TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HematoLog
2013: 3■1
Dr. Meral Kurt, Dr. Lütfi Özkan
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı,
Bursa, Türkiye
e-posta: [email protected]
Anahtar Sözcükler
Multipl miyelom, Plazmositom, Radyoterapi
PLAZMA HÜCRELİ NEOPLAZİLERDE
RADYOTERAPİNİN ROLÜ
ÖZET
Her ne kadar sistemik tedavi opsiyonları plazma hücreli neoplazi tedavilerinde
temel rolü oynasa da, radyoterapi bu neoplazilerde palyatif ve küratif tedavi
yöntemi olarak sıklıkla kullanılmaktadır. Bu yazıda multipl miyelom ve soliter
plazmasitom tedavisinde radyoterapinin rolü literatür verileri eşliğinde
gözden geçirilmektedir.
GİRİŞ
Multipl miyelom (MM), bütün yeni kanser tanılarının yaklaşık %1ʼni oluşturur
ve kanserle ilgili ölümlerin de %2ʼden sorumludur. Tüm hematolojik kökenli
malign hastalık tanılı hastaların yaklaşık %15ʼi MMʼdur. MM geç erişkin
hastalığıdır ve görülme oranı her iki cinsiyette birbirine yakındır. Hastaların
sadece %10ʼdan daha azı 50 yaş ve altıdır. MM, geç dönem B hücrelerini içeren
olgun plazma hücrelerinin morfolojik özelliklerini gösteren bir hematolojik
malinitedir. Asemptomatik hastalar için erken tedavi yaklaşımının sağ kalımda
gelişme sağladığı gösterilememiştir. Bu nedenle asemptomatik hastalar
semptom gelişinceye kadar olan süreçte düzenli aralıklarla izlenmelidir.
Ancak multipl myelomlu hastaların çoğu tanı sırasında semptomatiktir ve
sistemik tedavi gerekmektedir. Tedavi için spesifik endikasyonlar ʻCRABʼ adı
verilen bulgulardır.
• Hemoglobin konsantrasyonunda düşüş,
• Kalsiyum ve kreatinin konsantrasyonunda artış,
128
PLAZMA HÜCRELİ NEOPLAZİLERDE RADYOTERAPİNİN ROLÜ
MULTİPL MYELOMADA PALYATİF RADYOTERAPİ
Radyoterapi semptomatik lokal hastalığa sahip MMʼlu hastaların
palyasyonunda etkin bir tedavi yöntemidir (1,2). MMʼda palyatif radyoterapi
için temel endikasyonlar
• Patolojik fraktürü de içerebilen kemik ağrıları,
• Spinal kord basısı kaynaklı nörolojik durumlar,
• Direkt olarak spinal kord basısı,
• Sinir kökü basısı,
• Kranial sinir tutulumunu içeren durumlardır.
Ancak ağırlık taşıyan kemiklerde kırılmaya yakın lezyonlara sahip
hastalar öncelikli olarak cerrahi stabilizasyon için ortopedist tarafından
değerlendirilmelidir.
Vertebralarında
kompresyon
fraktürü
gelişen
hastalarda da radyoterapi öncesi vertebroplasti yapılması faydalı olabilir
(2-4). Akut nörolojik semptomlara neden olan kord basılı hastalarda
öncelikli olarak basıyı kaldırmaya ve stabilizasyona yönelik uygulanacak
cerrahi bir müdahele bulguların düzelmesini hızlandırıp, nörolojik bulguların
iyileşmesini artırabilir. Buna karşın cerrahi uygulanmamış 172 kord basılı
MM tanılı hastayı içeren çok merkezli bir çalışmada tek başına radyoterapi
ile hastaların %52ʼde motor fonksiyonlarda iyileşme sağlandığı bildirilmiştir
(5). Aynı zamanda bu çalışmada motor defisit gelişimi 7 günden daha yavaş
olanlarda fonksiyonel iyileşmenin daha iyi olduğu da vurgulanmaktadır. Başka
bir çalışmada da radyolojik görüntüleme yöntemleri ile spinal stabilizasyonun
bozuk olduğunun saptandığı durumda bile tek başına radyoterapinin güvenli
ve etkin bir yöntem olduğu bildirilmiştir (6). Ancak bu tip kord kompresyonlu
hastalarda cerrahi bir müdahele yapılmadan radyoterapi ilk seçenek olarak
uygulanacak ise akut radyasyon ile ilişkili lokal inflamasyonun neden
olabileceği daha fazla nörolojik olaylardan kaçınmak için radyoterapinin
uygulanmasına başlamadan önce kontrendikasyon yoksa steroid tedavisinin
başlanması daha iyi olacaktır.
