HER2 POZİTİF
HASTALIĞA YAKLAŞIM
Dr.Merih Güray Durak
DEÜTF Patoloji ABD
9.Ekim.2014
İzmir Meme Hastalıkları Derneği Bilimsel Toplantısı
Meme Kanserinde HER2
HER2 (human epidermal growth factor receptor 2)
 Human epidermal growth factor
receptor ailesi
* HER1 (EGFR), HER2, HER3, HER4
 Membran reseptör tirozin kinaz
 Kromozom 17q12 üzerinde lokalize
 Aktive olduğunda hücre proliferasyon ve
yaşamını etkiler
Meme Kanserinde HER2
 HER2 reseptör aşırı ekspresyonunun temel yolu HER2 amplifikasyonu
 Meme kanserlerinin yaklaşık %15-20’sinde HER2 amplifikasyonu var
 Aşırı eksprese olan HER2 reseptörü çok değerli bir tedavi hedefi
 2007
• American Society of Clinical Oncology/College of
American Pathologists (ASCO/CAP)
• Meme kanserinde HER2 testinin değerlendirilmesi
ile ilgili bir guideline
 HER2 invaziv meme kanserinde önemli bir prognostik,
prediktif ve terapötik belirteç
 HER2’nin tüm invaziv meme kanserlerinde (tanı sırasında
veya rekürrens olduğunda) tedaviyi yönlendirmek için
değerlendirilmesi
 Bir test algoritmasının olması
 Hem HER2 protein ekspresyonu hem de gen amplifikasyonu
için pozitif, kuşkulu ve negatif değerlerinin tanımlanması
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2007;25:118-145.
• HER2 durumunu kesin olarak değerlendirebilmek
için test yöntemlerinin standardize edilmesi çok
önemli
• Günümüzde birçok yöntem;
* Protein aşırı ekspresyonu: İHK, ELISA,
Western blot testi
* Gen amplifikasyonu: ISH (FISH, CISH, SISH),
Southern blot, PCR
• HER2 durumunu kesin olarak değerlendirebilmek
için test yöntemlerinin standardize edilmesi çok
önemli
• Günümüzde birçok yöntem;
* Protein aşırı ekspresyonu: İHK, ELISA,
Western blot testi
* Gen amplifikasyonu: ISH (FISH, CISH, SISH),
Southern blot, PCR
İmmunhistokimya (İHK)
• Hücre yüzeyinde bulunan reseptörler (protein ekspresyonu)
kantitatif olarak değerlendirilir
• Avantaj: Yaygın kullanılabilirlik, nispeten düşük maliyet,
preparatların kolay arşivlenmesi, ışık mikroskopi ile
değerlendirebilme
• Dezavantaj: Preanalitik, analitik ve postanalitik faktörlerden
(fiksasyon süresi, tipi, antikor tipi, antijen yoğunluğu,
semikantitatif subjektif skorlama sistemi uygulamadaki
güçlükler vb) önemli oranda etkilenir
• FDA-onaylı 2 İHK testi:
1) Dako Hercep test – poliklonal antikor kullanır
2) Pathway (Ventana) – monoklonal antikor kullanır
HER2 İHK 3+
FISH (Floresan İn Situ Hibridizasyon)
• Dual-probe HER2/CEP17 (kromozom 17 sentromer) oranı
(gen amplifikasyonu) değerlendirilir
• Avantaj: İHK’ya göre daha güvenilir, duyarlı ve kesin sonuç
veren bir prosedür, preanalitik ve analitik değişkenlerden
daha az oranda etkilenir
• Dezavantaj: Özel ekipman (floresan mikroskobu gibi), özel
eğitimli personel gerektirir, arşivlenemez, daha titiz, pahalı
ve uzun süreli bir yöntem
• FDA-onaylı 3 FISH testi:
1) Dako PharmDx FISH testi
2) Ventana Inform
3) Abbott Molecular Vysis FISH testi (PathVysion)
Dual color FISH - HER2 (kırmızı) kromozom 17 sentromer (yeşil)
CISH (Kromojenik İn Situ Hibridizasyon)
 İHK (düşük maliyet, ışık mikroskobu ile
değerlendirme, morfolojik özelliklerin korunması,
arşivleyebilme, daha az uzmanlık gerektirme) ile
FISH’in avantajlarını (daha güvenilir) birleştirir
SISH (Silver-enhanced İn Situ Hibridizasyon)
 Enzimatik reaksiyon sonrası hedef bölgede gümüş
depolanmasına dayanan bir yöntem
 Avantaj: CISH gibi ışık mikroskopu ile
değerlendirilebilir, arşivlenebilir, FISH’e göre daha
kısa sürede yapılabilir
Dual probe SISH - HER2 (siyah) kromozom 17 sentromer (kırmızı)
HER2/CEP17: <2.0 (amplifikasyon yok)
Dual probe SISH - HER2/CEP17: ≥2.0 (amplifikasyon var)
