ARTERİYEL HİPERTANSİYON
PROF.DR.NECATİ GÖKMEN
Arteriyel Kan Basıncı
 Arteriyel kan basıncı: Kalbin pompa hareketi yle
oluşan ve aort ile arteriyel kan damarlarının her bir
alanına uygulanan basınca denir.
 mmHg ölçüm birimidir
 Sol ventrikülün kanı aorta pompalaması sonucunda
aort içi basınç artar. En yüksek aort basıncına sistolik
basınç;
 Sol ventrikülün gevşemesi ve tekrar dolması
sırasında aort basıncı düşer. En düşük aort basıncına
disatolik basınç denir.
Arteriyel Kan Basıncı
Arteriyel Kan Basıncı
 SAB: 120 mmHg veya düşük
 DAB: 80 mmHg veya düşük tür
 Nabız basıncı=SAB-DAB= 40-55 mmHg
Arteriyel Kan Basıncı
OAB Belirleyicileri
 Ortalama arteriyel basıncı: Aortik nabız siklusu
sırasındaki ortalama basınçtır
 OAB= CO x SVR+ SVB
 Kardiyak output (CO)
 Sistemik vasküler rezistans (SVR)
 Santral venöz basınç (SVB)
 Sonuç olarak; akım, basınç ve rezistans
arasındaki ilişkisi OAB belirler.
 Basitçe ise; OAB=COxSVR
 OAB≈DAB+1/3(SAB-DAB)
Arteriyel Kan Basıncı
Arteriyel Kan Basıncı Ayarlanması
 Nöronal
 Vazomotor merkez
 Sempatik
 Kardiyak inhibitör merkezi
 Parasempatik
Kardiyak Outputun Düzenlenmesi
Sistemik Vasküler Rezistans
 3 mekanizma ile kontrol edilir.
 İntrensek
 Ekstrensek
 Parakrin
 Ekstrensek mekanizma
 Baroreseptör
 Kemoreseptör
Baroreseptör Mekanizması
Kemoreseptör Mekanizması
Vazomotor Refleksler
 Atriyal gerilme refleksi
↑ Venöz dönüş →++ atriyal gerilme reseptörü → refleks
vazodilatasyon &↓AKB
 Thermoreseptör: (deri/veya Hipotalamus)
 Isı artışı → vazodilatasyon.
 Isı azalışı → vazokonstriksiyon.
 Pulmoner reseptör:
Akciğerin aşırı gerilmesi → vazokonstriksiyon.
Hormonlar
 Noradrenalin,
 Adrenalin
 Angiotensin II
 Vazopressin
Kan Volümü Regülasyonu
 Uzun dönemli regülasyon mekanizmasıdır
 Renal sistem aktifdir:
 Renin-Angiotensin Sistemi.
 Anti-diüretic hormon (ADH) veya
vasopressin.
 Düşük basınçlı volüm reseptörleri.
Kardiyak Output ve SVR Düzenlenmesi
Uykuda Arteriyel Kan Basıncı
 Kan Basıncı ↓: ~20 mmHg, hem normotensif,
hem de hipertansiflilerde
 Normal uyku >>> sempatik sinir etkinliği ↓, KB
↓, kalp hızı ↓
 Hipertansiflerde melatonin ↓: kan basıncı
düzeni bozuluyor
Arteriyel Kan Basıncı Sınıflaması
SAB
mmHg
Normotansiyon
PreHipertansiyon
Stage I
Stage II
<120
DAB
mmHg
<80
120-139
80-89
140-159
90-99
>160
> 100
Hypertension 2003; 42: 1206-1252
Arteriyel Kan Basıncı Sınıflaması
 Dünya Sağlık Örgütü ve İngiliz Hipertansiyon
Derneği
 Hedef arteriyel kan basıncı
 Diyabetik olmayanlarda < 140/85 mmHg
 Hipertansif Diyabetiklerde < 140/80 mmHg
olarak kabul etmektedir.
Arteriyel Hipertansiyon
 Neden önemli
 Sıklığı yüksek
 Morbidite ve Mortaliteyi artır
 Sıklıkla tedavi edilmemiş
 Sıklıkla tedavi edilmiş ancak tamamen kontrol
altında değil
Arteriyel Hipertansiyon
 Ana risk faktörleri
 Diabet
 Koroner arter hastalığı
 Periferik vasküler hastalık
 Serebrovasküler hastalıklar
 Renal fonksiyonun bozulması
 Sigara kullanımı
 Hiperkolestremi
 Risk faktörlerinin varlığı hipertansiyon
tedavisini daha hızlı tedavisini gerektirir.
