Referans M-B Sağlık Hiz. San. Tic. A.Ş.
Balgat Mah. 1410. Sk. No.4 Balgat/Ankara
Telefon: (312) 327 30 30
Faks : (312) 327 54 06
www.ankalab.com
ÜÇLÜ-DÖRTLÜ TARAMA TESTİ HASTA BİLGİ FORMU (İKİNCİ TRİMESTER)
Adı
Soyadı
Doğum tarihi
Serumun alınış tarihi
Son adet tarihi
Ultrasound Bilgisi
Ultrasound tarihi
BPD ölçümü (mm)
(Min. 27 mm, max. 56 mm olmalıdır.)
Ölçümü yapan doktor
Klinik olarak gebelik haftası
DÜZENLEME FAKTÖRLERİ
Serum alınış tarihindeki kilo (kg)
Sigara
İnsüline bağlı diyabet
IVF
İkiz gebelik
Etnik köken
*
*
*
*
*
EVET
EVET
EVET
EVET
AFRİKALI
*
*
*
*
*
HAYIR
HAYIR
HAYIR
HAYIR
*
ASYALI
BEYAZ
LABORATUVARDA KULLANILACAK BÖLÜM
Biyokimyasal Testler
ÜÇLÜ TEST
DÖRTLÜ TEST
FP (ng/mL)
FP (ng/mL)
Beta-hCG (mIU/mL)
Beta-hCG (mIU/mL)
E3 (ng/mL)
E3 (ng/mL)
İnhibin A (pg/mL)
* Bu test gebeliğin 15 haftası ile 21 hafta + 6 günlük evrelerinde yapılmalıdır.
* Numune alımı ile USG ölçümü aynı gün yapılmalıdır.
* Yukaradaki soruların yanıtlanması, risk belirlemede yardımcı olacaktır. Verilecek yanıtlar gizli tutulacaktır.
TIP-FRM-046
REV: 01 Rev.Tarih: 22/09/2014
Laboratuvarımız TS EN ISO 15189 akreditasyonuna sahip, TURKAK tarafından akredite edilmiş bir laboratuvardır.
Download

Ikinci Trimester Tarama Formu Yeni