2007 ASCO/CAP HER2 klavuzu
2013 yılında güncellendi…
2013 HER2 Test Klavuzu (Neler değişti?)
1- Tüm yeni tümörler (metastatik tümörler dahil) test
edilmeli
2- Optimal doku takip prosedürleri
* maksimum fiksasyon süresi: 72 saat
3- Testin değerlendirme ve raporlamasında yeni
algoritmalar
4- Tekrar edilen testlerde ortak dil oluşturma
5- Patolog ve onkologlar arasındaki iletişimin öneminin
vurgulanması
6- Hastalar ile iletişimin önemi
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
2013 HER2 Test Klavuzu (Neler aynı kaldı?)
1- Optimal doku takip prosedürleri
* soğuk iskemi süresi: <1 saat
* fiksatif: %10 nötral tamponlu formalin
* minimum fiksasyon süresi: 6 saat
* fiksasyon süresi mutlaka dökümante edilmeli
2- Laboratuvar kalite güvence prosedürleri
* yeterlik belgesi
* laboratuvar akreditasyonu…
Test Edilecek Tümör Spesimenleri
2007 Klavuzu
 Tüm primer meme
kanseri spesimenleri ve
metastazlarında,
en azından bir kez
HER2 testi uygulanmalı
2013 Klavuzu (Güncel)
 HER2 testi TÜM
- primer invaziv tümör ve
- metastatik bölgelere
uygulanmalı
Önerilen Test Edilecek Tümör Spesimenleri
2007 Klavuzu
 HER2 testi için tercih
edilen, rezeksiyon
spesimenleri
 Tümör örneği ne kadar
çoksa, değerlendirme için o
kadar fazla doku olur
2013 Klavuzu (Güncel)
 Test için iğne biyopsilerin
giderek artan kullanımı
 İlk test için iğne biyopsiler
kullanılabilir
 Ancak, bazı durumlarda iğne
biyopside HER2 sonucu
negatif ise, eksizyonda testi
tekrarlamak gerekebilir
Tümör Spesimen Seçimi
Bazı durumlarda iğne bx optimal sonuç vermeyebilir
 Ezilme artefaktları değerlendirmeyi etkileyebilir
 Rezeksiyon materyalindeki tümör morfolojik
heterojenite gösterebilir
 Rezeksiyon materyalindeki tümör intratümöral
heterojenite gösterebilir
 Doku uygun süre fiksasyonda kalmamış olabilir
İğne biyopsi sonuçları kuşkulu ise, eksizyon materyali test edilmeli
Dokunun Uygun Şekilde Ele Alınması Çok Önemli!!
• Meme dokusunda iskemik değişiklikler, hastadan
çıkarıldığı andan itibaren başlar
• Dokudaki enzimatik aktivite, fiksasyon
başlayıncaya kadar durmaz
• Dokudaki enzimatik yıkımın devam etmesi, yanlış
sonuçlara yol açabilir
* Kritik önemi olan antijenler değişebilir / kaybolabilir
* Test sonuçları belirsiz çıkabilir
 Meme dokusu hastadan çıkarıldıktan sonraki ilk 1 saat içersinde
uygun fiksatif içersine (%10 nötral tamponlu formalin)
konmalıdır
Fiksasyonda gecikme: 0.5 saat
Fiksasyonda gecikme: 3 saat
(2+)
(Belirsiz)
Fiksasyonda gecikme: 48 saat
Fiksasyonda gecikme: 24 saat
(-)
(-)
Yildiz-Aktas IZ, et al. Mod Pathol. 2012; 25: 1098-105.
İHK
30 dak.
FISH
O dak.
