DERLEME
49
Yenidoðan Bebeklerde Uzamýþ Sarýlýk
Prolonged Jaundice In Newborn Babies
Doç.Dr. Ercan SÝVASLI
Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD
Gaziantep Týp Dergisi 2009;15(2):49-55.
Giriþ
Özet
Yenidoðan bebeklerin yaklaþýk %50’sinde sarýlýk geliþmektedir.
Serum bilirubin düzeyi eriþkinlerde 2 mg/dl’nin, yenidoðanlarda 6
mg/dl’nin üzerinde ise sarýlýk gözle görülebilir hale gelmektedir. Matür
bebeklerde 14 günü, prematür bebeklerde ise 21 günü geçen 10 mg/dl
üzerinde olan bir hiperbilirubinemi varlýðý uzamýþ sarýlýk olarak tanýmlanýr.
Uzamýþ sarýlýkta hem direkt, hemde indirekt bilirübin yükselmiþ olabilir.
Özellikle direkt bilirubin yüksekliði olan uzamýþ sarýlýk ciddi karaciðer
hastalýklarýnýn belirtisi olabilir. Bu nedenle, bu derlemede, yenidoðan
döneminde görülen uzamýþ sarýlýk nedenleri ve tedavisi gözden
geçirilecektir.
Anahtar kelimeler: Yenidoðan, Hiperbilirubinemi, Uzamýþ Sarýlýk
Abstract
Up to 50% of all newborns may develop jaundice. If serum bilirubin
level is above 2 mg/dl in adults and 6 mg/dl in newborns, jaundice is
visible. Prolonged neonatal jaundice is definite that high serum bilirubin
(>10 mg/dl) that persists beyond 14 days of life in a matür infant or
21 days of life in a prematür infant. There may be either direct
bilirubin or indirect bilirubin is high in prolonged jaundice. Prolonged
jaundice can be a sign of serious underlying liver disease if direct
bilirubin is high. Therefore, causes and treatments of prolonged
jaundice in newborn will be reviewed in this collection.
Key words: Newborn, Hyperbilirubinemia, Prolonged Jaundice
Sarýlýk yenidoðan bir bebeklerin yaklaþýk üçte ikisinde
görülen bulgulardan birisidir ve bilirubinin deri ve
mukozalarda birikmesi sonucu bu bölgeleri sarý renge
boyamasý ile görülür. Bazen bilirubin beyinde de birikebilir.
Kan serbest bilirubin düzeyinin çok arttýðý (sepsis, asidoz
gibi aðýr klinik durumlarda, albumine baðlanmada
bilirubin ile yarýþan ilaç kullanýmýnda) durumlarda bilirubin
kan-beyin engelini aþarak beyinde özellikle bazal
ganglionlar, hipokampus, karanial sinir çekirdekleri ve
serebellar nükleusda birikebilir, bu bölgelerde geçici
disfonksiyona, bazen de kalýcý nöronal hasara neden
olabilir. Bilirubin düzeyi 6 mg/dl’nin üzerine çýktýðý zaman
bebekler sarý olarak görülürler (1). Bilirubin hem
katabolizmasýnýn biyolojik aktif son ürünlerinden birisidir.
Vücuttaki bilirubinin %75’i kemik iliðinde sentez edilen
hemoglobinin retiküloendotelyal sistemde (RES) yýkýlýp
ortaya çýkan hemin bilirubine dönüþmesi ile oluþur. Geri
kalan %25’i ise non-hemoglobin hem’lerin (myoglobin,
sitokromlar, katalaz, peroksidaz gibi) yýkýlmasý ile
oluþmaktadýr (2). Ýlk adým Hem’in, hemoksijenaz (HO)
enzimi tarafýndan biliverdine oksitlenmesidir. Bu reaksiyon
sonucu karbonmonoksit (CO), biliverdin ve Fe3+ açýða
çýkar. Ýkinci aþamada biliverdin redüktaz ile biliverdinden
indirekt bilirubin meydana gelir. Bu bilirubinin özelliði
intramoleküler hidrojen baðlarý nedeniyle suda erimesi
mümkün olmayan bir yapýda olmasýdýr. Bu nedenle
dolaþýmda albumine baðlý olarak taþýnýr ve karaciðere
getirilir. Hepatosit içerisinde B-ligandin (Y protein) ve
Z protein tarafýndan taþýnan indirekt bilirubin endoplazmik
retikuluma getirilir.
