Kaan GÜNDÜZ ve ark.
GÖZ İÇİ TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİNDE TRANSPUPİLLER TERMOTERAPİ
Göz İçi Tümörlerinin Tedavisinde
Transpupiller Termoterapi
TRANSPUPILLARY THERMOTHERAPY IN THE MANAGEMENT OF INTRAOCULAR TUMORS
Dr. Kaan GÜNDÜZ,a Dr. Melis PALAMAR,b Dr. Nazmiye EROLc
a
Göz Hastalıkları AD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA
Göz Hastalıkları AD, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İZMİR
Göz Hastalıkları AD, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, ESKİŞEHİR
b
c
Özet
Abstract
Transpupiller termoterapi, göz içi tümörlerinden koroid
melanomu, retinoblastom ve sınırlı koroid hemanjiomu tedavisinde
uygulanabilir. Koroid melanomunda primer veya kombine tedavi
şeklinde yapılabilir. Primer tedavide tabanı 10 mm, kalınlığı 4
mm’den küçük tümörlerde tercih edilir. Kombine tedavide ise plak
radyoterapi ile birlikte uygulanır. Juxtapapiller ve juxtafoveal yerleşimli tümörlerde, plak radyoterapi sonrası 6.ayda tümörün kalınlığında
azalma olmaması durumunda ve Rutenyum-106 plak radyoterapisi ile
birlikte 5-8 mm kalınlığındaki tümörlerde kullanılır. Retinoblastom
tedavisinde, kemoredüksiyon sonrası küçülen tümörlere uygulanır.
Sınırlı koroid hemanjiomlarında da, subfoveal olanlar hariç, primer
tedavi olarak yapılabilir. TTT’nin retina ven dal tıkanıklığı, retina
arter dal tıkanıklığı, kistoid maküla ödemi, epiretinal membran oluşumu, vitreoretinal traksiyon, subretinal pigment dispersiyonu ve
vitreusa pigment dispersiyonu gibi çeşitli komplikasyonları mevcuttur.
TTT sonrası tümör nüksü görülebilir. TTT ile intraskleral melanom
hücreleri yok edilemez. Bu hücreler göz içinde olduğu gibi göz dışında da tümör nüksüne neden olabilir. Ön segment komplikasyonları
arasında fokal katarakt, iris atrofisi ve arka sineşi yer almaktadır.
Pupillası tam dilate olmayan hastalarda TTT uygun bir tedavi şekli
değildir. Gene katarakt ve medya opasiteleri belirgin hastalarda kullanılamaz.
Transpupillary thermotherapy (TTT) can be used in the treatment of intraocular tumors including choroidal melanoma, retinoblastoma, and circumscribed choroidal hemangioma. TTT can be applied
as a primary or combination treatment in choroidal melanoma. In the
primary treatment role, TTT can be used in choroidal melanoma less
than 10 mm in base diameter and less than 4 mm in thickness. In the
combination treatment role, TTT is used after plaque radiotherapy. The
indications for combination treatment include choroidal melanomas in a
juxtapapillary and juxtafoveal location, choroidal melanomas that do not
regress for 6 months after plaque radiotherapy and choroidal melanomas
with a thickness of 5 to 8 mm, treated with Ruthenium-106 plaque
radiotherapy initially. TTT is used in retinoblastomas after tumor
shrinkage is achieved with chemoreduction. TTT can also be employed
in circumscribed choroidal hemangiomas except for those tumors in a
subfoveal location. Complications of TTT include branch retinal vein
occlusion, branch retinal artery occlusion, cystoid macular edema,
epiretinal membrane formation, vitreoretinal traction, subretinal pigment
dispersion and pigment dispersion into the vitreous cavity. Tumor
recurrence can be seen after TTT. TTT does not affect the melanoma
cells hidden in the fibrous sclera. These untreated cells can cause recurrence intraocularly or extraocularly in the orbit. Anterior segment
complications of TTT include cataract, focal iris atrophy and posterior
synechia. Patients with a nondilating pupil as well as those with cataracts and media opacities are not good candidates for TTT.
