BİYOKİMYA MİKROBİYOLOJİ PATOLOJİ
Emre Özdestan Sokak 22 Kahramanlar / İZMİR Tel: 0 232 422 13 23 - 464 99 22 pbx Faks: 0 232 464 99 90 www.izmiregelab.com
□ ÜÇLÜ TEST (2.TRİMESTER TARAMA TESTİ) BİLGİ FORMU**
□ DÖRTLÜ TEST (2.TRİMESTER TARAMA TESTİ) BİLGİ FORMU**
**(15 hafta+0 gün ile 20 hafta+6 gün arası numuneler kabul edilir.)
ADI :
SOYADI:
DOĞUM TARİHİ
:
SON ADET TARİHİ
:
/
/19…
KAN (SERUM) ALMA TARİHİ :
KAN (SERUM ) ALMA TARİHİNDEKİ KİLOSU:
SİGARA KULLANIMI:
İNSÜLİNE BAĞLI DİYABET :
FETUS SAYISI :
FETUS TÜP BEBEK Mİ:
DAHA ÖNCE DOWN SENDROMLU BEBEK SAHİBİ OLMA ÖYKÜSÜ:
DAHA ÖNCE NÖRAL TÜP DEFEKTLİ BEBEK SAHİBİ OLMA ÖYKÜSÜ:
ULTRASONOGRAFİ BİLGİLERİ
ULTRASONOGRAFİ
:
BPD DEĞERİ
:
/
/201…
ULTRASONOGRAFİYE GÖRE GEBELİK HAFTASI:
GÖNDEREN Dr :……………………………………………………………………………………………….
Not: Sonuçların güvenilirliği açısından lütfen yukarıdaki bilgileri eksiksiz olarak doldurunuz.
Download

(2.trimester tarama testi) bilgi formu