DOKÜMAN NO
PATOLOJİ LABORATUVARI
LAM VE BLOK İSTEM FORMU
İLK YAYIN TARİHİ
-
REVİZYON NO
0
HASTA BİLGİLERİ
KLİNİK
İstem nedeni
( )Başka bir merkeze konsülte ettirmek
( )İleri tetkik için (Tetkik ismi ekleyininiz....................)
( )Hasta tedavisi başka bir merkezde görüldüğünden ilgili
kurumun talebi
( )Konsültasyon için gelmiş ve incelendikten sonra iadesi
istenen lam ve blok
( )Diğer: ..............................................…………………
Klinik:
Doktor:
İmza:
Teslim eden personel
PATOLOJİ
1/1
Patoloji Kayıt No:
Histopatolojik Tanı:
Materyalin alındığı yer ve şekli:
İstemde bulunan
TESLİM ALAN
20.02.2014
REVİZYON TARİHİ
SAYFA NO
Adı-Soyadı:
Yaş/Cinsiyet:
Dosya no:
TOTM-FRM-380
Teslim edilen materyal
Blok:
- (Sayı ve Kodu):
Adı-soyadı:
İmza:
TC No:
Adı-Soyadı:
Yaş/Cinsiyet:
Doğum yeri:
Yakınlığı:
Lam:
- HE (Sayı ve Kodu):
- Boyasız (Sayı ve Kodu):
- İHK (Sayı ve Kodu):
- HK (Sayı ve Kodu):
İMZA
Download

patoloji laboratuvarı lam ve blok istem formu