Anahtar Kelimeler: Transpupiller termoterapi, koroid melanomu,
retinoblastom, koroid hemanjiomu,
retina ven dal tıkanıklığı, epiretinal membran,
tümör nüksü
Key Words: Transpupillary thermotherapy, choroidal melanoma,
retinoblastoma, choroidal hemangioma,
branch retinal vein occlusion, epiretinal membrane,
tumor recurrence
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(27):38-43
T
ermoterapinin göz tümörlerinde bir tedavi yöntemi
olarak kullanılması ilk kez 1989 yılında Hollanda’dan Oosterhius ve grubunun çalışmalarıyla
başlamıştır. Oosterhius ve grubu, önce hayvan modelinde
sonra insanlarda transpupiller termoterapinin (TTT) koroid
melanomunda hücre ölümü ve nekroza neden olduğunu
histopatolojik ve klinik olarak göstermişlerdir.1-4 Daha
sonra, değişik araştırmacılar TTT’nin etkili bir tedavi şekli
olduğunu ortaya koyan çalışmalar yapmışlardır.5-7 Geniş
olgu sayılı çalışmalarla, TTT’nin avantaj ve dezavantajları
daha iyi ortaya çıkmıştır.7
Termoterapi Uygulaması
Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Kaan GÜNDÜZ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Göz Hastalıkları AD, ANKARA
[email protected]
Copyright © 2006 by Türkiye Klinikleri
38
Termoterapi, transpupiller veya transskleral yolla yapılabilir. Termoterapide, 810 nm dalga boyunda infrared
ışın yayan bir diod laser cihazı kullanılmaktadır. TTT’de
biyomikroskopa monte edilen ataşman ile yapılabilir. Bu
sistemde, 2 mm ve 3 mm spot çapı ile tedavi yapılır. 200Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(27)
GÖZ İÇİ TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİNDE TRANSPUPİLLER TERMOTERAPİ
300 mW doz ile başlanmakta ve tümör üzerinde grimsi
renk değişikliği olana kadar 50 mW’lık dilimler halinde
doz artırılmaktadır.
Retinoblastom tedavisinde indirekt oftalmoskopa uyarlanan diod laser ataşmanı ile tedavi yapılmaktadır. Bu
uygulama sisteminde spot çapı 1.2 mm’dir. Alternatif
olarak ameliyat mikroskopuna monte edilen diod laser
uygulama ataşmanı da kullanılabilir. Ameliyat mikroskopu
sistemi ile 0.8 mm, 1.2 mm, 2.0 mm spot çapı elde edilebilmektedir. Termoterapi, transpupiller yol dışında
transskleral yolla da yapılabilir. Transskleral uygulama
şeklinde termoterapi tedavisi (TSTT), skleraya uygulanan
özel bir laser probu vasıtasıyla yapılmaktadır. Bu tedavi şekli
koroid melanomu ve retinoblastom tedavisinde denenmiş
ancak yaygın bir uygulama platformu bulamamıştır.
Erişkin hastalarda TTT’den önce retrobulber enjeksiyon yapılarak 2 cc kadar anestezik verilmektedir. Infrared
laserin penetransı derin olup koroid melanositleri ve retina
pigment epitel hücreleri tarafından absorplanmaktadır. Bu
nedenle, hastalar ağrıdan yakınmaktadır. Yapılan
retrobulber enjeksiyonun amacı ağrı duyusunu en aza indirmektir. Daha sonra topikal anesteziyi takiben Mainster
veya Rodenstock lensi tatbik edilerek TTT uygulamasına
geçilir.
TTT’de, laser spotları birbiriyle (1/3 oranında) örtüşecek şekilde tümör üzerine uygulanmaktadır. Tümör
kenarında 2 mm sağlam dokuyu içine alacak şekilde laser
uygulanmaktadır. Bu tedavi yöntemiyle tümör yüzeyini
tam kapatacak sürede uygulama yapılmaktadır. Her laser
atışı tümör üzerinde 1 dakika süreyle tutulmaktadır. Dolayısıyla, eğer tümör yüzeyini kapatmak için 12 atış gerekiyorsa, tedavi süresi 12 dakika olacaktır. Tümör üzerinde
gri renk değişikliği görülmesi yeterlidir. Beyazlaşma derecesinde bir renk değişikliği meydana gelmesi istenmemektedir.
Kaan GÜNDÜZ ve ark.
Journee-de Korver ve ark. yapmış oldukları histopatolojik
çalışmalarda, koroid melanomunda TTT’den sonra 3.9 mm
doku nekrozu meydana geldiğini göstermişlerdir.2 Tümör
damarlarında dilatasyon ve tromboz saptanmıştır. TTT,
tümör içi damarlarda oklüzyona neden olmaktadır.2
Termoterapi, hipertermi tedavisinden farklıdır.
