Basıldığında KONTROLSUZ KOPYA niteliğindedir.
ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ
STANDARTLARI (UMS)
Poliomyelitin
(Çocuk Felcinin)
Mikrobiyolojik Tanısı
Hazırlayan Birim
Klinik Viroloji Tanı Standartları ÇalıĢma Grubu
Onaylayan Birim
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Kategori
Viroloji
Bölüm
Mikrobiyolojik Tanımlama
Standart No
V-MT-05
Sürüm No
1.1
Onay tarihi
01.01.2015
Geçerlilik tarihi
01.01.2018
Sürüm no Tarih
Değişiklik
Poliomyelit
İÇİNDEKİLER
KAPSAM VE AMAÇ............................................................. 3
KISALTMALAR VE TANIMLAR .............................................. 3
GENEL BĠLGĠ ................................................................... 4
Hastalığın önemi............................................................... 4
Klinik özellikler ................................................................. 4
Virüsün özellikleri ............................................................. 5
Laboratuvar tanısı............................................................. 5
TEKNĠK BĠLGĠLER ............................................................. 5
1
2
3
4
5
6
Hedef mikroorganizmalar ............................................... 5
Tanı için asgari laboratuvar gerekleri ............................... 5
Poliomyelit tanısında kullanılan teknikler .......................... 7
Raporlama, bildirim ....................................................... 8
Olası sorunlar/kısıtlılıklar ................................................ 8
Referans Laboratuvarlar ................................................ 8
ĠLGĠLĠ DĠĞER UMS BELGELERĠ ............................................ 8
KAYNAKLAR ..................................................................... 9
Sayfa 2 / 9
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-05 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Poliomyelit
Kapsam ve Amaç
Poliomyelit çocuk ölümlerinin ve sakatlıkların önemli nedenlerinden biri olup DSÖ
tarafından yürütülmekte olan bir program ile tüm dünyadan eradikasyonu
hedeflenmiĢ bir hastalıktır (1). Konulan hedef, her AFP vakasının ivedilikle
araĢtırılmasını da içeren yüksek düzeyde duyarlı bir sürveyans gerektirmektedir.
Poliomyelit tanısı bu nedenle DSÖ tarafından onay verilmiĢ ulusal referans
laboratuvarlarda ve yine DSÖ tarafından belirlenmiĢ standart yöntemlerle konur.
Bir diğer ifade ile poliomyelit tanısı klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarının çalıĢma
kapsamına dahil değildir. Ancak, klinik laboratuvarların poliomyelit tanısı ile ilgili
olarak gerektiğinde -danıĢmanlıklarına baĢvuran- kiĢileri/çevreleri doğru bir
Ģekilde yönlendirebilmeleri beklenir. Ayrıca az sayıda da olsa enterovirüs kültürü
yapabilen laboratuvarların -Ģüpheli izolasyonlarının teyidi için- ulusal referans
laboratuvarlar ile iĢbirliği yapma sorumlulukları vardır.
Bu noktalardan hareketle, bu UMS‟de klinik laboratuvarların bilgilendirilmesi
amacıyla örnek yönetimi hususları, sorumluluklar ve tanıda kullanılan yöntemler
özetlenmiĢtir.
Kısaltmalar ve Tanımlar
AFP
Akut flask paralizi
CPE
Sitopatik etki
IATA
Uluslararası Hava TaĢımacılığı Birliği. Tehlikeli maddelerin taĢınmasıyla
ilgili kuralları belirler
L20B
Polio reseptörleri ile transfekte edilmiĢ fare L hücrelerinden derive hücre
hattı. Poliovirüs ve bazı diğer enterovirüslerin çoğalmasını destekler.
NIBSC
The National Institute for Biological Standards and Control. DSÖ
tarafından polio referans suĢlarının kullanımı önerilen kurum.
PEP
Polio Eradikasyon Programı
RD
Rabdomiyosarkom hücre hattı. Poliovirüs ve diğer pek çok enterovirüse
duyarlıdır.
RIVM
National Institute for Public Health and the Environment (Hollanda).
DSÖ‟nün „Polio Laboratuvar Ağı‟ içinde Türkiye‟nin bağlı bulunduğu
Bölgesel Referans Laboratuvarı.
VDPV
Vaccine derived polio virus
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-05 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 3 / 9
Poliomyelit
Genel Bilgi
Hastalığın önemi
Poliomyelit, poliovirüslerin yol açtığı, bulaĢıcı, özellikle çocukları etkileyen, kalıcı
felçlere ve ölümlere yol açan, aĢı ile önlenebilir bir hastalıktır. VahĢi poliovirüs
enfeksiyonunun yanı sıra aĢıya bağlı veya aĢı türevi poliovirüslerin (VDPV) yol
açtığı vakalar da görülebilir.
Poliovirüsler sadece insanları enfekte eder, hayvan rezervuarı yoktur.
Sanitasyonun kötü olduğu ülkelerde ve 5
yaĢ altı çocuklarda görülme sıklığı fazladır.
Fekal-oral yolla bulaĢır. Sıcak ve nemli
KUTU-1
mevsimlerde daha sık görülür.
Eradikasyon programı (PEP) ülkemizde
1989 yılından bu yana yürütülmektedir. En
son yerli vahĢi poliovirüs 1998 yılında
saptanmıĢ ve takip eden dönemde Avrupa
bölgesi ülkeleri ile birlikte Türkiye de
“poliodan arındırılmıĢ bölge” sertifikası
almıĢtır. Bu durumun sürdürülmesi için
sürveyans esastır.
PEP, Poliomyelit Vaka Tanımları*
PEP‟e göre her “olası vaka” örneklerinin
laboratuvara incelemeye gönderilmesi
zorunludur (bkz. Kutu 1) (2). Bunun için
Halk Sağlığı Müdürlüğü ile iletiĢime geçilir
ve prosedüre göre alınan örnekler ilgili
Referans Laboratuvara gönderilir (3,4).
Ülkemizde, Ankara‟da Ulusal ve Ġzmir‟de
Alt-Ulusal olmak üzere iki Polio Referans
Laboratuvarı mevcuttur (adres ve iletiĢim
bilgileri için bkz. sayfa 6).
Kesin vaka;
Olası vaka;

