OSTEOPOROZDA GÜNCELLEME
Prof. Dr. Alp Çetin
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel
Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
15 Mart 2014
İçerik
• Osteoporoz tanımı
• Nasıl değerlendiriyoruz
– DXA
•
•
•
•
•
Kimleri tedavi edelim?
Tedavi seçenekleri
Gelecekteki tedaviler
Destekler nasıl kullanılmalı?
Ne kadar süre tedavi edelim?
Osteoporoz tanımı
• Azalmış KMY, artmış kırık riski 1994
• Azalmış kemik gücü, artmış kırık riski 2001
– Kemik gücü= KMY, Kemik kalitesi
• 2014
– Kırık riskini arttıran faktörler
•
•
•
•
KMY
Geçirilmiş frajilite kırığı
Aile öyküsü
İlaçlar
Santral DXA Kullanarak Osteoporoz Tanısı
WHO -Tanımı
T-skoru
Normal
 -1
Osteopeni
< -1 ve > -2.5
Osteoporoz
 -2.5
Şiddetli
Osteoporoz
 -2.5 Kırıklı
Osteoporoz
TANI EŞİĞİ = TEDAVİ EŞİĞİ
Ülkemizde durum
•
•
•
•
65 yaş altında T-skoru -3.0 ve altı
65 Y ve üstü T-skoru -2.5 ve altı
75 Y ve üstü
“Patolojik kırıklı” hastalar için T-skorunun -1.0 ve
altında olması
• Bazı risk faktörleri için T-skorunun -1.0 ve altında
olması
– RA, AS
– Glukokortikoid
– Hipertiroidi, Hipogonadizm, Hipopituaterizm, Çölyak,
Anoreksiya nervosa
– Tip 1 DM, KOAH
Osteoprotik kırık sıklığı
• Meme Ca dan daha fazla
• Gelişmiş ülkelerde daha sık gözleniyor
(%40)
– KAH yakın bir olasılık
Kırıklar önemli mi?
• Osteoporotik kırıklar artmış mortalite ile ilişkilidir
–
–
–
–
–
–
Kalça
Vertebra
Proksimal humerus
Spontan kosta
Pelvik
Distal femur
• Diğer kırıklar artmış morbiditeye neden olur
– Ön kol
Kırıkların Maliyeti
Osteoporoz
Osteoporoz
Mikro mimari
yapıdaki
değişiklikler
Düşük kemik
kütlesi
Kırık riskinde artma ve
kırıklar
DXA
Osteoporoz
Düşük kemik
kütlesi
Kırık riskinde artma ve
kırıklar
KMD ÖlçümTeknikleri
DXA
Tanı
Kırık Riski
pDXA QUS QCT pQCT
*

**




FRAX
Tedavi takibi
***

-
-

-
Radyasyon
Maliyet
++
++
+
+
o
+
+++
+++
++
++
*LS, FN, TH, 33%R; **33%R; ***FN
Ölçüm
bölgesi
Teknik
Omurga
Omurga
Omurga
Ön kol
Kalkaneus
Total kalça
Kalkaneus
QCT
Lat DXA
DXA
DHA
Achilles
DXA
Sahara
60y T-skoru WHO tanısı OP
prevalansı
%
-2.5
-2.2
-1.3
-1.4
-1.5
-0.9
-0.7
Osteoporoz
Osteopeni
Osteopeni
Osteopeni
Osteopeni
Normal
Normal
50
38
14
12
11
6
3
KMD Limitasyonları
• KMD tek başına kullanıldığında spesifik ama
sensitif değil
– Kırık riski yüksek olan bir grup hasta atlanır
• Osteoporotik kırıkların önemli bir oranı KMD
ye göre OP olmayanlarda gözlenir
Neden DXA
•
•
•
•
•
Tekrarlanabilir (Hata payı düşük)
Geniş veri tabanı
İnvaziv değil
Tetkik süresi kısa
X –ışını maruziyeti çok az
Kimlerden DXA istenir
• 65 yaş ve üstü kadınlar
• 65 yaş altı postmenopozal kadınlar ve
menapoz geçiş dönemindeki kadınlar
– Düşük vücut ağırlığı
– Geçirilmiş frajilite kırığı
– Kemik yoğunluğunu düşürecek hastalık yada ilaç
kullanımı
• 70 yaş ve üstü erkekler
• 70 yaş altı risk faktörü olan erkekler
Kimlerden DXA istenir
• Frajilite kırığı olan erişkinler
• Kemik yoğunluğunu düşürecek ilaç kullanan
veya hastalığı olan erişkinler
• İlaç tedavisi başlanacak kişiler
• Hali hazırda osteoporoz tedavisi alan kişiler
• OP tedavisi almayan ama belirgin kemik
kaybının tedavi başlanmasını gerektirecek
kişiler
Herkesten DXA istenmeli mi?