Hipertermide doku sıcaklığı 42-45 C’ye çıkmakta ve
reverzibl hücre değişiklikleri görülmektedir. Hipertermi,
tek başına etkili bir tedavi değildir. Radyoterapi gibi tedavilerin etkinliğini artırmak için kullanılmaktadır.8
TTT Endikasyonları, Tedavi Sonuçları ve
Komplikasyonları
TTT koroid melanomu, retinoblastom ve sınırlı
koroid hemanjiomunda kullanılmıştır.
a) Koroid Melanomunda TTT
TTT, uvea melanomlarında primer veya plak radyoterapisiyle kombine tedavi şeklinde uygulanmaktadır.
Koroid Melanomunda Primer TTT
Primer TTT, taban çapı <10 mm ve kalınlığı <4 mm
olan koroid melanomlarında tercih edilmektedir. Tümör
üzerinde minimal retina altı sıvısı bulunabilir.6,7 Tedavi
sonrasında koroid melanomunda ortalama %45 kalınlık
azalması görülür (Resim 1a-f).7 TTT uygulanan koroid
melanomlu olgularda metastaz riski plak radyoterapisi
veya enükleasyon uygulanan olgulara göre daha düşüktür
(yaklaşık %1).7 Bu sonuçta, TTT’nin metastaz riski daha az
olan küçük melanomlarda uygulanması etkili olabilir.7
Shields ve ark. yaptıkları bir çalışmada primer TTT
sonrası %22 nüks oranı bildirilmiştir.7 Juxtapapiller yerleşim, TTT için kötü bir prognoz belirtisidir. Bu bölgede kan
akımının özelliği nedeniyle ısı enerjisi süratle dağılmakta
ve tümör tarafından yeterince absorbe edilememektedir.
Koroid melanomunda TTT 2-3 ay arayla 3 kez tekrarlanır. Retinoblastomda ise bir ay arayla en az 2 kez tedavi
gereklidir. Koroid hemanjiomunda da gene 2-3 ay arayla 23 tedavi uygulanabilir. Tümörde istenen gerileme elde
edilmediyse uygulama sayısı 4’e çıkılabilir. Ancak gene de
cevap yoksa, termoterapi yerine diğer tedavi opsiyonları
değerlendirilmelidir.
Termoterapinin Etki Mekanizması
Fotokoagülasyonda doku sıcaklığı >60 C’ye çıkmaktadır ve koagülasyon nekrozu gelişmektedir. Termoterapide ise doku sıcaklığı fotokoagülasyondaki kadar artmamakta; 45-60 C’ye çıkmaktadır.3,8 Isı enerjisi koroid
melanositleri ve retina pigment epitel hücreleri tarafından
absorbe edilmektedir. Bu sıcaklık artışı sonucu hücrelerde
DNA hasarı, mitokondri yıkımı ve sitolitik etkiler görülmekte ve irreverzibl hücre nekrozu meydana gelmektedir.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(27)
Resim1a. Taban çapı 6x6 mm olan maküla temporalinde yerleşimli
koroid melanomu.
39
Kaan GÜNDÜZ ve ark.
GÖZ İÇİ TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİNDE TRANSPUPİLLER TERMOTERAPİ
Resim 1b. Flöresein anjiografinin venöz fazında tümör içinde benekli
hiperflöresans izleniyor.
Resim 1c. B-mod ultrasonda tümörün kalınlığının 2.5 mm olduğu
görülüyor.
Resim 1d. 3 seans TTT’den sonra tümörün tamamen kaybolduğu
görülüyor; tümör yerinde koroid atrofisi izleniyor.
Resim 1e. Flöresein anjiografinin venöz fazında sklera boyanmasına
bağlı hiperflöresans ve yer yer skar üzerinde yayılan melanofajik
pigmente bağlı hipoflöresans izleniyor.
TTT için bir diğer kötü prognoz özelliği amelanotik
melanomdur.7 Amelanotik melanomlarda, pigment azlığı
nedeniyle, TTT enerjisi absorpsiyonu azalmaktadır.
Amelanotik tümörlerde gücün %20 oranında artırılması
önerilmektedir. Tedavi öncesi indosiyanin yeşili intravenöz
olarak verildiğinde TTT enerjisinin absorpsiyonunun arttığı
bildirilmiştir.9 Çünkü infrared laser enerjisi tümör içi damarlarında bulunan boya tarafından tutulmaktadır.
