Kronik böbrek hastalıklı
hastalar ne yemeli, ne
yememeli?
Prof.Dr. Neslihan Seyrek
Çukurova Üniversitesi Nefroloji BD
Kronik Böbrek Hastalığı
KDOQI ye göre:
• GFH’da azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun
süren yapısal veya iĢlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da
görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması
• Böbrekte hasar olsun ve olmasın GFH’nın 3 aydan uzun bir
sürede 60 mL/dk/1.73 m2’den düĢük olması
National Institutes of Health (NIH)*e göre:
• Serum Cr
kadınlarda > 1.2 mg/dl
erkeklerde > 1.5 mg/dl olması
Kronik böbrek hastalığının tedavisine
erken baĢlanması progresyonu geciktirir
100
No Treatment
Current Treatment
GFR (mL/min/1.732)
Early Treatment
10
Kidney Failure
0
4
7
Time (years)
9
11
BESLENME
BÜYÜME VE GELİŞME,
YAŞAMIN SÜRDÜRÜLMESİ VE
SAĞLIĞIN KORUNMASI İÇİN
ENERJİ VE BESİN ÖĞELERİNİN
YETERLİ VE DENGELİ
MİKTARDA VÜCUDA
ALINMASINA DENİR.
Kronik Böbrek Hastalığında
Beslenmenin (MNT) Amacı
•
•
•
•
•
•
Beslenme durumunun muhafazası
Böbrek hastalığı progresyonunun yavaşlatılması
Metabolik patolojilerin önlenmesi veya azaltılması
Üremik toksisitenin azaltılması
Vasküler hastalıkların azaltılması
Hiperparatiroidizmi önlemek veya geciktirilmesi
European Renal Association/European Dietitian and Transplant Nurses Association
ERA/EDTNA European Best Practice Guideline on Nutrition, 2007
Guidelines for the management of chronic kidney disease by the Canadian
Medical Association, 2008
Diagnosis and management of chronic kidney disease: A national clinical
guideline by the Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008
National Institute for Health and Clinical Excellence in the United Kingdom Chronic
kidney disease: national clinical guideline for early identification and
management in adults in primary and secondary care,2008
Caring for Australians with Renal Impairment ( CARI guidelines) 2013
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): Clinical practice guideline
for the evaluation and management of Chronic Kidney Disease, 2012
American Dietetic Association Chronic Kidney Disease Evidence-Based Nutrition
Practice Guideline, 2010
British Dietetic Association Evidence-based guidelines for the protein
requirements of adults undergoing maintenance haemodialysis or peritoneal
dialysis, 2013
KBH Tedavi
Evre
GFR (mL/dk/1.73 m2)
Yaklaşım
1
90
Tanı/Progresyonu
yavaşlatma
KVH risk azaltımı
2
60-89
Progresyonu saptama
3
30-59
Komplikasyonların
saptanması/tedavisi
4
15-29
Renal replasman
tedavisine hazırlık
5
<15
Renal replasman tedavisi
DĠET
(MNT)
KBH :Evrelere göre Renal Diyet
bireyselleĢtirilmiĢ değiĢiklikler içerir
•
•
•
•
Kalori
Protein
Sodyum
Potasyum
•
•
•
•
Fosfor
Sıvı
Karbonhidrat
Yağ / kolesterol
KALORĠ /BMĠ
Kronik Böbrek Hastalığında Diyet tedavisi
Enerji alımı
Malnutrisyon Riski
30 kcal/kg/g
Protein alımı