5 yıl içinde 1 kırığı önlemek için test yapılması gereken hasta
sayısı
Kimi tedavi edelim?
• Kırık riski yüksek hastaları
– KMD
– Risk faktörleri
– FRAX
Kırık riskini değerlendir
Düşük kırık riski
(10 yıllık kırık
riski<%10)
Orta kırık riski
(10 yıllık kırık
riski%10-%20)
Yüksek kırık riski
(10 yıllık kırık
riski>%20 yada
frajilite kırığı)
İlaç tedavisi gerekli değil.
5 yıl içinde riski yeniden
değerlendir
>65 yas önceki frj kırığı
Hızlı kemik kaybı
Androjen baskılama tedavisi
Aromataz inhibitör tedavisi
Kortikosteroid kullanımı
Farmokoterapi
Farmakoterapide herzaman hasta tercihlerini değerlendir
Bifosfonatlar
• Osteoklast fonksiyonunu inhibe ederek kemik
döngüsünü azaltırlar
• Oral (Alendronat, Risedronat, İbandronat),
günlük, haftalık aylık
• IV (İbandronat, Zolendronat) 3 aylık, yıllık
• Bifosfonatlar arasındaki farklılıklar
– Farnesil fosfat fosfataz inhibisyonu
– Hidroksiapatite bağlanma afiniteleri
Bifosfonatlar
• En az 3 yıl kırık sonlanım noktalı çalışmaları var
Bifosfonatların FDA onayları
İlaç
Postmenapozal OP
Glukokortikoid OP
Önleme
Önleme
Tedavi
Tedavi
Erkek
Alendronat
+
+
-
+
+
Risedronat
+
+
+
+
+
İbandronat
+
+
-
-
-
Zolendronat
+
+
+
+
+
Bifosfonatlar güvenli mi?
• GI yan etkiler
– Kurala uygun alınırsa sorun yok
– Dik duramayan
– Aktif GIS semptomu olan
– Özefagus dismotilitesi olan
IV uygulama?
• Renal yan etkiler
– Böbrek fonksiyonları normal ise sorun yok
Bifosfonatlar güvenli mi?
• AF
– HORIZON çalışması iv.Zolendronik asit de
plaseboya göre bir miktar fazla
– Diğer çalışmalarında gösterilememiş
– Neden sonuç ilişkisi yok
– FDA tedavi düzenlemesi önermiyor
Bifosfonatlar güvenli mi?