Perioperatif Hipertansiyonun Belirleyicileri
 Hipertansiyon öyküsü
 DAB ≥ 110mmHg,
 SAB > 160mmHg
 Cerrahinin tipi
 Karotis Cerrahisi
 Abdominal aort Cerrahisi
 Periferik damar cerrahisi
 İntratorasik cerrahi
Perioperatif Hipertansiyon
 Laringoskopi ve indüksiyon sırasında
 İntraoperatif ağrı → Sempatik uyarı
 Derlenmenin erken döneminde
(Ağrı,hipotermi,hipoksi,sıvı yüklenmesi)
 Cerrahiden 24-48 saat sonra ekstravasküler alandan
vasküler alana sıvı geçişine bağlı
Ayrıca uzun süreli antihipertansif ilaç kullanımının
kesilmesine bağlı oluşabilir
Perioperatif Hipertansiyon Nedenleri
 Altta yatan nedene bağlı
 Tanı konmamış veya kontrol altına alınmamış hipertansiyon
 Gebeliğe bağlı
 Antihipertansiyon geri çekilmesine bağlı
 Sempatik tonusun artışı
 Yetersiz analjezi
 Yetersiz hipnozis
 Hipoksemi
 Havayolu girişimleri (laringoskopi, ekstübasyon)
 Hiperkapni
Perioperatif Hipertansiyon Nedenleri
 İlaç verilmesi




Vazokonstriksiyonlar
İnotroplar
Ketamin
Ergometrin
 Diğer nedenler




Hipervolemi
Aortik Kros-klemp
Feokrositoma
Malign Hipertermi
Arteriyel Hipertansiyon
 Preoperatif hangi antihipertansif ilacı tedavi için
kullanmalıyız?
 İlaç tedavisi için iki önemli çalışma mevcut
 ALLHAT 2002
 ASCOT 2005
Hipertansiyon
NICE Rehberi 2006
 İlaç tedavisi
 AKB 160/100 mmHg veya yüksek
 AKB 140/90 mmHg veya yüksek ve Kardiovasküler
riski artmış hastalara
 >55yaş kalsiyum kanal blokerleri veya tiazid
diüretik
 <55 ACE inhibitörü veya angiotensin reseptör
antagonisti
 Beta bloker Koroner kalb hastalığı mevcut ise
Arteriyel Hipertansiyon
 Hipertansiyon tedavisi iyi yapılırsa;
 60000 inmeye bağlı ölümün 21000’ni
 124000 İskemik kalb hastalığına bağlı ölümün
41000’ni
önleyebiliriz.
J Hum Hypertension 2003;17:455-57
Hipertansiyon tedavisinde Atenolol
 4 adet meta analiz atenolol &plasebo
 6825 hastanın sonuçları arasında fark
bulunamamıştır
 4 adet meta analiz atenolol&diğer ilaçlar
 17671 hasta atenolol kullananlarda daha yüksek
mortalite saptanmıştır.
Hipertansiyon tedavisinde β-bloker
1.Meta analiz 94492 hasta
2.Meta analiz 30842 hasta
β-blokerler;
Diabet riskini
Diğer antihipertansifler ile karşılaştırıldığında
inme riskini
Miyokard infaktüsü ve ölüm riskini artırır.
1.Am J Cardiol 2007;100:1254-62
2. Circulation 2008;117:2706-15
Tedavide ilk seçenek değildir.
Hipertansiyon tedavisinde β-bloker
 J Hypertension 2007;25:1751-62
 β-bloker hala tedavide ilk seçenektir.
 J Hypertension 2008;26:161-62
 β-bloker tedavide ilk seçenek değildir.
 Diabet riskini
 Outcome kötü
 Kalb koroyucu özelliği abartılmıştır.
Preoperatif Hipertansiyon Tedavisi
 β-bloker ?
 Uzun dönem etkisi kuşkulu
 Kısa dönem etkisi POISE çalışması
 Kardiyak riskileri azaltır
 Mortaliteyi artırır
 İnme riskini artırır
Preoperatif Hipertansiyon Tedavisi
 Tüm bu çalışmaların (ALLHAT, ASCOT,POİSE)
sonucunda;
 β-blokerler daha az kullanılmalı
 ACE inhibitörü
 Angiotensin reseptör antagonisti
 Kalsiyum kanal blokerleri daha fazla
kullanılmalıdır.