Burada safra aracýlýðý ile karaciðerden barsaklara
atýlabilmesi için spesifik üridin difosfoglukuronat
glukuronosiltransferaz (UGT) enzimi aracýlýðý ile glukronik
asit ile konjuge edilmesi gerekmektedir. Burada oluþan
direkt bilirubin safra kanalikülleri aracýlýðý ile duodenuma
boþaltýlýr. Direkt bilirubin barsak tarafýndan absorbe
edilmez.
Barsak duvarýnda bilirubini indirekt bilirubine çeviren
enterik mukozal beta-glukuronidaz enzimi mevcuttur.
Doç.Dr. Ercan SÝVASLI Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD.
Adres: Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi 27310 Þehitkamil / GAZÝANTEP
Tel: 0342 360 60 60 / 76420 E-mail: [email protected]
Gaziantep Týp Dergisi /Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2
Sivaslý
50
Bu enzim eriþkinlerin aksine hem matür hemde
prematür bebeklerde çok yüksek konsantrasyonlarda
bulunur ve direkt bilirubini tekrar indirekt bilirubine
dönüþtürür. Barsakta oluþan bu indirekt bilirubin intestinal
mukozayý geçer ve portal dolaþým ile tekrar karaciðere
gelir. Barsak lümeninde kalan diðer direkt bilirubinler ise
bakteriler tarafýndan tekrar geri emilemeyen sterkobiline
dönüþtürülür (Þekil 1) (2).
Yenidoðan barsaðýnýn henüz bakteriler tarafýndan
kolonize olmamýþ olmasý bu dönüþümün olmasýný geciktirir.
Yenidoðanlarda bilirubin düzeylerinin yüksek olmasý çok
sýk görülen bir durumdur. Fizyolojik sarýlýk olarak
adlandýrýlan bu durum ilk 24 saatten sonra baþlar.
Matürlerde 3-5. günlerde, prematürlerde 5-6. günlerde
pik yapar. Maksimum düzeyi matürlerde 12.9 mg/dL’yi,
prematürlerde 10 mg/dL’yi geçmez. Matürlerde 2-3 gün
içinde hýzla azalýr, daha sonra yavaþça düþerek 1-2 hafta
içinde eriþkin düzeyine iner (3).
Prematürelerde normale dönüþ daha uzun sürer ve
haftalarca devam edebilir. Fizyolojik sarýlýðýn nedeni
yenidoðanlarda görülen rölatif polisteminin neden olduðu
artmýþ bilirubin yükü, bunlarda eritrosit ömürlerinin kýsa
olmasý (eriþkinlerde 120 gün iken, yenidoðanlarda yaklaþýk
80 gün), Karaciðerde tutulma ve konjugasyon yeteneðinin
immatür olmasý ve artmýþ enterohepatik sirkülasyondur.
Patolojik hiperbilirubinemi nedenleri ise Tablo 1’de
verilmiþtir (3).
UZAMIÞ SARILIK
Tüm yenidoðanlarýn %50’den fazlasý sarýlýk olur. Gözle
görülebilen sarýlýk, adolesanda 2 mg/dl’nin üzerinde,
yenidoðanda ise 6 mg/dl’nin üzerinde olmasýyla oluþur.
Sarýlýk anne sütü ile beslenen bebeklerde 14 güne kadar
görülebilir. Ancak 14 günden daha uzun süren sarýlýkta
altta ciddi bir patoloji olabileceði düþünülmelidir (4).
Matür bebeklerde 14 günü, prematür bebeklerde ise 21
günü geçen 10 mg/dl üzerinde olan bir hiperbilirubinemi
varlýðýnda uzamýþ sarýlýktan bahsedilir ve altta yatan ciddi
bir patolojinin belirtisi olabilir. Burada yüksek olan bilirubin
direkt veya indirekt bilirubin olabilir (5).
UZAMIÞ DÝREKT HÝPERBÝLÝRUBÝNEMÝ
Seyrekte olsa direkt hiperbilirubinemi de görülebilir.