15 yaĢından küçük bir kiĢide Ģiddetli
travma dıĢında, herhangi bir nedenle
AFP olması;

Ancak 15 yaĢından büyük kiĢilerde,
yaĢı ne olursa, olsun hekimin poliodan
kuĢkulandığı AFP‟li hastalar da
inceleme ve izleme alınmalıdır.

Olası vaka tanımı geçici bir
sınıflandırmadır ve laboratuvar
sonucuna göre “kesin polio”, “olası
polio” veya “polio değil” biçiminde
yeniden sınıflandırma gereklidir.
* Ayrıntılı vaka tanımı için bkz. “Bulaşıcı
Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları
Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair
Yönetmelik. RG 02.04.2011 -27893”
(Kaynak No. 2)
Klinik özellikler
Virüs ağız yoluyla alındıktan sonra farinks ve bağırsaklarda çoğalır, 4-6 hafta
boyunca dıĢkı ile atılır. Bazı vakalarda bu süre daha uzun olabilir. Kan yoluyla
sinir sistemine ulaĢan virüs, seçici olarak motor nöronları tutar.
Enfeksiyon çoğunlukla asemptomatik (%90) olabildiği gibi, abortif (%8) ya da
viral menenjit (%1) Ģeklinde veya paralitik (%1) seyir gösterebilir. Paralitik
vakalarda kuluçka dönemi genellikle 1-2 haftadır. Bu süre 5 haftaya kadar
uzayabilir (5). Poliovirüs enfeksiyonunda BOS‟ta genellikle beyaz hücre sayısında
artıĢ (10–200 hücre/mm3, baĢlıca lenfositler) ve hafif protein artıĢı (40–50
mg/100 mL) gözlenir.
Ayırıcı tanıda özellikle Guillian-Barre Sendromu ve transvers myelit göz önünde
bulundurulmalıdır (5).
Sayfa 4 / 9
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-05 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Poliomyelit
Virüsün özellikleri
Poliovirüsler Picornavirideae ailesi içinde Enterovirus cinsinde yer alan
ikosohedral simetride, zarfsız, küçük, yuvarlak, 30 nm çapında, tek zincirli RNA
virüsleridir. Poliovirüsün Tip 1, Tip 2, Tip 3 olmak üzere üç serotipi vardır (6).
Ġnfeksiyöz partiküller göreceli olarak asitlere, yaygın kullanılan deterjanların ve
dezenfektanların büyük kısmına, eter, kloroform ve diğer yağ çözücülere ve
magnezyum iyonları ile stabilize edildiğinde ısıya dirençlidir. pH 3-5‟de 1-3 saat
canlı kalır. Kuruluk, ultraviyole, yüksek sıcaklık, formaldehit ve serbest klora ise
oldukça duyarlıdırlar.
Laboratuvar tanısı
Laboratuvar tanısında poliovirüsün izolasyonu esastır. Poliovirüs duyarlı hücre
kültürlerinde kolaylıkla üreyebilir ve dıĢkı, farinks ve nadiren BOS örneklerinden
izole edilebilir. Laboratuvarda öncelikle tercih edilen örnek dışkıdır.
AFP‟li bir olgudan poliovirüs izole edildiğinde, ayrıca, ileri teknikler ile virüsün
“vahĢi tip” (Tip 1, Tip 2 ya da Tip 3) ya da “aĢı tipi” (VDPV) olup olmadığının da
