Diyabet
ve hızlandırılmış
aterosikleroz:
Renin İnbibitrü+
ARB
Tedavide tartışmalı konular ve gerçekler
Antihipertansifler
Primer olayları olan hastalar (%)
Yüzyılın iki epidemisi:
Hipertansiyon ve Diyabet
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
Diyabette Hipertansiyon sıklığı artar
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
Diyabet+ Hipertansiyon birlikteliği
artmiş kardiyovasküler mortalite ile ilişkilidir
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
Kardiyovasküler Hastalık :Toplam Risk Bakış Açısı
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
Kan Basıncı Hedefleri
P<0.001
Kan basıncını ne
kadar çok
düşürürsek o kadar
iyi olur mu?
Renin İnbibitrü+ ARB
ACCORD KB Çalışması:
Primer olayları olan hastalar (%)
Kan Basıncı Kolu
P<0.001
ACCORD KB çalşması:
Primer olayları olan hastalar (%)
Primer sonlanım ve Toplam İnme
P<0.001
ACCORD KB Çalışması:
Primer olayları olan hastalar (%)
Ciddi İstenmeyen Olay
P<0.001
ACCORD KB Çalışması:
Primer olayları olan hastalar (%)
Ciddi İstenmeyen Olay
P<0.001
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Kan Basıncı Düzeylerine İlişkin
Tanımlar ve Sınıflandırma
Sistolik (mm
Hg)
Diyastolik (mm
Hg)
< 120
< 80
120-129
80-84
130-139
85-89
Evre 1 hipertansiyon
140-159
90-99
Evre 2 hipertansiyon
160-179
100-109
Evre 3 hipertansiyon
> 180
> 110
İzole sistolik
hipertansiyon
> 140
< 90
Optimum
Normal
Yüksek normal
Primer olayları olan hastalar (%)
Kategori
P<0.001
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens 25: 1105-1187, 2007
Primer olayları olan hastalar (%)
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Primer olayları olan hastalar (%)
Tedavinin amacı / hedefi
•Kan basıncını düşürmek
P<0.001
•Organ hasarını önlemek
•Diyabet ya da proteinüri gibi yüksek riskli
durumların ortaya çıkışını önlemek
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Primer olayları olan hastalar (%)
“Antihipertansif tedavinin faydası
kullanılan ilacın cinsinden bağımsız
P<0.001
olup büyük ölçüde
KB düşüşünün kendisine aittir”
Şartlara göre bir ilaç diğerine üstün
olabilir
Renin İnbibitrü+ ARB
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
Diyabetli- Hipertansif Hastada
Morbidite ve Mortalite Nedenleri
• İnme
Primer olayları olan hastalar (%)
• Kardiyovasküler Hastalık
• Diyabetik Nefropati
• Kronik Böbrek Yetersizliği
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
Kardiyovasküler devamlılık
P<0.001
Diyabet –Hipertansiyon
Optimal Kardiyovasküler Korunma
Primer olayları olan hastalar (%)
Tedavinin amacı / hedefi
•Kan basıncını düşürmek
P<0.001
•Organ hasarını önlemek
•Diyabet ya da proteinüri gibi yüksek riskli
durumların ortaya çıkışını önlemek
Çalışmalar & Geniş Kapsamlı Vasküler
Renin-Anjiotensin
Aldosteron
Koruma
Optimal
RAAS
inhibisyonu
Sistemi Primer Sonlanım
Primer olayları olan hastalar (%)
Tedavinin amacı / hedefi
•Kan basıncını düşürmek
P<0.001
•Organ hasarını önlemek
•Diyabet ya da proteinüri gibi yüksek riskli
durumların ortaya çıkışını önlemek
Çalışmalar & Geniş Kapsamlı Vasküler
Renin-Anjiotensin Aldosteron
Koruma
Optimal
RAAS
inhibisyonu
Sistemi Sekonder
Primer Sonlanım
Sonlanım
Primer olayları olan hastalar (%)
Tedavinin amacı / hedefi
•Kan basıncını düşürmek
P<0.001
•Organ hasarını önlemek
•Diyabet ya da proteinüri gibi yüksek riskli
durumların ortaya çıkışını önlemek
Hope çalışması:-Primer Sonlanım
Primer olayları olan hastalar (%)
-MI, İnme veya kardiyovasküler hastalıkalardan ölüm-
P<0.001
HOPE Çalışması:
Primer olayları olan hastalar (%)
Yeni diyabet gelişimi üzerine etkisi
P<0.001
%34
Primer olayları olan hastalar (%)
ALLHAT ÇALIŞMASI
- Primer Sonlanım
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
ALLHAT ÇALIŞMASI
- Sekonder Sonlanım
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
ALLHAT ÇALIŞMASI
-
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
Primer Birleşik Sonlanım
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
Primer –Sekonder Sonlanım
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
Primer ve sekonder sonlanım
P<0.001
ASCOT-Amlodipin/perindopril vs
Atenolol/ tiyazid
Primer olayları olan hastalar (%)
Primer Sonlanım
P<0.001
ASCOT-Amlodipin/perindopril vs
Primer olayları olan hastalar (%)
Non fatal inme
CV mortalite
Atenolol/ tiyazid
KV olay ve işlem
P<0.001
Bütün nedenlere
bağlı mortalite
ASCOT-Amlodipin/perindopril vs
Atenolol/ tiyazid
Primer olayları olan hastalar (%)
Yeni Diyabet gelişimi
%30
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
Farklı Antihipertansif sınıflarla
Yeni Başlangıçlı Diyabet İnsidansı
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
RENAA L-Primer sonlanım
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
RENAAL -Son Dönem Böbrek Yetmezliği
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
ACE vs ARB
P<0.001
ACE vs ARB
ONTARGET – Primer
Son
Primer
SonNokta
Nokta
ACE vs ARB
ONTARGET- ikincil sonuçlar
ACE vs ARB
ONTARGET- İlacın bırakılması
Primer olayları olan hastalar (%)
ONTARGET -
SONUÇ
P<0.001
Bu iki ilacın kombinasyonu yararına bir artış olmadan,
daha fazla yan etki ile ilişkili bulunmuştur.
