijen uygulanır.
• Yüksek miktarda oksijen kanda çözünür ve
dolaşımı azalmış dokulara oksijen taşınır.
• Bu tedavinin neovaskülarizasyon ve bağışıklık
sistemini stimüle edici özellikleri vardır. Bazı
bakteri türlerini öldürücü etkisi vardır.
Çocuk Osteomiyeliti
• Çocuk osteomiyeliti genellikle doğumdan birkaç hafta
sonra gerçekleşir ve maksillada görülür.
• Çocuk osteomiyeliti göz ve beyin boşluğunu etkileyecek
kadar yayılabilir. Bu nedenle ciddi optik, serebral,
fasiyal deformiteler, çene gelişiminde bozukluk ve
dişlerin kaybı gibi birçok risk bulunmaktadır.
• Bu enfeksiyonu lokal belirtileri göz kapaklarında ödem,
yüzde şişik, alveolar mukoza ve damakta subperiosteal
abselerdir. Sistemik belirtiler yüksek ateş, artmış nabız,
kusma ve halsizliktir.
• Tedavisinde intravenöz antibiyotikler kullanılır ve abse
drene edilir.
Kronik Diffuz Skleroze Osteomiyelit
• Kronik
diffuz
skleroze
osteomiyelit,
osteomiyelitin non süpüratif formudur.
Genellikle mandibulada görülür.
• Klinik olarak tekrarlayan ağrı, şişlik, trismus ve
parestezi görülür, püy ve abse oluşumu
yoktur, radyografide yoğun kemik yığılımı,
düzensiz sınırlı diffüz sklerotik görünüm vardır.
Hastalığın yavaş başlayan ve inatçı bir seyri
vardır.
Garre’nin Skleroze Osteomiyeliti
• Garre osteomiyeliti bir diğer non süpüratif
osteomiyelit tipidir. Hastalık ismini akut
osteomiyeliti 1893’te ilk kez tanımlayan İsveçli
cerrah Dr. Carl Garre’den almaktadır.
• Garre osteomiyeliti periosttaki enflamatuar
reaksiyondan kaynaklanmaktadır. Genellikle
periosttaki osteoblastik aktivitenin en yüksek
olduğu çocukluk ve gençlik döneminde
görülmektedir. Periapikal abse ve çekim sonrası
enfeksiyonlar en sık rastlanan nedenlerdir.
Hastalığın orjini bilinmemektedir.
Garre’nin Skleroze Osteomiyeliti
• Klinik belirtiler; genellikle mandibulada lokalize,
unilateral, sert şişlik şeklindedir.
• Ayırıcı tanısı; Ewing sarkomu, osteosarkom, fibröz
displazi, cherubism, sifilitik osteomiyelit ve iyileşen
kırık kallusu ile yapılmaktadır.
Osteoradyonekroz
• Daha önce radyasyon tedavisi görmüş bölgede
kemikte oluşan nekroza osteoradyonekroz denir.
Baş-boyun malign tümörlerinin radyasyon
tedavisi sonucunda radyasyonun kısa ve uzun
dönem etkileri nedeniyle görülen en belirgin
komplikasyon osteoradyonekrozdur.
• Osteoradyonekroz insidansı % 5-15 arasındadır ve
en sık olarak mandibulada görülür. Olguların
çoğunda nekroz sekonder travmaya bağlı olarak
gelişir ancak %10-35 oranında kendiliğinden
gelişebilir.
Osteoradyonekroz
• Osteoradyonekroz tedavisi zor ve uzun sürelidir.
Hastalığın erken döneminde serum fizyolojik ile
irrigasyon, analjezik ve antibiyotiklerin kullanımı, lokal
küretaj ve sekestrektomi gibi daha az agresif tedaviler
yeterlidir.
• Lezyonun çok büyük olduğu veya erken tedavinin
başarısızlığa uğradığı vakalarda agresif rezeksiyon ve
rekonstrüksiyon gereklidir.
• Patojenik fraktürün iyileşme ihtimali düşüktür; nekrotik
kemik uçları temizlenip eksize edilip kemik grefti
uygulanması gerekmektedir. Cerrahi tedavi hiperbarik
oksijen tedavisi ile desteklenmelidir.
Bifosfonat Nekrozu
• Bifosfonatlar osteoklast aktivitesini ve kemik
rezorbsiyonunu inhibe eden bir ilaç grubudur.
• Bifosfonatlar osteoporoz, osteitis deformans, malign
tümörlerin kemik metastazları, multipl myelom ve
kemiğin kırılgan hale geldiği diğer bazı hastalıkların
tedavisinde kullanılmaktadır.
BRONJ (Biphosphonate Related Osteonecrosis of the
Jaws) Tanımı ve Epidemiyolojisi
• BRONJ tanı kriterleri
• 1-Daha önce uygulanmış veya devam eden bifosfonat tedavisi
• 2- 8 haftadan daha fazla süredir maksillofasiyel bölgede açığa
çıkmış nekrotik kemik bulunması
• 3- Maksillofasiyel bölgede radyasyon tedavisi hikayesi
bulunmaması
• BRONJ daha çok mandibulada görülmektedir.
Osteoporoz
tedavisinde
Amerika
Birleşik
Devletleri’nde FDA onaylı Prolia® ve Solid tümörler
tedavisinde de Xgeva™ kullanılmaya başlanması,
Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahlar Birliği’nin
(AAOMS) de 2012 yılında yeni stratejiler ve sonuçlar
ortaya konacağını bildirmesi, intravenöz ve oral
bisfosfonat kullanımına bağlı ortaya çıkan bu
komplikasyonun tedavisi için yeni umutlar
doğabileceğini düşündürmektedir.
BRONJ’un Önlenmesi
• Bifosfonat tedavisinden önce ayrıntılı bir ağız
içi muayene yapılmalı, şüpheli tüm dişler
çekilmeli, invaziv tüm dental işlemler
tamamlanmalı ve ağız periodontal olarak
sağlıklı bir hale getirilmelidir.
Download

osteomyelit ders