Preoperatif Hipertansiyon
(Operasyon Geçirecek Hasta)
 Non-kardiyak cerrahi geçirecek
hastaların %29’unda hipertansiyon
öyküsü bulunur.
 Anesth Analg 1998
Preoperatif Hipertansiyon
(Operasyon Geçirecek Hasta)
 Preoperatif bakı 2953 hastada ABD (>160/90
mmHg)
 %40 Normotansif
 %17 Kontrol altında HT
 %24 Kontrol altında olmayan HT
 %19 Tedavi edilmemiş HT
Anesthesiology 2001;95:A1
Preoperatif Hipertansiyon
(Operasyon Geçirecek Hasta)
 Preoperatif bakı 139 hastada (Vasküler cerrahi
geçirecek) İngiltere >140/90 mmHg
 %19 Normotansif
 %51 Kontrol altında HT
 %22 Kontrol altında olmayan HT
 %19 Tedavi edilmemiş HT
IARS Review Course 2010
Hipertansiyon Tedavisi
(Operasyon Geçirecek Hasta)
 1971-1973 öncesinde:
 Antihipertansif ilaç elektif cerrahiden 2hafta önce
kesinlikle kesilmelidir.
 1971-1973 sonrasında:
 Antihipertansif ilaç perioperatif dönem boyunca
kullanılmalıdır.
Hipertansiyon Tedavisi
(Operasyon Geçirecek Hasta)
 Erken dönem HT tedavisinde β-blokerler
 Dolaşım stabil
 Laringoskopi ve entübasyona hipertansif cevabı azaltır
 Aritmi ve iskemiyi önlediği bildirilmiştir.
 İndüksiyon, laringoskopi ve entübasyon bağlı
hipertansiyon tedavisind e ACE inhibitörü
,kalsiyum kanal blokerleri ve diüretik lerin
kullanılmasının β-blokerler ile benzer
sonuçlarının olduğu bildirilmiştir.
Hipertansiyon Tedavisi
(Operasyon Geçirecek Hasta)
 Sorulması gereken bir soruda;
 Operasyon yapılacak hipertansiyon hastalarında
normotansif hastalara göre kardiyovasküler
kaomplikasyonlar daha fazla mı görülmektedir ?
 İnstabilite
 Anesthesiology 1992;76:3-15
 Br J Anaesth 1999;83:262-70
 İnstabilite → Morbidite ve mortalite
 Anesthesiology 1985;62:107-114
 Anesth analg 2002;95:273-77
Hipertansiyon Tedavisi
(Operasyon Geçirecek Hasta)
 HT hastalarının morbitide ve mortalitesi
düşünüldüğü kadar sık değildir.
 Olgu sunumları
 Sessiz Mİ
 Troponin ölçümleri
 Major kardiyak morbitideleri
 Ölüm
Hipertansiyon ve
Perioperatif Sessiz Kardiyak iskemi
 En sık görülen perioperatif komplikasyon
 Diğer kardiyak komplikasyonlar ile birlikte
görülmektedir (HT, aritmi vb).
 Kardiyak morbititesi yüksektir.
Mangono N Eng J Med 1990;323:1781
Lancet 1993;341: 715
Hipertansiyon ve
Perioperatif Sessiz Kardiyak iskemi
 Sessis kardiyak iskemi HT hastalarda (%52)
normotansif hastalarda (%23) oranında görülür.
 Risk faktörleri
 Vasküler cerrahi
 Hipertansiyon
 SAB her bir 10 mmHg artışı %12.5 Sessiz
kardiyak iskemi riskini artırır.
Howell Anesthesia 1997;52:107-111
Hipertansiyon ve
Postoperatif Troponin Artışı
 Sistematik derleme (10 çalışma 3577 hasta)
 HT hastası 1971 (%55.1)
 Troponin yükselmesi 596 (16.7)
 HT+troponin yükselmesi 389 hastada (19.7)
 NT+troponin yükselmesi 207 hastada (12.9)
Risk oranı 1.23
Anesth Analg 2007;104:S-25
Hipertansiyon
Morbitite ve Mortalite
 17201 erişkin hastada (HT:2334)
 Elektif cerrahi
 HT
 Perioperatif hipertansiyon
 Taşikardi
 Bradikardi önemli bir belirleyicisidir.