Plazma hücreli tümörler radyosensitif hastalıklar olarak kabul edilmesine
rağmen, özellikle son zamanlarda artan elde edilmiş bilgilerin de desteği ile
palyasyon ve sürdürülebilir lokal kontrolün sağlanmasında yeterli radyasyon
dozunun önemi vurgulanmaktadır. Bu özellikle MM tedavisinde son
gelişmelerin ışığında uzayan yaşam beklentisi sonuçları ile daha da önem
kazanmaktadır. MMʼun neden olduğu kord kompresyonlu hastaları içeren
çok merkezli bir çalışmada yüksek biyolojik eşdeğer dozlu (BED) uzun süreli
radyoterapi uygulamaları (10 fx/3 Gy, 15 fx/2.5 Gy, 20 fx/2 Gy) ile motor
fonksiyonlardaki düzelme şansının kısa süreli radyoterapi kurslarına (1 fx/8
Gy, 5 fx/4 Gy) göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir (5). Aynı çalışmada
motor fonksiyonlarda “1 yıl süreli” düzelme halinin uzun süreli radyoterapi
uygulanan hastalarda kısa süreli uygulanan hastalara göre daha iyi olduğu
da bildirilmektedir (%76 karşı %40; p=0,003). Başka bir çalışmada da 138
MM tanılı hastanın 272 farklı lokalizasyonuna radyoterapi uygulanmış ve
30 Gyʼlik toplam radyoterapi dozundan daha az doz uygulanan hastalarda,
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
• Litik kemik lezyonlarının varlığı,
• Ekstramedüller plazmasitom varlığını içermektedir.
129
130
HematoLog
2013:3•1
40-49 Gy toplam radyoterapi dozu uygulanan hastalara göre ağrı şiddetinin
azalmasında önemli olarak düşük palyasyon sağlandığı vurgulanmaktadır
(%65ʼe karşı %92; p<0,001) (7). Ağrının azalmasında etkili faktörler için
yapılmış çok değişkenli analizde 2 Gyʼlik günlük fraksiyonasyon uygulanması,
4-15 Gy aralığındaki günlük fraksiyonasyona göre daha etkin bulunmuştur
(OR=11; p=0,027). Yine 2009 yılında bildirilmiş bir yayında da 74 MM
tanılı hastanın 117 farklı lokalizasyonu ortanca 30 Gy veya 39 Gyʼlik BED
ile ışınlanmış ve ortalama 32 aylık izlem süresi içerisinde %26 lokal nüks
bildirilmiştir. Bu çalışmada da çok değişkenli analizde toplam 39 Gyʼden
düşük biyolojik eşdeğer dozlarda lokal nüks oranlarının önemli oranda arttığı
vurgulanmıştır (OR=2,8; p=0,03) (8). Benzer bir uygulama olarak MM tanılı
hastaların palyasyonu için radyasyon dozunun günlük fraksiyonasyonunda
2,5/37,5 Gy veya 3/30 Gyʼlik şemanın daha yaygın olarak kullanıldığını, 5
Gy/fx ile toplam 20 Gy ise yaşam beklentisi kısa hastalarda uygulandığını
bildiren veriler de mevcuttur (9).
MM tanılı ve kök hücre toplanması gereken hastalarda ise kemik iliği
içeren alanlara radyoterapi uygulanırken, örneğin pelvik kemikler gibi
lokalizasyonlarda radyoterapi endikasyonları için daha dikkatli olmak
gereklidir.
MMʼda yarım vücut ışınlamasının yararı gösterilememiştir. Bununla birlikte
total vücut ışınlaması (TBI), allojenik veya otolog transplantasyon öncesi
nadir de olsa kullanılmaktadır. Ancak son çalışmalarda tek başına yüksek
doz melfalan ile karşılaştırıldığında yüksek doz melfalana TBI eklenmesinin
ek sitoredüktif yararı gösterilememiştir ve daha da ötesinde birlikte
kullanımda tedavi ile ilişkili mortalite ve morbidite artmakta ve immün
düzelme gecikmektedir. Allojenik kök hücre transplantasyonu içeren
nonmyeloablatif rejimlerin uygulandığı son çalışmalarda TBI için düşük doz
radyasyon kullanılmaktadır ve yeterli engraftman sağlandığı bildirilmektedir.