Birlikte kullanımı önerilmemektedir
Renin İnbibitrü+ ARB
RENİN İNHİBİTÖRÜ + ARB/ ACEİ
Primer olayları olan hastalar (%)
CHEP
DİYABETİKLER
P<0.001
ACE vs ARB
ONTARGET - SONUÇ
Primer olayları olan hastalar (%)
5 yılllık planlanan çalışma 33 ayda non fatal
inme, renal disfonksiyon, hiperkalami ve
hipotansiyon gibi yan etkileri nedeniyle P<0.001
faydalı olmaksızın zararlı olabileceğinden
erken sonladırıldı.
Kardiyovasküler ve renal bulguları olan tip 2
diyabetik hastalarda RAS blokerlerine aliskiren
ilavesinin faydaları desteklenmedi ve zararlı
bile olabilir
Bu nedenle önerilmemektedir
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
ACCOMPLISH-The Avoiding Cardiovascular
Primer olayları olan hastalar (%)
Events Through Combination Theraphy in Patients Living
with Systolic Hypertension- study
P<0.001
Her iki grup arasındaki KB fark:
Sistolik KB
: 0.9 mmHg,
Diyastolik KB : 1.1 mmHg
N Eng J Med 2008;359:2417
ACCOMPLISH-
Primer olayları olan hastalar (%)
Primer Sonlanım Noktası
%20 risk azalması
P<0.001
ACCOMPLISH-
Primer olayları olan hastalar (%)
Primer sonlanım ve bireysel bileşenleri için risk oranları
P<0.001
ACCOMPLISH-
KRONİK RENAL YETMEZLİĞİN PROGRESYONU
Lancet 2010; 375: 1173–81
ACCOMPLISH-
KRONİK RENAL YETMEZLİĞİN PROGRESYONU + KV ÖLÜM
Lancet 2010; 375: 1173–81
ACCOMPLISHSonuç:
Primer olayları olan hastalar (%)
Benazepril-amlodipin kombinasyonu
benazepril-HCTZ kombinasyonundan
P<0.001
yüksek riskli hipertansif hastalarda hem
kan basıncı kontrolü hem de
kardiyovasküler olayları azaltmada ve
renal hastalığın ilerlemesini yavaşlatmada
daha üstündür
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
Renin İnbibitrü+ ARB
Düşük doz
hidroklorotiyazid ile
çok ileri mi gittik?
Primer olayları olan hastalar (%)
HCTZ ve diğer antihipertansiflerin KB
düşürücü etkileri
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
HCTZ doz cevap eğrisi:
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
HCTZ 50 mg vs Klortalidon 25 mg
ambulatuar KB değişimi
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
HCTZ 50 mg vs Klortalidon 25 mg
ambulatuar KB değişimi
P<0.001
Klortalidon vs HCTZ
Kardiyovasküler olaylar
Primer olayları olan hastalar (%)
Chlorthalidone Reduces Cardiovascular Events Compared With
Hydrochlorothiazide-A Retrospective Cohort Analysis
P<0.001
(Hypertension . 2011;57:689-694
HCTZ vs Klortalidon
Sonuç:
Primer olayları olan hastalar (%)
 HCTZ diğer antihipertansiflerden daha zayıf KB düşürücü
etkiye sahiptir
 Klortalidon eşit dozlarda hipokalemi riskini artırmaksızın
P<0.001
HCTZ’den daha güçlü KB düşüşü sağlar
 Klortalidon, kardiyovasküler olaylarda azalma
sağlanmıştır
 Yaygın olarak kullanılan 12.5-25 mg HCTZ’nin MI, inme
KV ölümleri azaltığına dair yeterli kanıt yoktur
 Klortalidon yüksek KV riski olan hipertansif hastalarda
HCTZ yerine tercih edilebilir.
Renin İnbibitrü+ ARB
RENİN İNHİBİTÖRÜ + ARAB/ ACEİ
Renin İnbibitrü+ ARB
KILAVUZLAR NE SÖYLÜYOR
NE
SÖYLÜYOR
Primer olayları olan hastalar (%)
RENİN İNHİBİTÖRÜ+ KKB
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
RENİN İNHİBİTÖRÜ+ KKB
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
RENİN İNHİBİTÖRÜ+ KKB
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
RENİN İNHİBİTÖRÜ+ KKB
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
RENİN İNHİBİTÖRÜ+ KKB
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
Primer olayları olan hastalar (%)
P<0.001
ADA-2013:
Primer olayları olan hastalar (%)
Hipertansiyon/Kan basıncı Kontrolü
• ACE inhibitörü veya anjiyotensin II reseptör
P<0.001
blokörü içeren bir rejim verin
• Bir sınıf tolere edilmezse diğeri onun yerine
kullanılmalıdır
JNC-8 : Beklentiler ?
Primer olayları olan hastalar (%)
Tiyazid tip diüretikler ve benzerleri, KKB,
ACEI/ARB pek çok hastada başlangıçta
önerilecek
P<0.001
•
• Direkt renin inhbitörleri ilave edilebilecek,
fakat birinci seçenek olmayacak
• Klortalidon veya indapamid’in tiyazid tip
diürerikler yerine kullanımı daha fazla
vurgulanacak
Renin İnbibitrü+ ARB
TEŞEKKÜRLER
Download

Antihipertansifler - Türk Diabet Cemiyeti