• Çene osteonekrozu
–
–
–
–
–
Yüksek doz iv kullanım
Oral hijyeni bozuk hastalar
Nadir gözleniyor
Oral BP kullanımında 1/100.000-1/10.000
Ortalama zaman
• Oral 5 yıl
• IV 3 yıl
• Atipik femur kırıkları
– Tedavi süresi ile arasında ilişki olabilir
– Tedavi başlamak için engel değil
– 2010 yılında FDA ilaç prospektüslerine bu yönde uyarı
eklenmesine karar verdi
Denosumab
• RANKL a karşı geliştirilmiş insan monoklonal
antikorudur
• Osteoklastların farklılaşması ve fonksiyonunu
engeller
• 2010 FDA onayı
– Yüksek kırık riskli postmenopozal kadınlar
– Diğer tedavilere yanıtsız postmenopozal kadınlar
• 2012 FDA onayı
– Yüksek kırık riskli erkek osteoporoz hastaları
• 6 ayda bir 60mg subkutan enjeksiyon
RANK ligandı osteoklast oluşumu, fonksiyonu ve
sağkalımının temel aracısıdır
Denosumab-Bifosfonat
Özelik
Bifosfonat
Denosumab
Kimyası
Kimyasal
Monoklonal antikor
Hedef
Hidroksiapatitte bağlanır,
ppp sentez inhibisyonu
yapar
Seçici olarak RANKL
bağlanır
Dağılım
Kemik yüzeyi
Kan ve ekstraselüler sıvı
Hedef kemik hücresi
Matür osteoklast
Osteoklast öncülleri ve
matür osteoklast
Etki mekanizması
Osteoklast resorptif
fonksiyonunu ve
sağkalımını inhibe eder.
Osteoklast oluşumunu,
fonksiyonunu ve survivalını
önler. Osteoklasları azaltır
Veriliş şekli
Oral, IV
Subkutan
Etki süresi ve
geridönüşebilirlik
BP tipine bağlı,
Geridönüşebilirlik yavaş
Tam geridönüşebilir, görece
olarak hızlı
Bone 48 (2011) 677–692
PTH
• Sürekliliği (1. ve 2. hiperparatiroidizm gibi)
kemik yıkımına neden olur
• İntermittan uygulama (günlük subkutan)
osteoblast sayı ve aktivitesini arttırır
• 18-24 ay kullanım
• Vertebra ve vertebra dışı kırıklara etkili
• Tedavi kesildikten sonra 30 aya kadar etki
devam ediyor
Osteoporos Int (2013) 24:23–57
PTH
• En sık yan etkiler
–
–
–
–
Bulantı
Ekstremite ağrısı
Baş ağrısı
Ürolitiazisi olan yada öyküsü olanlarda dikkatli
kullanılmalıdır
• Kontrendikasyonlar
– Aşırı artmış kemik döngüsü (hiperparatiroidizm, Paget)
– İskelet tümörleri kemik met.
– Radyasyon tedavisi öncesi
PTH
• 20mcg haftalık doz
• İntranazal
• Transdermal
Drug Design, Development and Therapy 2013:7 435–448
Stronsiyum Ranelat
• 2gr/gün şase formu
• Vertebra ve vertebra dışı kırıkları önlemede
etkin
• EMA onayı var
• Bağlantısız etki var. Fonksiyonel osteoblastları
arttırır, osteoklastları azaltır. CaSR ve
Osteoprotogerin üzerinden etkili
Stronsiyum Ranelat
• Yan etkiler
– Bulantı
– İshal
– DVT
– DRESS
Drug Design, Development and Therapy 2013:7 435–448
Diğer Tedaviler
• HRT
• SERM
• Kalsitonin
Katepsin-K İnhibitörleri
• Odenakatip
– Osteoklasttaki lizozamal enzim katepsin-k dır
– İnhibisyonu osteoklastın rezorbsyon etkisini
baskılar
– Osteoklast viabilitesi etkilenmez
– Osteoblast üzerine inhibitör etki olmaz
Sklerostin Antikorları
• Romosozumab
– Sklerostin osteositlerden salgılanır ve osteoblast
aktivitesini inhibe eder
– Romosozumab sklerostine bağlanır ve kemik
formasyonunu arttırır
– Aylık 210 mg subkutan enjeksiyon femur boynu ve
lumbal vertebra BMD lerinde artış, yıkımda azalma
yok
Diğer yeni tedaviler
• Sarakatinib (SCR kinaz inhibitörü)
• Kalsilitilik ilaçlar (CaSR agonisti, hipokalsemiyi
taklit ederler, pulse pth sekresyonuna neden
olurlar)
• Dickkopf-1 antikorları
Kalsiyum
Vitamin D
Egzersiz
Yaşam tarzı (Sigara- Alkol)
Bilinen neden olan hastalık
• Mevcut ilaç tedavilerinin etkisi yeterli Ca
desteği olan çalışmalarda gösterilmiştir.