0.6 g prot/kg/g
60 ml/dk
30 ml/dk
Beslenme
Parametreleri
Diyaliz öncesi
Evre1-4
Hemodiyaliz
Evre 5
Periton Diyalizi
Evre 5
Kalori (kcal/kg/g)
35
< 60 yaş
30-35 > 60 yaş
35
< 60 yaş
30-35 > 60 yaş
35
< 60 yaş
30-35 > 60 yaş,
Kronik Böbrek Hastalarında Beslenme
diyalizat kcal ile
Protein (g/kg/g)
0.6 - 0.75
1.2
1.2 – 1.3
Yağ (% kcal )
%30 total
%10 sature
kolesterol < 300mg/g
%30 total
%10 sature
kolesterol <300mg/g
%30 total
%10 sature
kolesterol < 300mg/g
Karbonhidrat
(%kcal)
%50-55
%50-60
%50-60
Sodyum (mg/g)
2000-2500
2000
2000
Potasyum (mg/g)
Serum değerlerine göre
2000-3000
3000-4000
Kalsiyum (mg/g)
1200
<2000 diyet+ilaç
<2000 diyet+ilaç
Fosfor (mg/g)
Serum değerlerine göre
idrar V göre
800-1000
800-1000
1000 +idrar
Takip 1500-2000
Sıvı ( ml/g)
KBH risk faktörü BMİ
Kilolu (BMI 25-29 kg/m2 ) KBH riskini
arttırmadığı, fakat obezitenin (BMI ≥ 30kg/m2)
KBH riskini arttırdığı
*KBH için eGFR <45mL/min/1.73m2
Hallan et al, Am J Kid Dis 2006
Diyaliz hastalarında VKĠ
Genel Populasyon - Hemodiyaliz hastaları
1.8
Relatif ölüm riski*
1.6
<20
1.4
1.2
1
20-23
0.8
0.6
VKİ, kg/m
Kalantar-Zadeh et al. Kidney Int. 2003;63:793-808.
PROTEĠN
1 g/g proteinüri için ilave 1g/g protein
Kronik Böbrek hastalığı ilerledikçe
diyetle protein alımı azalır
Böbrek Hastaları için Diyet
El Kitabı
Bes .Uzm Dr Z Koç
Prof Dr Mġ Sever
DeğiĢik türde etlerde ortalama
%20 protein vardır.Yani 20 g protein
almak için 100g et yemek gerekir
Böbrek Hastaları için Diyet
El Kitabı
Bes .Uzm Dr Z Koç
Prof Dr Mġ Sever
Böbrek Hastaları için Diyet
El Kitabı
Bes .Uzm Dr Z Koç
Prof Dr Mġ Sever
Bitkisel Proteinler ve KBH
Knight et al, Ann Intern Med. 2003;138:460-467.
Tip 1 DM :Balık proteini
mikroalbuminüriyi azaltıyor
Mollsten et al Diabetes Care, 2001, 24:805
SODYUM / TUZ
KBH da Mineral Vitamin Ġhtiyacı
Fosfat
800-1000 mg/gün
Potasyum
2000-2500 mg/gün
Sodyum
1.8 – 2.5 g/gün
Sıvı
1000 + İdrar volümü
Pyridoxin
10-20 mg
Vitamin C
30- 60 mg
ESPEN, 2008
Türk Toplumunda Günlük Tuz Alımı
Na+ Alımı
mEq/gün)
NaCl Alımı
(gr/gün)
1 mg Na+
Cinsiyet
Sayı
Ortalama
SD
Tüm
grup
1767
306.7
142.1
Erkek
857
328.4
147.5
Kadın
910
286.2
133.7
Cinsiyet
Sayı
Ortalama
SD
Tüm
grup
1767
18.04
8.34
Erkek
857
19,31
Kadın
910
16,83
2.54 mg NaCl anlamına gelir.
7 g Na
8,67
7,86
Türkiye’de Sadece Ekmekten
Alınan Tuz 7.28gr/gün
Sodyumdan Zengin Besinler
•
•
•
•
•
•
•
•
Sofra Tuzu
Karbonat
Kabartma Tuzu
Et suyu tabletleri
Hazır çorbalar
Konserveler
Salamura besinler
Soya sosu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hardal
Ketçap
Soslar
Salam,sucuk, sosis
KurutulmuĢ domates
Peynir
Krakerler
Fast-food besinler
Tuzlu kuruyemiĢler
Sodyum Ġçeriği DüĢük Besinler
• Sebze ve meyveler genel olarak tuz
içeriği düĢük besinlerdir. Aynı zamanda
potasyumdan zengindirler
• Süt-yoğurt ve kuru baklagillerde düĢük
sodyumlu beslenmenin önemli
parçasıdırlar Ancak dikkat edilmelidir.