Sýk görülen direkt hiperbilirubinemi nedenleri Tablo 2’de
gösterilmiþtir. Bu bebeklere baþta bilier atrezi ve hepatit
olmak üzere ileri inceleme yapmak gerekir.
Hepatit
Yenidoðanlarda hepatitin nedeni enfeksiyon veya
metabolik hastalýklar olabilir. Sýk enfeksiyon nedenleri;
TORCH, echo, adenovirus, koksaki virus, varicella-zoster
virus, HIV ve hepatitis B virus iken, sýk görülen metabolik
nedenler ise a1-antitripsin eksikliði, Allagile sendromu,
galaktozemi, kistik fibrozis, Nieman-Pick tip C, progresif
ailevi intrahepaitk kolestazis, Gaucher hastalýðý, Wolman
hastalýðý, tirozinemi, Zellweger sendromu, Dubin-Johnson
ve Rotor sendromu, safra asit sentez bozukluklarý ve
Aagenaes sendromu (6).
Þekil 1. Bilirubin sentez, taþýnma ve metabolizma yolu.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2
Sivaslý
51
Bilier Atrezi
Neonatal hepatit sendromlarý içerisinde ayýrýcý taný
yapýlmasý gereken en önemli durumdur ve karaciðer
transplantasyonu gereken çocuklarda en sýn neden olan
klinik durumdur. Burada safra kanallarý yoktur ve obstrüktif
sarýlýða neden olur. Bu bebekler açýk renkli gaita yaparlar.
Akolik gaita yapan bebekler bilier atrezinin dýþlanmasý
veya tedavi edilmesi için mutlaka ileri merkezlere
gönderilmesi gerekmektedir (6). Ýngiltere’de yapýlan bir
çalýþmada sýklýk 1:16000 olarak bildirilmiþtir (7). Bu
bebeklere erken dönemde operasyon yapýlmalýdýr.
UZAMIÞ ÝNDÝREKT HÝPERBÝLÝRUBÝNEMÝ
Matür yenidoðanlarda uzamýþ sarýlýðýn büyük
çoðunluðunu indirekt hiperbilirubinemi, bununda önemli
kýsmýný anne sütü sarýlýðý oluþturur. Uzamýþ indirekt
hiperbilirubinemi nedenleri Tablo 3’de verilmiþtir.
Anne Sütü Sarýlýðý
Ýlk kez 60’lý yýllarda tanýmlanmýþ olan anne sütü sarýlýðý
çocuk hekimlerinin sýk karþýlaþtýðý bir sorundur (8). Anne
sütü sarýlýðý erken baþlangýçlý anne sütü sarýlýðý ve geç
anne sütü sarýlýðý olarak iki ayrý gruba ayrýlýr (9).
Erken Baþlangýçlý Anne Sütü Sarýlýðý
Erken baþlangýçlý anne sütü sarýlýðý anne sütü ile
yeterince beslenememe veye yetersiz anne sütü ile
beslenme sarýlýðý olarak da adlandýrýlýr. Yetersiz anne sütü
ile beslenme sarýlýðýna doðum sonrasý bebeðin anne
sütünü iyi emememesi, anne tarafýndan sütünün uygun
þekilde ve yeterince bebeðe verilememesi neden olur.
Altta yatan temel mekanizma bebeðin beslenememesidir.
Bu nedenle yetersiz sývý ve kalori alýmý bebekte sarýlýða
neden olmaktadýr. Buna karþýn geç anne sütü sarýlýðýnýn
mekanizmasý tamamen anne sütünün yapýsý ile ilgilidir
ve bu nedenle geç anne sütü sarýlýðýndan ayrýlýr. Doðumdan
sonra iyi beslenemeyen bebekte bilirubinin enterohepatik
sirkülasyonu artar ve sarýlýk ortaya çýkar (2).