HER2/CEP17=0.98
2 saat
4 saat
HER2/CEP17=0.29
Khoury T, et al. Mod Pathol. 2009; 22: 1457-67
Fiksasyon Süresi
2007 Klavuzu
 Fiksasyon süresi
* 6-48 saat
2013 Klavuzu (Güncel)
 Fiksasyon süresi
* 6-72 saat
İğne bx ve eksizyon materyallerinde
fiksasyon süresi aynı
İHK HER2 Pozitif Değerlendirme Kriteri
Yeniden Tanımlandı
2007 Klavuzu
 HER2 pozitif (3+)
* invaziv tümör hücrelerinin
>%30’unda uniform kuvvetli
membran boyanması
2013 Klavuzu (Güncel)
 HER2 pozitif (3+)
* invaziv tümör hücrelerinin
>%10’unda uniform kuvvetli
membran boyanması
HER2 İHK 3+
İHK HER2 Negatif Değerlendirme Kriteri
2007 Klavuzu
 HER2 negatif (0 veya 1+)
* İHK 0: boyanma yok
* İHK 1+:
- tümör hücrelerinin herhangi
bir bölümünde zayıf,
inkomplet membran
boyanması VEYA
- hücrelerin <%10’unda zayıf
komplet boyanma
2013 Klavuzu (Güncel)
 HER2 negatif (0 veya 1+)
* İHK 0:
- boyanma yok VEYA
- tümör hücrelerinin ≤%10’unda
inkomplet membran boyanması
* İHK 1+: tümör hücrelerinin
>%10’unda inkomplet membran
boyanması (soluk, zor seçilebilen)
HER2 İHK 1+
HER2 İHK 1+
HER2 İHK 0
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
ISH HER2 Pozitif Değerlendirme Kriteri
Yeniden Tanımlandı
2007 Klavuzu
 HER2 pozitif
(FISH ile amplifiye)
* HER2/CEP17: >2.2 VEYA
* ortalama HER2 gen kopya
sayısı >6 sinyal/nukleus
2013 Klavuzu (Güncel)
 HER2 pozitif
* Tümör hücrelerinin >%10’unda
- HER2/CEP17: ≥2.0 (ortalama
HER2 sinyal sayısı >4) VEYA
- Ortalama HER sinyal sayısı ≥6
sinyal/hücre (orana bakmaksızın)
ISH HER2 Negatif Değerlendirme Kriteri
Yeniden Tanımlandı
2007 Klavuzu
 HER2 negatif
(FISH ile amplifiye değil)
* HER2/CEP17: <1.8 VEYA
* ortalama HER2 gen kopya
sayısı <4 sinyal/nukleus
2013 Klavuzu (Güncel)
 HER2 negatif
* HER2/CEP17: <2.0 VE
* Ortalama HER sinyal sayısı <4
sinyal/hücre (orana bakmaksızın)
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
HER2 Şüpheli (İHK ve ISH)
2013 Klavuzu (Güncel)
2007 Klavuzu
 HER2 İHK şüpheli: 2+
 ISH:
* HER2/CEP17: 1.8-2.2
VEYA
* ortalama HER2 gen kopya
sayısı 4-6 sinyal/nukleus
 İHK: (2+)
* invaziv tümör hücrelerinin >%10’unda
inkomplet zayıf/orta düzeyde membran
boyanması VEYA
* tümör hücrelerinin ≤%10’unda komplet
kuvvetli membranöz boyanma
 ISH:
* HER2/CEP17: <2.0 VE
* Ortalama HER kopya sayısı ≥4 ve <6.0
sinyal/hücre
 HER2 test sonucu mutlaka şüpheli
(HER2 tümör durumu bilinmiyor)
olarak rapor edilmelidir
HER2 İHK 2+
Dual probe SISH
HER2/CEP17: ≥2.0, amplifikasyon var
Olası HER2 Test Uyumsuzluğuna İşaret
Eden Histopatolojik Özellikler
Aşağıdaki histopatolojik bulgular var ve
ilk HER2 testi negatif ise
yeni bir HER2 testine gerek yok
Histolojik derece 1 karsinom
* İnvaziv duktal veya lobüler Ca, ER ve PR pozitif
* Tübüler Ca (>%90 pür)
* Müsinöz Ca (>%90 pür)
* Kribriform Ca (>%90 pür)
* Adenoid kistik Ca (%90 pür) ve sıklıkla üçlü negatif
Olası HER2 Test Uyumsuzluğuna İşaret
Eden Histopatolojik Özellikler
Aşağıdaki histopatolojik bulgular var ve
ilk HER2 testi pozitif ise
yeniden HER2 testi yapılmalı
Histolojik derece 1 karsinom
* İnvaziv duktal veya lobüler Ca, ER ve PR pozitif
* Tübüler Ca (>%90 pür)
* Müsinöz Ca (>%90 pür)
* Kribriform Ca (>%90 pür)
* Adenoid kistik Ca (%90 pür) ve sıklıkla üçlü negatif
Olası HER2 Test Uyumsuzluğuna İşaret
Eden Histopatolojik Özellikler
Primer meme kanserinin
iğne biyopsideki ilk HER2 test sonucu negatif ve
aşağıdaki bulgulardan biri var ise
eksizyon materyalinde yeniden HER2 testi yapılmalı
 Tümör derecesi 3
 İğne bx’deki invaziv tümör miktarı az
 Eksizyon materyalinde iğne bx’den morfolojik olarak farklı yüksek
dereceli karsinom izlenmesi
 İğne bx’de HER2 sonucunun IHK ve ISH ile şüpheli bulunması
 İğne bx’de materyalin işleme alınması ile ilgili bir şüphe (uzun iskemi
süresi, kısa süreli fiksasyon, farklı fiksatif) veya patoloğun hatalı
test şüphesi olması
HER2-negative (1+) breast cancer with unfavorable
prognostic features: to FISH or not to FISH?