Böylece yüksek doz TBIʼın ek toksisitesi ve myeloablasyonundan kaçınıldığı
vurgulanmaktadır (10).
SOLİTER PLAZMASİTOM
Soliter plazmasitom tüm plazma hücre hastalıklarının yaklaşık %5-10ʼnu
oluşturur ve MMʼa ait kemik iliği tutulumu, multipl osteolitik lezyon veya diğer
organ yetersizlikleri olmadan bir plazmasitomun varlığı ile karakterizedir.
Kemiğin soliter plazmasitomları vakaların yaklaşık üçte ikisini oluşturur ve
en yaygın olarak aksiyel iskelet tutulur. Vakaların geriye kalan üçte birini
ise ekstramedüller plazmasitomları oluşturur ve en sık olarak aerodijestif
sistem tutulumu görülür. Kemiğin soliter plazmasitomlarında MM dönüşüm,
ekstramedüller plazmasitomlarından daha sık olarak görülür (%70-90ʼa
karşılık %10-35) (11-14).
Soliter plazmasitomlu hastalar için standart tedavi küratif radyoterapidir.
Çalışmalarda küratif radyoterapi 35-60 Gy doz aralığında uygulanmıştır ve
%80ʼden fazla lokal kontrol sağlandığı bildirilmektedir (13-15). European
Multicenter Rare Cancer Network (EMRCN) tarafından yapılmış en geniş
seriyi kapsayan çalışmada 206 soliter plazmasitom ve 52 ekstramedüller
PLAZMA HÜCRELİ NEOPLAZİLERDE RADYOTERAPİNİN ROLÜ
Çeşitli çalışmalarda soliter plazmasitomlar için optimal radyasyon dozu
saptanmaya çalışılmıştır ve önemli bir doz-cevap ilişkisi göstermekte yetersiz
kalındığı görülmektedir (13,15,16). Ancak EMRCNʼün yukarıda da bahsedilen
çalışmasında 2 Gy/fx ile BED hesabı yapıldığında, 30 Gyʼden yüksek toplam
radyasyon dozlarında doz-cevap ilişkisi olmadığı bildirilmektedir. Yalnız
radyoterapi ile tedavi edilen 244 hastanın, 30 Gyʼlik toplam radyasyon dozu
uygulanarak tedavi edilen 32 hastalık grubunda %6, 30 Gy üzeri toplam
radyasyon dozu uygulanarak tedavi edilen 212 hastalık grubunda ise %13
lokal kontrol yetersizliği görüldüğü belirtilmektedir. Bu çalışmada tümör
boyutuna göre stratifikasyona gidildiğinde 4 cm ve üzeri tümörlerde 30
Gyʼin üzerindeki dozlarda da önemli bir doz-cevap ilişkisi gösterilememiştir
(16). Baş-boyun bölgesine lokalize 17 ekstramedüller plazmasitom tanılı
hastanın tedavi sonuçlarının bildirildiği başka bir çalışmada ise yukarıda
belirtilen retrospektif çalışmaların sonuçlarının aksine hedef volüme 45 Gy
ve üzeri toplam radyoterapi dozu uygulanmasının gelişmiş lokal kontrol
ile ilişki gösterdiği vurgulanmıştır (17). Bu çalışmada 5 yıllık lokal kontrol
45 Gy toplam radyoterapi dozu uygulanan grupta %100, buna karşılık daha
düşük toplam radyoterapi dozu uygulanan grupta ise %50ʼdir (p=0,034).
Ülkemizden Türk Onkoloji Grubu (TOG) Yumuşak Doku Tümörleri Alt
Grubuʼnun 80 soliter plazmasitomlu hastanın verilerini içeren çok merkezli
çalışmasında 50 Gy ve üzeri toplam radyoterapi dozu ile daha düşük doz
uygulaması karşılaştırıldığında önemli olarak progresyonsuz sağ kalım
düşük doz uygulanan grupta kötü olarak bildirilmektedir (HR:2,3; p=0,04)
(15). Ancak, yüksek dozların kullanılmasını destekleyen veri kısıtlı olmasına
rağmen çoğu merkez soliter plazmasitom tanılı hastaların küratif tedavisinde
1,8-2 Gyʼlik günlük fraksiyonasyon ile 45-50 Gy gibi yüksek dozların
kullanımını tercih etmektedir.