Laktasyon karmaþýk bir iþlemdir. Uygun emzirme
tekniðinin bilinmemesi, çatlak meme baþý, yorgunluk,
halsizlik gibi maternal nedenler emzirmenin etkili bir
biçimde yapýlmasýný engelleyebilir. Yetersiz emme gibi
neonatal nedenler de anne sütü ile beslenmeyi
engelleyebilir. Anne emzirme konusunda yeterince
deneyimli, bebekte iyi emiyorsa bile doðumdan sonraki
ilk 24-48 saat içinde kolostrumun az salgýlanmasý anne
sütü desteðini sýnýrlayabilir.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2
Sivaslý
52
Bütün bu maternal ve neonatal nedenler annesütü
ile beslenme sýklýðýný azaltabilir, bu da eðer beslenmeye
formula mamalar eklenmiþ ise beraber süt üretimi için
gerekli uyarýnýn az olmasýna neden olur. Bütün bu nedenler
sonucu bilirubinin enterohepatik geri emilimi artar ve
bebekte indirekt hiperbilirubinemiye neden olur (2,9).
Geç Anne Sütü Sarýlýðý
Geç anne sütü sarýlýðý doðumdan sonraki 3-5 günlerden
sonra ortaya çýkar ve hayatýn 3. haftasýna kadar hatta
daha uzun sürer. Epidemiyolojik çalýþmalar anne sütü ile
beslenen bebeklerin %10-30’unda 2-6. haftalar arasýnda
sarýlýðýn ortaya çýktýðýný, bazý bebeklerde bu sarýlýðýn 3
ay devam ettiðini bildirmektedir (10). Burada tipik olarak
sarýlýk yavaþ yavaþ yükselir ve yaklaþýk 2. haftada 5-10
mg/dl düzeyine gelir, hayatýn birinci ayýndan sonra yavaþ
yavaþ düþer. Ancak bazý bebeklerde 20-30 mg/dl’yi geçen
þiddetli etkilenmelerde görülebilir ve bunlarýn bazýlarý
beyin zedelenmesine neden olabilecek kadar tehlikeli
olabilmektedir (2,11).
Anne sütü sarýlýðýnda bebekte hemoliz bulgusu yoktur,
bebek hasta görünümlü deðildir, vücut aðýrlýðý artýþý ve
intestinal fonksiyonlarý normaldir. Geç anne sütü sarýlýðýna
yol açan bir çok faktör bildirilmiþtir (11).
Beta-glukronidaz
Barsaktaki bilirubin glukronitlerinin ester baðlarýný
kýrarak indirekt bilirubin oluþturan b-glukronidaz,
gestasyonun 8-12. haftasýndan itibaren barsak yüzeyinde
saptanabilmektedir. Fetal hayatta barsaða atýlan bilirubinin
fetal dolaþýma geri emilerek plasentaya geçmesini saðlayan
b-glukronidaz kolostrumda yüksek düzeyde bulunmakta
ve anne sütü sarýlýðýnda rol oynadýðý düþünülmektedir
(9,12-15).
Pregnan-3a,20b-diol
Pregnan-3a, 20b-diol‘ün anne sütü sarýlýðýndan sorumlu
olduðu eskiden beri düþünülmektedir. Bu progesteron
metabolitinin üridin difosfo glukronil transferazý inhibe
ettiði invitro olarak gösterilmiþtir. Anne sütü sarýlýðý olan
bebeklerin süt ve idrarýnda bu metabolitin izomerinin
gösterilmesine karþýn bu konudaki þüpheler devam
etmektedir (2).
Serbest yað asitleri
Anne sütündeki yüksek lipaz aktivitesi barsaktaki
trigliseriti parçalayarak nonesterifiye yað asitlerinin
oluþmasýný saðlar.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2
Sivaslý
53
Enterohepatik dolaþýmla karaciðere ulaþan bu yað
asitleri Y ve Z proteinlerine baðlanarak bilirubin
konjugasyonunu inhibe ettiði öne sürülmüþtür (2,9,11).
Genetik nedenler
Anne sütü sarýlýðýnýn etyolojisinde genetik nedenlerinde
rol oynadýðý düþünülmektedir. Yapýlan bir çalýþmada
UGT1A1 gen mutasyonu ile anne sütü sarýlýðý arasýnda
iliþki olduðu, bu mutasyona sahip bebeklerde anne sütü
sarýlýðýnýn daha belirgin olduðu bildirilmiþtir (16).