belirlenmesi gerekir. Tiplendirmede nötralizasyon, oligonükleotid haritalama
(„fingerprinting‟) ve genomik sekanslama gibi teknikler kullanılmaktadır.
Nötralizan antikorlar erken dönemde geliĢir ve hasta hastaneye yatırıldığında
yüksek seviyelere çıkmıĢ olabilir; dört kat titre artıĢı tayin edilemeyebilir.
Poliovirüsün bir tipi ile enfekte olmuĢ kiĢilerde o tipe karĢı hayat boyu bağıĢıklık
oluĢur, ancak tipler arasında çapraz bağıĢıklık yoktur.
Teknik Bilgiler
1 Hedef mikroorganizmalar
Poliovirüs Tip 1, Tip 2 ve Tip 3, VDPV, diğer enterovirüsler (ayırıcı tanı için)
2 Tanı için asgari laboratuvar gerekleri
2.1. Laboratuvar güvenliği
Polio Ġmportasyon Genelgesinde (3) belirtildiği üzere, poliomyelit tanısı Ulusal
Referans Laboratuvarlarında yapılır. DSÖ tarafından „BGD2-Polio‟ olarak özel bir
biyogüvenlik düzeyi tanımlanmıĢtır ve poliovirüs çalıĢması için yetkilendirilmiĢ
laboratuvarlar bu gerekleri karĢılamakla yükümlüdür (7).
2.2. Sorumluluklar ve asgari personel gerekleri
Klinisyen vaka tanımına uygun AFP‟den Ģüphelenir Ģüphelenmez Halk Sağlığı
Müdürlüğü ve Referans Laboratuvar ile iletiĢim kurmalıdır (2,3).
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-05 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 5 / 9
Poliomyelit
Poliovirüs çalıĢması için yetkilendirilmiĢ laboratuvarın personeli asgari Ģu
gerekleri karĢılar: (i) organizmanın izolasyonu/tanımlanması süreçlerine dair
bilimsel ve teknik bilgi ve tecrübeye sahip; (ii) DSÖ‟nün laboratuvar güvenliği ve
kalite gereklerine dair ilgili tüm eğitimleri almıĢ; (iii) PEP‟in önemine vakıf.
2.3. Örnek, Besiyeri, Donanım
İnceleme örneği

DıĢkı – Polio tanısında ilk tercihtir.
(a) 15 yaĢ altı ve travma nedeniyle oluĢmamıĢ AFP vakalarından,
paralizi baĢlama tarihinden itibaren tercihen 7 gün içinde olmak
üzere, ilk 14 gün içinde 24-48 saat arayla iki örnek, 5 yaĢ altı 5
temaslısından da birer örnek alınmalıdır.
(b) 15 yaĢ üstü AFP vakalarından alınan örnekler eğer hekim klinik
olarak polio düĢünüyorsa incelemeye alınır; değilse ret edilir.
(c) Travmaya bağlı olduğu kesin bilinen AFP vakalarının örnekleri polio
incelemesine kabul edilmez.
(d) Ġnceleme örneğinin alınması, gönderilmesi ve laboratuvara kabulü
ile ilgili diğer kriterler ve bilgi için ayrıca “BulaĢıcı Hastalıkların
Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi”ne ve “Polio Eradikasyonu
Saha Rehberi”ne baĢvurulmalıdır (4).
(e) Sağlık kurumları kuĢkulu vakaları Halk Sağlık Müdürlüğü PEP
sorumlusuna bildirmek ve onların aracılığı ile örnekleri Referans
Laboratuvarına göndermekle yükümlüdür.