Radyoterapi sahasına dahil edilen tedavi volümleri açısından değerlendirme
yapıldığında da soliter plazmasitomlar için gene net tanımlama bulunmamakla
birlikte radyolojik veya nükleer tıp yöntemleri kullanılarak (BT, MRG, PET/
CT) gösterilmiş gros tümör volümüne mikroskopik hastalıkları içeren 2
cmʼlik marjin verilmesi genel kabul gören uygulamadır. Genel kabul gören
ve yaygın olarak kullanılan bir yöntem olan tutulmuş vertebraların iki altı
ve üzeri vertebraların radyoterapi sahasına dahil eden uygulamalar spesifik
olarak soliter plazmasitomalar için olmaktan ziyade solid tümörlerin
spinal metastazları için uygulanan radyoterapi sonrası görülen nüks
davranışından kaynaklanmaktadır. Buna dayanılarak pratikte vertebra
yerleşimli plazmasitomlarda benzer şekilde radyoterapi uygulanmaktadır
(18). Ekstramedüller plazmasitomlu hastalarda özellikle baş-boyun bölgesi
yerleşimli olanlarda normal dokuların alacağı dozu kısıtlamak ve yaşam
kalitesini korumak amacı ile yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT/IGRT) ile
tedavi planlaması yapmak faydalı olabilir (13). Baş-boyun lokalizasyonlu
hasta grubu için bildirilen serilerin çoğunda tutulmamış bölgesel lenf nodları
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
plazmasitom hastasının tedavi sonuçları derlenmiştir. Bu çalışmada ortanca
40 (sınırlar 20-66) Gy toplam radyoterapi dozu uygulaması sonrası ortalama
56 aylık takipte %14 lokal nüks geliştiği (ortanca 20 ay civarı) bildirilmektedir.
MMʼa ilerleme olasılığı 10 yıl için kemiğin soliter plazmasitomlarında %72,
ekstramedüller plazmasitomlar için %36 olarak verilmektedir (16).
131
132
HematoLog
2013:3•1
da tedavi volümüne dahil edilmiştir. Ancak gene en geniş seri olduğu için daha
çok kabul gören EMRCNʼün çalışmasında planlanan radyoterapi volümüne
radyografik olarak görülebilir iri hacimli tümör volümü belirli bir marjinle
dahil edilmiş, bölgesel lenf nodları tedavi sahasına dahil edilmemiştir.
Ekstramedüller plazmasitomlu 52 hasta bu şekilde tedavi edilmiş ve 54 aylık
ortanca takipte bölgesel nodal nüks gözlenmediği bildirilmiştir (16).
Bazı çalışmalarda soliter plazmasitomlu hastalarda lokal kontrol ve MMʼa
dönüşümde etkili faktörler incelenmiştir. Tümör boyutunun lokal kontrole
etkisini destekleyen bulgular tartışmalıdır. Tsang ve arkadaşlarının serisinde
5 cm altı ve üzeri tümörlerin 8 yıllık lokal kontrole etkisi istatistiksel olarak
önemli bulunurken (%100ʼe karşılık %38, p<0,01) daha yeni bir seri içeren
Daganʼın çalışmasında ise istatistiksel anlamlılığa ulaşmayan bir etkinlik
gösterilmiştir (%100ʼe karşılık %79, p=0,09). Diğer çalışmalarda ise tümör
boyutu ile lokal kontrol oranları arasında anlamlı bir ilişki saptanmadığı
bildirilmiştir (13,15,19).
Lokal kontrol oranları üzerine etkili önemli bir diğer faktör ise tümörün
anatomik lokalizasyonudur ve ilk başvuru sırasında vertebra yerleşimli lezyonu
olanların diğer lokalizasyonlara göre 10 yıllık lokal kontrol sonuçlarının daha
iyi olma eğilimi gösterdiği bildirilmiştir (%89ʼa karşın %78; p=0,07) (20).
Radyoterapi öncesi cerrahi rezeksiyonun etkisi ise iki geniş seride incelenmiş ve
her ikisi de Türk yazarlar tarafından kaleme alınmış bu çalışmalardan TOGʼun
Türkiyeʼdeki hasta verilerinin sonuçlarını içeren yayınında progresyonsuz
sağ kalım oranlarında gelişme gösterilirken, EMRCNʼün çalışmasında ise
lokal kontrol üzerine parsiyel veya total cerrahi rezeksiyonun etkisi olmadığı
bildirilmiştir. Ancak yine bu çalışmada tek başına cerrahi rezeksiyon
uygulanmasının ise yetersiz olduğu kesin olarak vurgulanmıştır. Lokal nüks
yalnız cerrahi uygulanan hasta grubunda %78, radyoterapi uygulanan hasta
grubunda %12 olarak saptanmıştır (15,16).