Hipotiroidi
Konjenital hipotiroidide UGT aktivitesi azalmýþtýr ve
bu durum birkaç hafta veya ay devam edebilmektedir.
Konjenital hiotroidi olan yenidoðanlarýk yaklaþýk %10’unda
uzamýþ, aþýrý artmýþ sarýlýk görülebilir. Tiroid hormonu ile
tedavi sarýlýðýn hýzla düzelmesine neden olur. Ýnsanlarda
bu durumun mekýanizmasý tam olarak bilinmemektedir,
ancak ratlarda yapýlan çalýþmalarda hepatik ligandin
konsantrasyonlarýnda düþme ve bilirubinin karaciðer
tutulumunda azalma gösterilmiþtir. Tiroid hormonlarý
vücutta bir çok maturasyonal olayda rol oynamaktadýr.
Yokluðunda hepatik enzim ve bilirubin tranport geliþiminde
gecikme görülür. Ayný zamanda tiroid hormonlarý UGT
protein ekspresyonunda rol oynayabilmektedir (2).
Glikoz 6 Fosfat Dehidrogenaz (G6PD) Eksikliði
Glikoz 6 Fosfat Dehidrogenaz (G6PD) pentoz
monofosfat yolunda eritrosit içi oksidatif ürünlerin
indirgenmesini katalize eden bir enzimdir. G6PD
eksikliðinde eritrositler oksidadif streslere daha hassas
olmaktadýrlar. G6PD geni X kromozomunun uzun kolu
üzerinde 400’den fazla mutasyonu var en sýk görülen iki
mutasyon G6PD mediterranean ve G6PD-A (Afrika)
mutasyonudur. G6PD mediterranean mutasyonu Akdeniz
ülke insanlarýnda daha sýk görülür. Yenidoðan döneminde
þiddetli sarýlýða neden olabilir, favizm çok sýktýr ve oksidatif
ilaçlarla hemoliz meydana gelir. G6PD-A mutasyonu da
Afrika insanlarýnda daha sýk görülür yenidoðan döneminde
sarýlýða neden olabilir ancak favizm nadiren vardýr. Oksidatif
ilaçlarla hemoliz görülebilmektedir. G6PD eksikliðininde
yenidoðan döneminde görülen sarýlýðýn mekanizmasý tam
olarak bilinmemektedir. Sarýlýðý ve G6PD eksikliði olan
bebeklerde hemoliz görülebilirse de; sýklýkla diðer
mekanizmalar daha önemli rol oynamaktadýr. Bu
mekanizmalar bilirubin konjugasyonunda bozukluk ve
bilirubinin karaciðerden atýlýmýnda azalmadýr. G6PD eksikliði
olan bebeklerde bilirubin konjugasyonu G6PD si normal
olanlara göre belirgin þekilde düþüktür (17).
Enfeksiyon
Yenidoðan döneminde enfeksiyonlara sarýlýkda eþlik
eder. Özellikle idrar yolu enfeksiyonlarý ve sepsis sýk sarýlýk
nedenlerindendir.
Sepsis eritrositlerde hemolize neden olarak bilirubin
yükünü artýrýr, ayrýca karaciðerde konjugasyonda azalma
sonucu bilirubinin atýlýmýnda azalmaya da neden olabilir.
Bakteriyel, viral, fungal ve protozoal enfeksiyonlar ayný
zamanda hepatite neden olarak direkt bilirubin yüksekliðine
de neden olabilirler. Sekiz haftalýktan daha küçük
asemtomatik, afebril sarýlýklý bebeklerde üriner sistem
enfeksiyon sýklýðý %7.5 olarak gösterilmiþtir, yani uzamýþ
sarýlýk idrar yolu enfeksiyonunun tek bulgusu olabilir
(2,18-20).
Karaciðerin Bilirubin Tutma Bozukluklarý
Gilbert Sendromu
Gilbert sendromu bening bir durumdur ve
populasyonun %6’sýnda kronik indrekt hiperbilirubinemiye
neden olmaktadýr. Burada hem hepatositlerce bilirubinin
tutulmasý azalmýþ hemde hepatik UGT aktivitesi azalmýþtýr.
UGT enzimi UGT 1A1 geni tarafýndan sentez ettirilir.