TTT sonrası tümör nekrozu 1-2 günde başlamaktadır.
Ancak nekrotik debrisin ortadan kaldırılması 3 ayı bulmaktadır. Bu nekrotik debris tümör üzerinde melanofajik pigment şeklinde yayılmaktadır ve flöresein anjiografide
hipoflöresansa neden olmaktadır.10
TTT’nin retina ven dal tıkanıklığı (Resim 2), retina
arter dal tıkanıklığı, kistoid maküla ödemi (Resim 3),
epiretinal membran oluşumu, vitreoretinal traksiyon,
40
Resim 1f. TTT sonrası B-mod ultrasonda tümörün kaybolduğu izleniyor.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(27)
GÖZ İÇİ TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİNDE TRANSPUPİLLER TERMOTERAPİ
Kaan GÜNDÜZ ve ark.
Resim 2. Juxtapapiller koroid melanomu için yapılan TTT sonrası
gelişen ven dal tıkanıklığı.
Resim 3. Maküla temporalinde yerleşimli koroid melanomu için
yapılan TTT sonrasında total tümör atrofisi ve kistik maküla ödemi.
subretinal pigment dispersiyonu ve vitreusa pigment dispersiyonu (Resim 4 a-c) gibi çeşitli komplikasyonları mevcuttur.6,7,11 Bu komplikasyonların uygun şekilde izlenmesi ve
tedavisi gereklidir. Ven dal tıkanıklığı geliştiren olgulara
fundus flöresein anjiografi uygulanmalı, yaygın iskemi
mevcutsa laser fotokoagülasyon tedavisi yapılmalıdır.
Subretinal ve vitreusa pigment dispersiyonunun ölü
melanofajik hücrelerde meydana geldiği düşünülmektedir.
Bu bakımdan bu komplikasyonun gelişmesi durumunda aktif
tedavi gerekli değildir ancak bu olguların izlenmeleri şarttır.
Kistoid maküla ödemi tedavisinde topikal nonsteroid veya
steroidli damlalar yetersiz kalırsa, oral kortikosteroidler 1
mg/kg/gün başlama dozunda kullanılabilir.12
bir tedavi şekli değildir. Gene katarakt ve medya
opasiteleri belirgin hastalarda kullanılamaz.
TTT’nin ön segment komplikasyonları arasında fokal
katarakt, iris atrofisi (Resim 5) ve arka sineşi yer almaktadır.6,7,12 Pupillası tam dilate olmayan hastalarda TTT uygun
Resim 4a. Maküla superotemporalinde yerleşimli 5x5x3.0 mm boyutlarında Bruch membranını yırtmış ve retina invazyonu yapmış koroid
melanomu.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(27)
TTT sonrası karşılaşılabilecek önemli bir problem de
tümör nüksüdür. Tümör nüksü marjinal yani tümör sınırında
olabileceği gibi santral yerleşimli de olabilir. Bunun dışında
göz dışında da ortaya çıkabilir.13 Yapılan histopatolojik
çalışmalarda, koroid melanomlu olgularda %56 oranında
intraskleral tümör hücreleri bulunduğu saptanmıştır.14 Termoterapinin intraskleral melanom hücrelerini etkilemediği
ve bu hücrelerin tümör nüksüne yol açabileceği ortaya konmuştur. Bu hücreler göz dışına doğru da büyüyebilmekte ve
tümör nüksü orbitada gelişebilmektedir. Göz içi tümörü
tamamen regrese bile olsa, koroid melanomu tanısı alan
hastalarda ultrason yapılmalı ve göz dışı dokular-orbita
izlenmelidir. Bu bakımdan kombine tedavinin (plak
brakiterapisi ve termoterapi) önemi ortaya çıkmaktadır.15
Plak radyoterapisi ile intraskleral melanom hücrelerinin daha
Resim 4b. 3 seans TTT sonrasında tümörde total atrofi ve vitreus
içinde pigment dispersiyonu izleniyor.
41
Kaan GÜNDÜZ ve ark.
GÖZ İÇİ TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİNDE TRANSPUPİLLER TERMOTERAPİ
Resim 4c. Flöresein anjiografinin geç venöz fazında, vitreus içindeki
pigment kümelerinin blokajına bağlı oluşan hipoflöresans izleniyor.