Kahvaltı tabağınızda neler var?
•
•
•
•
•
30 gram peynir
2 dilim ekmek
10 zeytin
1 yumurta
TOPLAM
240 mg sodyum = 600 mg tuz
300 mg sodyum = 750 mg tuz
1148 mg sodyum= 2870 mg tuz
60 mg sodyum = 150 mg tuz
1748 mg sodyum = 4370 mg tuz
= 4,5 gr TUZ
• 5 zeytin eksik
• Tuzsuz peynir seçilerek
2335 mg tuz = 2,3 GR TUZ yapılabilirdi
Gözleme (1 tam yufka, 2 dilim peynir)
• 1 tam yufka 1000 mg sodyum= 2.5 GR TUZ
• 60 gram peynir 480 mg sodyum=1.2 GR TUZ
= 3.7 GR TUZ
Gözleme; (1 tam yufka, 60 gr yağsız tuzsuz lor
peyniri)
• 1 tam yufka 1000 mg sodyum= 2.5 GR TUZ
• 60 gr lor peyniri 7.8 mg sodyum= 0.02 GR
TUZ (sodyumsuz gibi düşünebilir)
= 2.5 GR TUZ
AĢırı tuz tüketimini azaltmak için
pratik öneriler -1
• Daima taze ve tuz eklenmemiş besinleri tercih
edilmeli
• Yemeklerin tadına bakmadan tuz eklenmemeli
• Tuz içeriği yüksek olan salamura besinleri
(zeytin, peynir, turşu gibi) ve konserve besinleri
daha az tüketilmeli
• Hazır besinlerin etiketleri mutlaka okunmalı ve
daha az tuzlu olanları tercih edilmeli
AĢırı tuz tüketimini azaltmak için
pratik öneriler -2
• Yemeğinizin lezzetini arttırmak için tuz yerine
maydanoz, nane, kekik, dereotu, rezene,
fesleğen, limon gibi besinler ile baharatları
kullanılmalı
• Maden suları kaynağına göre farklı miktarda
sodyum içerir, sodyum içeriğini etiketinden
kontrol edilmeli
POTASYUM
Erişkinlerde K alımı
Normal K alımı 4700 mg/gün
Reference: http://www.ars.usda.gov (2009), FDA (2009), IOM (2006)
KBH da K yükselten nedenler
 K zengin yiyecekiçecekler,
özellikle bol lif içeren
 Tuz yerine kullanılan
− Düşük Na yiyeceklere KCl
ilavesi
 Bitkiler ve diyette kullanılan
tamamlayıcılar
− Alfalfa
 İlaçlar
 KCl, K sitrat
 ACEi
 ARBs
 K tutan diüretikler
 NSAİD
 K içeren katkı maddeleri
− Karahindiba
− At kuyruğu (kırk kilit otu)
− Isırgan otu
References: Palmer, N Eng J Med 2004;351(6):585–92;
.
Hollander-Rodriguez & Calvert, Am Fam Physician
2006;73(2):283–90.
Teneke kutuda bekletilen yiyeceklerin K
düşük olabilir fakat Na yüksektir
Salt added to cooking may still mean less sodium than canned.
Eat small portions of beans and peas when serum potassium is high.