Genin promotor bölgesi timin (T) ve adeninden (A) oluþan
DNA dizilimi içerir (A[TA]6). Bu bölge kodlayýcý deðildir,
bu bölgedeki mutasyonlar enzim yapýsýný deðil,
ekspresyonunu dolayýsý ile enzim aktivitesini deðiþtirir.
Bu mutasyon Gilbert sendromu olarak bilinen hastalýða
yol açar. En sýk bulunan mutasyon ek (TA) olmasýdýr
(A[TA]7TAA mutasyonu). Buradaki (TA) sayýsý arttýkça
enzim aktivitesi azalýr. Hafif düzeyde, kronik veya
tekrarlayan indirekt hiperbilirubinemi ile karakterizedir.
Karaciðer fonksiyon testleri normal fakat UGT aktivitesi
yaklaþýk % 50 kadar azalmýþtýr. Sýklýðý yaklaþýk %2-6 dýr.
Otozomal dominant veya otozomal resesif geçiþ
gösterebilir. Hafif seyirlidir, hastalýk genellikle hayatýn
ikinci dekatýnda ortaya çýksa da bazý yenidoðanlarda
hiperbilirubinemi ile kendini gösterebilir (2,21,22).
Hepatik Konjugasyon Bozukluklarý
Crigler-Najjar Sendromu Tip 1
Crigler-Najjar Sendromu Tip 1 hepatik UGT aktivitesinin
tam yokluðu ile karakterize otozomal resesif geçiþ gösteren
nadir bir durumdur. Homozigot formunda hayatýn ilk 3
günü içinde aðýr indirekt hiperbilirubinemi geliþir, devamlý
artarak seyreder. Yenidoðan döneminde eðer ciddi bir
tedavi baþlanmassa sýklýkla kernikterus geliþir. Burada
geliþen indirekt hiperbilirubinemi non-hemolitiktir.
Hastalýðýn nedeni UGT 1A1 genindeki UGT enzimini
kodlayan lokus 2q17’nin mutasyonudur. Taný perkütan
karaciðer biyopsisi ile alýnan materyalde mikroassay
yöntemi ile UGT aktivitesinin ölçülmesi ile konur. Bu
hastalar çoðunlukla bir veya bir kaç kan deðiþiminden
sonra yoðun fototerapi almak zorundadýrlar. Fototerapiye
genellikle kernikterus geliþmini önlemek için ilk bir kaç
yýl devam edilir. Fenobarbital Crigler-Najjar Sendromu
Tip 1’de etkili deðildir (21,23).
Crigler-Najjar Sendromu Tip 2 (Arias Hastalýðý)
Crigler-Najjar Sendromu Tip 2 tip 1’den daha sýk
görülür ve daha iyi seyirlidir.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2
Sivaslý
54
Ýndirekt bilirubin düzeyleri hayatýn ilk günü artmaya
baþlasa da genellikle 20 mg/dl seviyelerini pek geçmez.
Yüksek bilirubin düzeyleri adolesan döneme kadar devam
edebilir. Biyokimyasal olarak hepatik UGT aktivite düzeyleri
Crigler-Najjar Sendromu Tip 1’den ayýrt edilemez. Ancak
Tip 1’den farký günlük üretilen bilirubin miktarýnýn %50’den
daha azý safraya atýlabilir, Ayrýca Tip 2 hastalar fenobarbital
tedavisine cevap verir. Bu nedenle fenobarbitale cevap
klinikte Tip 1 ile 2’nin ayrýmýnda kullanýlabilir. CriglerNajjar Sendromu Tip 2 otozomoal resesif geçiþ gösterir
ve genetik defekt Tip 1 ile aynýdýr (2,21,23).
Geçici Ailesel Neonatal Hiperbilirubinemi
(Lucey-Driscoll Sendromu)
Lucey-Driscoll Sendromu nadir görülen ve ayatýn lk
48 saati içerisinde 20 mg/dl düzeyine çýkan
hiperbilirubinemi ile karakterize bir sendromdur. Kan
deðiþimi yapýlmazsa bu bebeklerin çoðunda kernikterus
geliþmektedir. Hemoliz yoktur ve bebekler bu bulgular
dýþýnda tamamen saðlýklý görünümdedir. Bu yenidoðan
ve anelerinin serumunda daha tam tanýmlanamamýþ ve
UGT enzimini inaktive eden yüksek konsantrasyonda bir
inhibitör vardýr. Bu inhibitör gebeliðin 2. ve 3. trimetresi
boyunca annenin serumunda bulunur. Serumun inhibitör
etkisi doðumla birlikte azalarak postpartum 14. günde
normale gelir (2).