• Ca desteği olmadan bu ilaçların kırık önleyici
etkileri ?
• OP tedavisi verilen tüm hastalara yeterli Ca ve
Vit D desteği verilmelidir
Kalsiyum Kullanımı Koroner Arter
Hastalığı -Nefrokalsinozis
• WHI çalışması kırık riskini azaltmaz, böbrek
taşı riskini arttırır
• Ca kullanımı KAH riskini arttırır
• Ca kullanımı KAH için risk oluşturmaz
• Bu konu henüz açıklığa kavuşmamıştır
• Günlük 2000 mg’ın üzerinde Ca alımı
önerilmez
Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:620–636.
Kimlerde Ca desteği kullanılmamalıdır
•
•
•
•
•
Hiperkalsemi
Belirgin hiperkalsüri
Hiperparatiroidizm
Hipervitaminozis D
Renal hastalığı olanlarda Ca kullanımı
kardiyovasküler hastalık riskini arttırır
Sanders KM. MJA 2009: 316-20
D Vitamini
D Vitamini kullanım Sıklığı
• Yıllık 300.000 IU Vit D kullanımında düşmeler
%15 ve kırıklar %26 daha fazla bulunmuş
• Uygun Vit D düzeyini sağlamak için
– Bölünmüş dozlar tercih edilmelidir (günlük,
haftalık, aylık)
• Vit D eksikliği olanlarda haftalık yüksek
dozlarda kullanım önerilir
• Uzun dönem tedavide en yüksek güvenli doz
4000 IU/gün dür
Verenna M, Rheumatismo 2013
Warriner AH. Orthop Clin North Am. 2013
Tedavinin Monitorizasyonu
• KMD ile
– KMD değişiklikleri çok yavaş oluşur
– Kısa süre içerisinde KMD değerlendirerek tedaviye yanıtı
belirlemek mümkün değildir
• İlaçların kırık azaltıcı etkilerinin KMD ile açıklanması
–
–
–
–
–
Bifosfonatlar için %20
Denosumab %35 vert, %84 kalça
Teriparatid %33
Str ranelat %74
Raloksifen %4
• Kemik Döngüsü Belirteçleri
Osteoporos Int (2013) 24:23–57
Ne kadar süre kullanılmalı?
Kırık riski
Düşük
Hafif artmış
Tedavi süresi
Tedaviye gerek
yok
Ortalama 5 yıl
Orta artmış
5-10 yıl
Yüksek
10 yıl
Ara verme süresi
KMY düşene yada
kırık olana kadar
2-3 yıl (KMY düşer
yada kırık olursa
daha az)
1-2 yıl (KMY düşer
yada kırık olursa
daha az)
Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 487–506
OP ilaçlarında FDA onayı
İlaç
Vertebra kırığı
Non vert kırık
Kalça kırığı
Kalsitonin
+
Etkigösterilememiş
Etkigösterilememiş
Raloksifen
+
Etkigösterilememiş
Etkigösterilememiş
İbandronat
+
Etkigösterilememiş
Etkigösterilememiş
Alendronat
+
+
+
Risedronat
+
+
+
Zolendronik asit
+
+
+
Denosumab
+
+
+
PTH
+
+
Etkigösterilememiş
• Kimi tedavi edelim
• Tedavi süresi ne kadar olmalı
• Tedavinin etkinliğini nasıl takip edelim
TEŞEKKÜR EDERİM…
[email protected]
Download

OSTEOPOROZDA GÜNCELLEME