Patatesi pişirilme şeklide K etkiler
Pirinç K ve Fosfora etkili olsada K yüksek
hastada patatesden daha iyi bir seçenek
FOSFOR
KBH evresi
Protein alımı
Fosfor alımı
Evre 3
0.6-0.8 gr/kg/gün
8-10 mg/kg/gün
Evre 4
0.6-0.8 gr/kg/gün
5-10 mg/kg/gün
Evre 5
0.6-0.8 gr/kg/gün
0.3-0.5 gr/kg/gün + EAA-KA
+ fosfor bağlayıcı ajan
4-6 mg/kg/gün
Diyaliz
1.0-1.4 gr/kg/gün
1000-800 mg
+ fosfor bağlayıcı ajan
Protein ve Fosfat Alımı
2000
1800
1784
1600
1400
1444
1353
1200
1000
1352
1052
873
936
778
1056
831
800
760
600
480
599
475
574
400
200
> 1.2
1-1.2
0.8-1
0.6-0.8
< 0.6
N<15
n=10
n=15
n=13
n=7
Protein Alımı (g/kg/gün)
Resfiro M, et al, NDT 1998, 13 Supp, 3: 657
Fosfor Kaynağı
Fosfor Ġçeriği
Emilim
Organik fosfor
Hayvansal protein
Yüksek
% 40-60
Bitkisel protein
Yüksek
% 10-30
Değişken
% 80-90
İnorganik fosfor
(işlenmiş ve katkılı yiyecekler)
BĠTKĠSEL
HAYVANSAL
EritilmiĢ peynir
KaĢar peyniri
Yumurta sarısı
Beyaz peynir
Hamsi
Dana eti
Tavuk
Balık
Bütün yumurta
Kuzu eti
Süt
Yağsız yoğurt
Neskafe
Kola
944
563
508
302
300
200
200
180
180
138
93
87
460
375
Kabak çekirdeği
Ay çekirdeği
Tahin
Badem
Antep fıstığı
Barbunya
Börülce
Taze fasulye
Mercimek
Kuru fasulye
Bakla
Ceviz
Fındık
Bulgur
1144
837
732
504
500
457
457
426
425
425
391
380
337
300
Fosforun kaynağı
Bitkisel kaynaklı proteinler daha fazla fosfor içerse de, fosforun
emilimi daha azdır
Fosfor/protein oranı
Protein içeriği
Fosfor Ġçeriği
Fosfor/Protein
Bütün yumurta
6.0 gr
85 mg
14 mg/gr
Sarısı
2.5 gr
80 mg
32 mg/gr
Beyazı
3.5 gr
5 mg
1.4 mg/gr
ĠĢlenmiĢ veya katkı maddesi içerip içermediği
Peynir <100 – 1000 mg/100 gr
Yumurta beyazı
Kuzu eti
Tavuk budu
Sığır eti
Tavuk göğsü
Morina balığı
Cheeseburger
Salam
Salmon
Fasulye
1.4
6.3
6.5
7.0
7.5
9.3
10.5
10.7
13.4
14.4
Fıstık
Krem peynir
Mercimek
Badem
Ceviz
Çikolata
Bisküvi
Süt (az yağlı)
Tahin
Ay çekirdeği
15.1
16.7
20.0
23.0
25.0
27.0
28.1
28.3
43.1
59.7
Sherman RA and Mehta O. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1370-3
LĠPĠDLER
Yağ ve Enerji
(Total kcal<%30)
1 g yağ
: 9 kcal
DoymuĢ yağ ve Trans yağ yerine
DoymamıĢ yağlar tercih edilmeli
1 g kh
: 4 kcal
DoymuĢ yağlar (<%7) hayvansal gıda
Trans yağ hazır gıda ve fast foodlarda
1 g protein : 4 kcal
Tekli doymamıĢ yağ
Kaynakları
Çoklu doymamıĢ yağ +
Omega 6
Çoklu doymamıĢ yağ +
Omega 3 Kaynakları
KuruyemiĢler
Bitkisel yağlar
Kanola yağı
Zeytinyağı
Ayçiçek yağı
Avakado
Soya yağı
Mısır yağı
Aspir yağı
Soya yağı
Kanola yağı
Ceviz
Keten tohumu
Balık:alabalık,ringa,
somon
LĠFLĠ VE
AKDENĠZ TĠPĠ BESLENME
Akdeniz tipi beslenmenin KBH da böbrek
fonksiyonlarına ve mortaliteye etkisi
Huang X et al. CJASN 2013;8:1548-1555
©2013 by American Society of Nephrology
Evre 4 KBH da metabolik asidozun NaHCO3 veya sebze/meyve ile tedavisi
karĢılaĢtırması
NaHCO3 :1mEq/kg
Goraya N et al. CJASN 2013;8:371-381
©2013 by American Society of Nephrology
Evre 4 KBH da metabolik asidozun NaHCO3 veya sebze/meyve ile tedavisi