UZAMIÞ SARILIKTA YAKLAÞIM
Uzamýþ sarýlýðý olan bir yenidoðan bebeðin takip ve
tedavisinin planlanabilmesi için altta yatan nedenin
belirlenmesi gerekir. Buna raðmen olgularýn bir çoðunda
neden belirlenemez (24). Ýlk yapýlacak iþlem
hiperbilirubineminin direkt/indirekt ayrýmýnýn yapýlmasýdýr.
Öykü ve fizik muayenede her hangi bir özelliði olmayan
(özellikle gaitasý ve idrarý normal renkte olan) bebeklerde
ilk etapta þu testler yapýlmalýdýr.
-Serum total, direkt ve indirekt bilirubin
-Kan grubu, direkt coombs
-Tam kan sayýmý, retikülosit, periferik yayma
-Tiroid fonksiyon testleri
-Tam idrar tahlili
-Ýdrar kültürü
Yapýlacak olan bu ilk testlere ek olarak ülkemizde
G6PD düzeyininde bakýlmasý uygundur. Eðer ilk testler
sonrasý direkt bilirubin yüksekliði yoksa yukarýdaki testler
genellikle bebeðin takip ve tedavisi için yeterlidir. Ancak
direkt bilirubin yüksekliði varsa kolaestaz açýsýndan bebek
incelenmeli ve spesifik bazý testler yapýlmalýdýr.
-Karaciðer fonksiyon testleri
-TORCH serolojisi
-Abdominal ultrasonografi
-Ter testi
-Ýdrar ve kan aminoasit düzeyleri
-Ýdrarda redüktan madde
-Alfa-1-antitripsin düzeyi gibi.
TEDAVÝ
Altta yatan esas neden bulunmuþsa (bilier atrezi,
hipotiroidi, idrar yolu enfeksiyonu gibi) o nedenin tedavi
edilmesi gerekir. Her hangi bir neden bulunmamýþsa ve
anne sütüne baðlý olduðu düþünülüyorsa bilirubin düzeyleri
nörotoksik düzeylere ulaþmadan anne sütü ile beslenmeye
ara verilmesi düþünülmemelidir. Sarýlýðýn tedavisi için
ülkemizde yapýlan uygulama Tablo 4’de gösterilen 72.
saat deðerleri kullanýlarak tedavi þekline karar verilmektedir
(26). Bu deðerlere göre bebek kan deðiþim sýnýrýný
geçmiþse (veya >20mg/dl) hastaneye yatýrýlýr, fototerapi
ve fenobarbital baþlanýr. Serum bilirubin düzeyleri kontrolü
ise günde bir kez yapýlmalýdýr. Bebek fototerapi sýnýrýný
geçmiþ ancak kan deðiþimi sýnýrýný geçmemiþse,
poliklinikten (ayaktan) fenaobarbital tedavisi (günde
5mg/kg, ikiye bölünerek) verilerek izlenir. Serum bilirubin
düzey kontrolü 5-7 gün sonra yapýlýr. Bebeðin kan bilirubin
düzeyi fototerapi sýnýrýný geçmemiþse herhangi bir þey
yapýlmaz, poliklinikten izlenir (25).
KAYNAKLAR
1.Watchko JF, Maisels MJ. Neonatal jaundice. Semin
Neonatal. 2002;7:101-103.
2.Wong RJ, DeSandre GH, Sibley E, Stevenson DK.
Neonatal jaundice and liver disease. In: Fanaroff AA,
Martin RJ (eds). Neonatal-Perinatal Medicine Disease of
the Fetus and Infant. 2006;8(1):1419-1466.
3.Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the matür
newborn. Ame Fmly Phys. 2002;65:599-606.