 Ancak HT şiddetli morbitenin (ölüm de dahil)
belirleyicisi değildir.
Forrest Anesthesiology 1992;76:3-15
Hipertansiyon
Morbitite ve Mortalite
 124939 hasta (27881 HT)
 7549 hastada ilk 24 saatde en az bir kardiyak
komplikasyon görülmüştür.
 HT hastalarda %11.2, NT % 4.6
Beyer ve ark Anaesthesia 2009
Hipertansiyon
Morbitite ve Mortalite
 30 gözlemsel çalışmanın Metaanalizi
 13761 hasta
 Kardiyovasküler komplikasyon riski
 Odds oranı 1.3
 HT %11.3
 NT %7.5
Howell ve ark Br J Anaesth 2004;92:570-83
Hipertansiyon ve Ölüm
 472 erkek (38-89 yaşları arasında)
 Non kardiyak cerrahide tüm mortalite nedenleri
içinde: hipertansiyon öyküsü bulunması Odds
oranı 3.7 olarak bulunmuştur.
 Hastane içi mortalite nedenleri içinde belirleyici
bir faktör olmadığı saptanmıştır.
Browner ve ark JAMA 1992;268:228-32
Hipertansiyon ve Ölüm
 Vasküler cerrahi geçirecek hastalarda
perioperatif mortalite nedenleri;
 2310 hasta (1747 E,yaş ort:67,8)
 Risk faktörleri (odds oranı)
 Yaş>70 (1.9)
 İskemik kalb hastalığı (3.7)
 Kalb yetmezliğ (9.4)
 Renal yetmezlik (8.5)
 KOAH (2.8)
 Hipertansiyon (1.8)
Kertaive ark 2005
Hipertansiyon ve Ölüm
 Elektif cerrahi geçirecek hastalarda perioperatif
ölüm artıran nedenler
 Vaka kontrol çalışması
 Nedenler
 Mİ (4)
 HT (2.5)
 Kalb yetmezliği (2.8)
 Angina (3.6)
Howell ve ark Br J Anaesth 1998;80:14-9
Hipertansiyon ve Ölüm
 Non kardiyak cerrahi geçirecek hastalarda
 21 çalışmanın meta analizi
 22312 hasta 10055 HT
 Ölüm relatif risk oranı 1.40 bulunmuştur.
Sear ve ark 2002
Arteriyel Kan Basıncı ve Ölüm
 Hastaneye yatıştaki AKB ile ölüm arasında bir
ilişki saptanamamıştır.
Goldman ve Caldera 1979; Howell ve ark 1996;
Arteriyel Kan Basıncı ve Ölüm
 1729 hasta
 Hastaneye yatıştaki AKB ile postoperatif ilk 30




gün içinde inme ve ölüm arasındaki ilişkinin
araştırıldığı çalışmada;
<120mmHg %3.4
121-159
%6.5
160-180
%7.7
>180
%13
Bond ve ark JVS 2002
HT ve Cerrahinin Ertelenmesi
AHA Rehberi
 Evre 1 ve 2 HT hastalarında (<179/<109)
 Cerrahinin ertelenmesinin
 AKB kontroluna
 Hedef organ hasarına
 Outcome iyileştirmesine
etkisi olduğunu gösteren bilimsel bir
kanıt yoktur.
HT ve Cerrahinin Ertelenmesi
 Evre 3 hipertansiyonlu 989 hasta (DAB 110-
130)
 400 kontrol hastası
 Ertelenme ve tedavi edilmiş (Nifedipin) HT
hastaları
 İntraoperatif DAB
 Kardiovasküler ve SSS komplikasyon
arasında fark bulunmamıştır.
Ancak tedavi edilenler hastanedede daha fazla
kalmışlardır.
Wekslers ve ark J Clin Anesth 2003
HT ve Cerrahinin Ertelenmesi
AHA Rehberi
 Evre 3 HT hastalarında (>180/>110)
 Elektif cerrahi
 Hedef organ hasarı var ise cerrahi öncesi AKB
kontrol altına alınmalı (En az 2 hafta)
 Acil cerrahi
 Hızlı etkili antihipertansifler kullanılarak operasyon
HT ve Cerrahinin Ertelenmesi
AHA Rehberi
Download

Arteriyel Hipertansiyon