Resim 5. TTT sonrası oluşan fokal iris atrofisi.
etkin bir şekilde tedavi edilebildikleri düşünülmektedir.
primer tedavi olarak uygulanmaktadır.17-19 TTT’nin esas
rolü kemoredüksiyon tedavisiyle birlikte uygulanmasıdır.
Kemoredüksiyon (vinkristin, etoposid, karboplatin) tedavisiyle tümör küçültülmekte, sonra fokal tedavilerle
(kriyoterapi, TTT, laser fotokoagülasyon, plak radyoterapi)
tümör yokedilmektedir.20,21 Kemoredüksiyon ile birlikte
uygulama durumunda, TTT daha büyük çap ve kalınlıktaki
retinoblastomlarda da uygulanmaktadır. Özellikle arka
kutupta yerleşen tümörlerde daha faydalıdır çünkü bu
bölgedeki tümörlere kriyo probu ile erişmek zordur. Ancak
TTT ile, skleral depresyon kullanılarak perifer retinada
yerleşimli tümörler de tedavi edilebilir.
Koroid Melanomunda Kombine Plak Radyoterapisi ve TTT
Plak radyoterapide en sık kullanılan radyoizotoplar
İyot-125 (I-125) ve Rutenyum-106’dır (Ru-106). I-125
gama ışınları yayar ve doku penetransı yaklaşık 10 mm.dir.
Ru-106, beta ışınları yayar ve doku penetransı 5 mm kadardır. TTT’nin koroid melanomlarında plak radyoterapisi
ile birlikte 3 tane uygulama endikasyonu vardır:15,16
1) Tümörün arka sınırının optik disk ve foveaya 3
mm’den daha yakın olması. Bu yerleşimdeki tümörlerde
plağın tam olarak yerleştirilememesi ve tümörün arka
sınırına yeterli radyasyon dozu verilememe riski vardır.
c) Sınırlı Koroid Hemanjiomunda TTT
2) Kalınlığı 5-8 mm arasında olan koroid
melanomlarında, Ru-106 plak radyoterapisiyle birlikte
kullanım. Bu tedaviye sandviç tedavisi denmektedir. Tümörün dış 5 mm’lik kısmı Ru-106 plak radyoterapisiyle
tedavi edilirken içteki 3+1 mm’lik kısmı TTT ile tedavi
edilmektedir.
3) Plak radyoterapisinden sonra ilk 6 ayda tümörde
gerileme olmaması durumunda. Plak radyoterapisinden
sonraki 3 ay içinde tümörde gerileme başlar. Gerileme
işaretleri kalınlık azalması ve retina altı sıvısında azalmadır. Plak radyoterapiden sonraki 6. ayda tümörde gerileme
başlamadıysa, TTT ilavesi ile tümörde küçülme sağlanmaya çalışılır.
b) Retinoblastomda TTT
Retinoblastom tedavisinde TTT, genel anestezi altında indirekt oftalmoskop ataşmanı veya ameliyat
mikroskopu ataşmanı ile yapılmaktadır. Retinoblastomda
primer TTT uygulama endikasyonları sınırlıdır. Taban çapı
3 mm ve kalınlığı 3 mm.den daha az tümörlerde TTT
42
Resim 6a. Tedavi öncesi taban çapı 8x6 mm, kalınlığı 2.5 mm olan
sınırlı koroid hemanjiomu.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(27)
GÖZ İÇİ TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİNDE TRANSPUPİLLER TERMOTERAPİ
Kaan GÜNDÜZ ve ark.
6.
7.
8.
9.
10.
Resim 6b. TTT’den 3 ay sonra tümörde total atrofi ve optik disk
tümör arasında gelişen epiretinal membran izleniyor.
11.
12.
TTT, sınırlı koroid hemanjiomunun tedavisinde de
kullanılmaktadır. TTT, taban çapı 10 mm.den ve kalınlığı 4
mm’den küçük tümörlerde uygulanır.12 Tümör üzerinde
belirgin subretinal sıvı bulunmaması istenir. TTT genel
olarak sınırlı koroid hemanjiomu tedavisinde başarılı bir
tedavi şeklidir (Resim 6a, b). Komplikasyonlar koroid
melanomunda anlatılanlar ile aynıdır. Foveaya yakın tümörlerde kistik maküla ödemi, retinal traksiyon ve
epiretinal membran (Resim 6b) gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.12
Son yıllarda koroid hemanjiomu tedavisinde PDT giderek artan oranda uygulanmaktadır. PDT’nin avantajı,
retina duyu epiteli tabakasında az hasar meydana getirmesidir.22,23 Bu bakımdan, subfoveal koroid hemanjiomunda
PDT uygulaması TTT’ye tercih edilebilir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
Journee-de Korver JG, Oosterhuis JA, Kakebeeke-Kemme HM,
de Wolf-Rouendaal D. Transpupillary thermotherapy (TTT) by
infrared radiation of choroidal melanoma. Doc Ophthalmol
1992;82:185-91.