karĢılaĢtırması
NaHCO3 :1mEq/kg
Goraya N et al. CJASN 2013;8:371-381
©2013 by American Society of Nephrology
Sağlıklı kiĢilerde önerilen lifli gıdalar
(soluble+insoluble) 20-35 g / gün
Kidney Int 2012
1-5
10-20
1
30-60
KBH ve Yağda eriyen
vitaminler
***
Vaka 1
•
•
•
•
65 yaşında erkek hasta
15 yıldır tip 2 DM insulin kullanıyor
7 yıldır HT nedeniyle ACEi kullanıyor
10 gün önce AC enfeksiyonu nedeniyle ab
kullanma öyküsü mevcut
• Annesinde diyabet öyküsü mevcut
• Vücudunda şişlik şikayeti ile hastaneye
başvuruyor
Referans
15/10
VA (kg)/ Boy
BMĠ kg/ m2
-
70 /1,72
23,7
Kan Basıncı
1211225-
150 / 100
70–100
120
A1C
< 7.0
7,1
LDL
< 100
112
BUN
7–18
60 H
0.8–1.3
2.8
> 60
23
Na
135–145
135
K
3.5–5.0
5.7
CO2
21–32
23.9
P
2.7–4.6
5,6
Ca
(Düzeltilmiş)
8.5–10.2
8.0 L (9.3)
Alb
3.4–5.0
2.7
Ġdrar Dipstick
-
>300
UACR mg/gün
< 30
2,443
-
Glukoz
Evre 4 KBH
Kreatinin
eGFR
Hasta ne yemeli ? Ne yemeli
Beslenme Parametreleri
Evre 4 KBH
Kalori
>60 yaş 30-35 kcal/kg/gün /
<60 yaş 35 kcal /kg/gün
18.5-24.9 kg/ m2
VKİ
Protein
0.6 g/İVKg/gün +g proteinüri/gün
0.3 g/İVKg/gün+EAA tb
Sodyum
2,4 g/gün
Potasyum
İdrar volümüne göre
K kıstlı diyet
Fosfor
Fosfor kıstlı diyet
800-1000 mg/gün+ fosfor bağlayıcılar
Lipid
Kolesterol kısıtlı <300 mg/gün
Total kalorinin % 30
Sıvı
İdrar volümü+500 ml
Kronik böbrek hastalarında beslenme hala bir problem
France
Germany
Italy Spain
UK
DOPPS
Sample size (n, facilities)
20
21
20
20
20
101
Renal dietitian available (%)
50
29
25
20
85
43
Patients reported having seen
dietitian in past 6 months (%)
33
19
7
15
75
29
nPCR not measured (%)
80
90
60
20
60
62
Oral supplements (%)
8
3
8
6
19
10
Facility nutrition practices
Nutrition: Survey Results
by Dr. J.J.Carrero, Dr. K. Zlatkis and Dr. C.
Avesani
Kronik böbrek hastasının yeme
alıĢkanlıkları değiĢir
SAĞLIKLI BĠR DĠYETTE
BULUNMASI GEREKLĠ
PROTEİN
MİNERAL
• ET
• SEBZE
• SÜT ÜRÜNLERĠ
KRONĠK BÖBREK
HASTASININ DĠYETĠ
PROTEĠN KISITLI
MĠNERAL KISITLI
• ET KISITLI
• SEBZE KISITLI
• SÜT ÜRÜNLERĠ KISITLI
ARE WE FORGETTING THE
IMPORTANCE OF A HEALTHY DIET?
“many of the restrictions in renal diets contradict current recommendation
for healthy eating”.... Sometimes I do see patients on dialysis or even on
pre-dialysis clinic that are given so many dietary restrictions that their
diets become monotonous, lifeless and specially rather poor in nutrients.
We all know what to restrict,
HD patients consume significantly
lower amounts of potassium, dietary fiber, vitamin
C , and certain cardioprotective carotenoids.15 Data from
the Third National Health and Nutrition Examination
Survey showed that high dietary total fiber intake was associated
with lower risk of inflammation and mortality in
CKD patients.16 Many of the restrictions in renal diets contradict
current recommendations for healthy eating. T.Alp İkizler 2013 Kidney İnt
Download

Slayt 1 - Türk Nefroloji Derneği