• İHK 1+ ve kötü prognostik özellikleri olan tümörlerde
HER2 gen amplifikasyon insidansının saptanmasına
yönelik prospektif çalışma
• 492 invaziv meme Ca (İHK 1+)
• Aşağıdaki histopatolojik özelliklerden bir veya daha
fazlası olan 84 olgu FISH için seçildi
* Yüksek derece, yüksek Ki-67 (>%14), LVI, LN+
* Olguların %13’ünde FISH ile amplifikasyon var (CI %7-%22)
* Daha önceki çalışmalarda izlenenin yaklaşık 2 katı (%6.7)
Kötü prognostik özellikleri olan İHK 1+ kanserlerde FISH yapılabilir…
Iorfida M et al. Ann Oncol. 2012;23:1371-1372.
İHK HER2 (0) veya (1+) invaziv meme Ca’lı
hastalara ne zaman FISH yapılmalı?
• Yüksek riskli, olumsuz histopatolojik özellikleri
olan olgular (HER2+ hastalık ihtimali yüksek)
* ≤ 50 yaş
* ER negatif
* ER pozitif & PR düşük/negatif
* Yüksek proliferasyon indeksi (Ki-67 >%20)
* Derece 2 veya 3
* Peritümöral lenfatik invazyon
Heterojenitenin klinik önemi var mı?
• N-9831 (HER2 pozitif meme kanseri adjuvan çalışması)
• ASCO/CAP 2007 (%30) vs FDA (%10) kriterleri
Perez ES et al. J Natl Cancer Inst. 2012;104:159-162.
%10 eşik değer (FDA)
%30 eşik değer
(ASCO/CAP)
 Retrospektif olarak Trastuzumab tedavisi için uygun bulunan N9831
çalışmasındaki hasta sayısı ASCO/CAP 2007 kriterleri kullanıldığı zaman
azaldı (2904 hastanın 107’si (%3.7)
SONUÇ: 2007 ASCO/CAP in önerdiği %30 eşik değeri küçük ama anlamlı bir
grup hastanın trastuzumab kullanma şansını önlemekte
SONUÇ-1
 Meme dokusu hastadan çıkarıldıktan sonraki ilk 1 saat
içersinde uygun fiksatif içersine (%10 nötral tamponlu
formalin) konmalıdır
 ASCO/CAP HER2 pozitif tanımı güncellendi
* HER2 İHK – tümör hücrelerinin >%10’unda güçlü
komplet membranöz boyanma (küçük büyütme)
* HER2 ISH – Homojen devamlılık gösteren bir alanda
tümör hücrelerinin >%10’unda HER2/CEP17 oranı ≥2.0
SONUÇ-2
• İHK ve ISH ile HER2 Şüpheli olarak değerlendirilen
olgular yeniden değerlendirilmeli (refleks test, farklı
prob veya farklı tümör dokusunda)
• Meme kanserinde HER2 için intratümöral heterojenite
izlenmekte (İHK ve ISH)
* İHK ile saptamak daha kolay
• Heterojenitenin klinik önemi bilinmiyor ancak:
* HER2 İHK 3+ (%10-30) ve FISH oranı 2.0-2.2
arasında olan hastaların HER2’ye yönelik tedaviden fayda
gördüğü belirtilmekte
Sabrınız için teşekkürler...
Download

Sunumlar için tıklayınız