Enterovirüs pozitif örnekler – Herhangi bir nedenle araĢtırmaya alınmıĢ
ancak tiplendirilememiĢ bu tip örnekler ileri inceleme için Ulusal
Referans Laboratuvarlarından birine gönderilmelidir (2,3).
Besiyeri

DSÖ tanı kriterleri gereği L20B ve RD hücre hatları
Hücre kültürü laboratuvarı altyapısı ve donanımı



Ġnvert mikroskop
Sınıf-IIA BGK, sertifikalı
-80°C derin dondurucu, sıvı azot tankı
2.4. Kalite kontrol
Polio tanısı için yetkilendirilmiĢ laboratuvarların kalite kontrol çalıĢmaları
DSÖ denetiminde ve iĢbirliğinde sürdürülür. Bu çalıĢmalar kapsamında;

Her yıl için DSÖ tarafından uygulanan akreditasyon gözden
geçirmesine ve dıĢ kalite kontrol uygulamasına tabi olunur.

Yalancı negatif sonuçların önlenebilmesi için hücrelerin hedef virüslere
duyarlılığından emin olunmalıdır. Bu amaçla NIBSC Sabin 1-Sabin 2Sabin 3 suĢları kullanılarak hazırlanmıĢ, titresi ve hücre duyarlılığında
kabul edilir sınırları belirlenmiĢ kalite kontrol virüsleri kullanılır.

Tüm reaktifler sterilite testine tabi tutulduktan sonra kullanıma alınır.
Sayfa 6 / 9
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-05 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Poliomyelit

Kullanılan hücre kültürleri en geç 3 ayda bir veya 16 pasajın sonunda
atılır ve yeni hücreler kullanıma alınır.

Yeni canlandırılan hücre hatları için laboratuvar kalite kontrol suĢları ile
hücre duyarlılık testi yapılır. Test sonucu kabul edilen değerleri taĢıyan
hücre hatları kullanıma alınır.

Hücre kültürleri mikoplazma kontaminasyonu açısından test edilerek
izlenir. Hücre kültürleri, virüslerle kontamine olmaması için, fiziksel
olarak ayrılmıĢ bölümlerde hazırlanır.
3 Poliomyelit tanısında kullanılan teknikler
3.1. Kültür

Poliomyelitin tanısında hücre kültürü „altın standart‟tır. Daha hızlı sonuç
vermesi ve yüksek duyarlılığı nedeniyle PCR yöntemlerinin kullanımı
artmıĢ olsa da kültür referans laboratuvarlar için birincil yöntemdir;
çünkü virüsün elde edilmesi daha ileri analizler ve araĢtırmalar için
esastır.

DıĢkı örneklerinden hazırlanan süspansiyonlar bakteri geçirmeyen
filtrelerden süzüldükten sonra hücre kültürlerine pasajlanır; inkübe
edilir ve invert mikroskopta CPE, toksisite, dejenerasyon veya
kontaminasyon varlığı açısından incelenirler.

5-7‟Ģer günlük 2 pasaj süresince CPE saptanmayan örnekler “negatif”
olarak değerlendirilir.

CPE saptanan örnekler RIVM tarafından hazırlanmıĢ poliklonal
antiserumlar ile nötralizasyon testine alınır. Poliovirüs saptanan
örneklerin tip-içi tanımlaması ise Bölgesel Referans Laboratuvarında
(RIVM) yapılır.
3.2. Moleküler tanı

Primer örnekten veya hücre kültürü izolatlarından virüsün saptanması,
tip-içi tanımlama ve genotipik inceleme için gerçek zamanlı RT-PCR
yöntemleri kullanılır.
3.3. Saklama, Referans merkeze gönderme

ĠĢleme alınmıĢ tüm örnekler çalıĢması tamamlanana kadar saklanır.
Laboratuvarın kapasitesi yeterli ise hasta örnekleri 1 yıl saklanır ve
sonra otoklavlanarak imha edilir.

Ġzolatlar da analiz sonuçları poliovirüs kuĢkusunu ortadan kaldırdığında
otoklavlanarak veya yakılarak imha edilir.

Hücre kültüründe CPE veya poliovirüs saptanan veya tiplendirilemeyen
tüm örnekler ve izolatlar ivedi olarak RIVM‟e gönderilir.