4.Hannam S, McDonnell M, Rennie JM. Investigation of
prolonged nenatal jaundice. Acta Paediatr. 2000;89:694697.
5.Mishra S, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Jaundice in
the newborns. Indian J Pediatr. 2008;75:157-163.
6.McKiernan PJ. Neonatal cholestasis. Semin Neonatol.
2002:7;153-157.
7-McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA. The frequency and
outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet.
2000;355:25–29.
8.Newman AJ, Gross S. Hyperbilirubinemia in breast- fed
infants. Pediatrics. 1963;32:995–1001.
9.Lawrence M. Gartner, MD. Breastfeeding and Jaundice.
J Perinatol. 2001;21:25-29.
10.Gartner LM. Neonatal jaundice. Pediatr Rev.
1994;15:422.
11.Sarici SU, Saldir M. Genetic factors in neonatal
hyperbilirubinemia and kernicterus. Turk J Pediatr.
2007;49:245-249.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2
Sivaslý
55
12-Gourley GR, Li Z, Kreamer BL, Kosorok MR. A
controlled, randomized, double-blind trial of prophylaxis
against jaundice among breastfed newborns. Pediatrics.
2005;116:385-391.
25.Kale G, Coþkun Y, Yurdakök M. Pediatride Taný ve
Tedavi Hacettepe Uygulamalarý. Ankara, Güneþ Kitabevi,
2009;925-928.
13.Yiðit S, Ciliv G, Aygün C, Erdem G. Breast milk betaglucuronidase levels in hyperbilirubinemia. Turk J Pediatr.
2001;43:118-20.
14.Ýnce Z, Çoban A, Peker I, Can G. Breast milk glucuronidase and prolonged jaundice in the neonate.
Acta Paediatr. 1995;84:237-239.
15.Erdem G, Öztürk R, Ciliv G, Özmert E, Tuncer M. Is
beta-glucuronidase a contributory factor in early indirect
hyperbilirubinemia. Acta Paediatr. 1997;86:120.
16.Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Sawa H, Shimada M.
Prolonged unconjugated hyperbilirubinemia associated
with breast milk and mutations of the bilirubin uridine
diphosphate- glucuronosyltransferase gene. Pediatrics
2000;106:59.
17.Frank JE. Diagnosis and Management of G6PD
Deficiency. Am Fam Physician. 2005;72:1277-1282.
18-Francisco J. Garcia and Alan L. Nager. Jaundice as
an Early Diagnostic Sign of Urinary Tract Infection in
Infancy. Pediatrics. 2002;109;846-851.
19.Pashapour N, Nikibahksh AA, Golmohammadlou S.
Urinary tract infection in matür neonates with prolonged
jaundice. Urol J. 2007;4:91-94.
20.Bilgen H, Ozek E, Unver T, Biyikli N, Alpay H, Cebeci
D. Urinary tract infection and hyperbilirubinemia. Turk
J Pediatr. 2006;48:51-55.
21.Takeuchi K, Kobayashi Y, Tamaki S, Ishihara T, Maruo
Y, Araki J, et al. Genetic polymorphisms of bilirubin
uridine diphosphate-glucuronosyltransferase gene in
Japanese patients with Crigler-Najjar syndrome or
Gilbert's syndrome as well as in healthy Japanese
subjects. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:1023-1028.
22.Ferraris A, D'Amato G, Nobili V, Torres B, Marcellini
M, Dallapiccola B. Combined test for UGT1A1 -3279T->G and A(TA)nTAA polymorphisms best predicts Gilbert's
syndrome in Italian pediatric patients. Genet Test.
2006;10:121-125.
23.Watchko JF, Daood MJ, Biniwale M. Understanding
neonatal hyperbilirubinaemia in the era of genomics.
Semin Neonatol. 2002;7:143-152.
24.Tuygun N, Týraþ Ü, Þýklar Z, Erdeve Ö, Tanyer G,
Dallar Y. Yenidoðan uzamýþ sarýlýðýnýn etyolojik yönden
deðerlendirilmesi ve anne sütü sarýlýðý. Türk Pediatri
Arþivi. 2002;23:138-143.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 2
Download

PDF Fulltext - Gaziantep Medical Journal