Journee-de Korver JG, Oosterhuis JA, de Wolf-Rouendaal D,
Kakebeeke-Kemme HM. Histopathological findings in human
choroidal melanomas after transpupillary thermotherapy. Br J
Ophthalmol 1997;81:234-9.
Oosterhius JA, Journee-de Korver JG, Kakebeeke-Kemme HM,
Bleeker JC. Transpupillary thermotherapy in choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 1995;113:315-21.
Oosterhius JA, Journee-de Korver JG, Keunen JE. Transpupillary
thermotherapy: Results in 50 patients with choroidal melanoma.
Arch Ophthalmol 1998;116:157-62.
Robertson DM, Buettner H, Bennett SR. Transpupillary ther-
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(27)
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
motherapy as primary treatment for small choroidal melanomas.
Arch Ophthalmol 1999;117:1512-9.
Shields CL, Shields JA, Cater J, et al. Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma: tumor control and visual results in
100 consecutive cases. Ophthalmology 1998;105:581-90.
Shields CL, Shields JA, Perez N, et al. Primary transpupillary
thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive
cases: Outcomes and limitations. Ophthalmology 2002;109:22534.
Singh AD, Kaiser PK, Sears JE. Choroidal hemangioma. Ophthalmol Clin N Am 2005;18:151-61.
De Potter P, Jamart J. Adjuvant indocyanine green in transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Ophthalmology
2003;110:406-13.
Midena E, Pilotto E, de Balvis V, et al. Choroidal vascular
changes after transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Ophthalmology 2003;110:2216-22.
Currie ZI, Rennie IG, Tablot JF. Retinal vascular changes associated with transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma.
Retina 2002;20:620-6.
Gündüz K. Transpupillary thermotherapy in the management of
circumscribed choroidal hemangioma. Surv Ophthalmol 2004;49:
316-27.
Singh AD, Eagle Jr RC, Shields CL, Shields JA. Enucleation
following transpupillary thermotherapy of choroidal melanoma:
Clinicopathologic correlations. Arch Ophthalmol 2003;121:397400.
Anonymous. Histopathologic characteristics of uveal melanomas
in eyes enucleated from the Collaborative Ocular Melanoma
Study. COMS report no 6. Am J Ophthalmol 1988;125:745-66.
Bartlema YM, Oosterhius JA, Journee-De Korver JG, et al.
Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy
in choroidal melanoma: 5 years’ experience. Br J Ophthalmol
2003;87:1370-3.
Shields CL, Cater J, Shields JA, et al. Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 2002;120:933-940.
Shields CL, Santos MC, Diniz W, et al. Thermotherapy for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 1999;117:885-93.
Abramson DH, Schefler AC. Transpupillary thermotherapy as
initial treatment for small intraocular retinoblastoma: Technique
and predictors of success. Ophthalmology 2004;111:984-91.
Abramson DH, Servodidio CA, Nissen M. Treatment of retinoblastoma with the transscleral diode laser. Am J Ophthalmol
1998;126:733-5.
Shields CL, De Potter P, Himmelstein BP, et al. Chemoreduction
in the initial management of intraocular retinoblastoma. Arch
Ophthalmol 1996;114:1330-8.
Murphree AL, Villablanca JG, Deegan WF, et al. Chemotherapy
plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma. Arch Ophthalmol 1996;114:1348-56.
Schmidt-Erfurth UM, Michels S, Kusserow C, et al. Photodynamic therapy for symptomatic choroidal hemangioma: Visual
and anatomic results. Ophthalmology 2002;109:2284-94.
Fuchs AV, Mueller AJ, Grueterich M, Ulbig MW. Transpupillary
thermotherapy (TTT) in circumscribed choroidal hemangioma.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240:7-11.
43
Download

Göz İçi Tümörlerinin Tedavisinde Transpupiller