Bir klinik laboratuvarda herhangi bir nedenle araĢtırmaya alınmıĢ
ancak tiplendirilememiĢ enterovirüs izolatları ileri inceleme için Ulusal
Referans Laboratuvarlarından birine gönderilmelidir.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-05 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 7 / 9
Poliomyelit

Ġnsanları etkileyen enfeksiyöz maddelerin taĢınması için IATA kuralları
gereğince 3‟lü paketleme sistemi kullanılır. ġüpheli örnekler ve izolatlar
UN2814 koduna uygun olarak gönderilir (8,9). (ayrıca bkz. “UMS, GENOY-01 Enfeksiyöz maddelerin taĢınması rehberi”)
4 Raporlama, bildirim

Analizler en geç 20 gün içinde tamamlanır. Negatif sonuçlar hemen
Halk Sağlığı Müdürlüğü ve THSK PEP sorumlusuna raporlanır.

Poliovirüs saptandığında, hemen gönderen Halk Sağlığı Müdürlüğü ve
THSK PEP sorumlusu bilgilendirilir. RIVM‟e gönderilen izolatların tip-içi
tanımlama sonuçları geldikten sonra kesin rapor hazırlanarak gönderen
kurum ve PEP sorumlusuna bildirim yapılır.
5 Olası sorunlar/kısıtlılıklar

Uygun örnek alınmaması, saklanması ve transfer koĢullarının yerine
getirilmemesinden kaynaklanan hatalı sonuçlar olabilir.

Hücre hatlarının poliovirüslere duyarlılığından emin olunmalıdır.
6 Referans Laboratuvarlar
Ulusal Referans Laboratuvarı
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu,
Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire BaĢkanlığı
Ulusal Polio Referans Laboratuvarı
Sağlık Mahallesi, Adnan Saygun Caddesi, No: 55, F Blok 1.kat
06100 – Sıhhiye/ANKARA
Tel: 0 312 565 5340 / 5556
www.thsk.gov.tr
Alt-Ulusal Referans Laboratuvarı
Ġzmir Halk Sağlığı Laboratuvarı
52/18 sk. No:4 Poligon / ĠZMĠR
Tel: 0232 224 1212 / 1213
İlgili diğer UMS belgeleri
Bu prosedür belgesi (Poliomyelitin Mikrobiyolojik Tanısı) ayrıca aĢağıda listelenen
UMS belgeleriyle de ilgilidir ve ilave bilgi için bu belgelere de bakılması önerilir:
UMS, GEN-OY-01
Sayfa 8 / 9
Enfeksiyöz maddelerin taĢınması rehberi
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-05 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Poliomyelit
Kaynaklar
1
WHO. Polio laboratory manual. World Health Organization, Geneva, WHO/IVB/04.10., 2004.
2
BulaĢıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair
Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893.
http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son eriĢim tarihi: 06.01.2014)
3
Polio importasyon planı genelgesi. T.C. Sağlık Bakanlığı. Genelge No: 2002/67, Tarih / Sayı:
05.07.2002 / 6191
4
Saraç A, Tümay ġ, Noyan N. Polio Eradikasyonu Saha Rehberi. Temel Hizmetleri Genel
Müdürlüğü, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Ankara, 1999.
5
Tümay ġ, Saraç A, Torunoğlu MA, Emiroğlu N. Poliomyelit eradikasyonu klinisyen el kitabı.
Temel Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara, 2004.
6
Pallansch M, Roos R. Enteroviruses: poliovirüses, coxsackieviruses, echoviruses, and newer
enteroviruses. In: Knipe D, Howley P, Griffin D, Lamb GA, Martin M, Roizman B, Straus S (eds).
Field's Virology. 4th ed., Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA. 2001, p. 723–75.
7. WHO global action plan for laboratory containment of wild poliovirüses. World Health
Organization, Geneva, WHO/V&B/99.32,1999.
8
Guidance on Regulations for the Transport of Infectious Substances, 2013–2014. World Health
Organisation. WHO/HSE/GCR/2012.12, 2012.
9
Enfeksiyöz madde ile enfeksiyöz tanı ve klinik örneği taĢıma yönetmeliği. Sağlık Bakanlığı,
Ankara. Resmi Gazete 25.09.2010 – 27710.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-05 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 9 / 9
Download

Poliomyelit - Türkiye Halk Sağlığı Kurumu