Diğer bir faktör tanı sırasında ileri yaşta olmaktır ve kötü prognoz ile ilişkili
olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (15,16,20).
Soliter plazmasitomlu hastaların radyoterapi sonrası takibinde, hastaların
%25-50ʼde monoklonal protein görülmez ve hastalığın muhtemel
eradikasyonunun göstergesidir. Bunun tersi durumda monoklonal proteinlerin
tekrar görülmesi hastalığın nüksünün göstergesi olabilir. Yine radyoterapi
sonrası 1 yıldan daha fazla süren miyelom proteinlerinin sebat etmesi de
kötü prognoz belirteci olduğu bildirilmektedir (10,21,22). Ayrıca MRI ve/veya
PET/CT kullanılarak daha iyi evreleme yapılması ve ekstraosseöz yumuşak
doku kitlelerinin daha doğru ve güvenli saptanarak radyoterapi planlamasına
dahil edilmesi de prognozda önemlidir (10). Son bir çalışmada da radyoterapi
sonrası FDG-PET/CTʼde FDG baskılanmasının bağımsız prediktif değeri
olduğu bildirilmiştir (10).
Sonuç olarak Multipl miyelom ve plazma hücreli neoplazilerde radyoterapi
palyatif ve/veya küratif amaçla kullanılmaktadır ve bu hastalıklarda artan sağ
kalım beklentisi göz önüne alındığında uzun süreli etkinlik ve yan etki profili
açısından fraksiyonasyon, toplam radyoterapi dozu ve tedavi volümü önem
taşımaktadır.
PLAZMA HÜCRELİ NEOPLAZİLERDE RADYOTERAPİNİN ROLÜ
1. Hu K, Yahalom J. Radiotherapy in the management of plasma cell tumors. Oncology
(Williston Park) 2000;14:101-108.
2. Yaneva MP, Goranova-Marinova V, Goranov S. Palliative radiotherapy in patients
with multiple myeloma. J BUON 2006;11:43-48.
3. Diamond TH, Hartwell T, Clarke W, Manoharan A. Percutaneous vertebroplasty for
acute vertebral body fracture and deformity in multiple myeloma. A short report.
Br J Haematol 2004;124:485-487.
4. Ramos L, de Las Heras JA, Sánchez S, González-Porras JR, González R, Mateos MV,
San Miguel JF. Medium-term results of percutaneous vertebroplasty in multiple
myeloma. Eur J Haematol 2006;77:7-13.
5. Rades D, Hoskin PJ, Stalpers LJ, Schulte R, Poortmans P, Veninga T, Dahm-Daphi J,
Obralic N, Wildfang I, Bahrehmand R, Engenhart-Cabilic R, Schild SE. Short-course
radiotherapy is not optimal for spinal cord compression due to myeloma. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1452-1457.
6. Rao G, Ha CS, Chakrabarti I, Feiz-Erfan I, Mendel E, Rhines LD. Multiple myeloma of
the cervical spine. Treatment strategies for pain and spinal instability. J Neurosurg
Spine 2006;5:140-145.
7. Stölting T, Knauerhase H, Klautke G, Kundt G, Fietkau R. Total and single doses
influence the effectiveness of radiotherapy in palliative treatment of plasmocytoma.
Strahlenther Oncol 2008;184:465-472.
8. Alcorn S, Mauch P, Ng AK, et al. Predictors of symptomatic failure after
palliative radiation therapy f multiple myeloma. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2009;75:S503-S504.
9. Ng AK, Anderson KC, Mahindra A. Multiple myeloma and other plasma cell
neoplasms. In: Clinical Radiation Oncology. 3rd ed. 2012. pp1573-1582.
10. Munshi NC, Anderson KC. Plasma cell neoplasms. In: Cancer Principles and Practice
of Oncology. 9th ed. 2011. pp1997-2032.
11. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, Alexanian R. Solitary plasmocytoma
of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 2000;96:2037-2044.
12. Galieni P, Cavo M, Avvisati G, Pulsoni A, Falbo R, Bonelli MA, Russo D, Petrucci
MT, Bucalossi A, Tura S. Solitary plasmocytoma of bone and extramedullary
plasmocytoma. Two different entities ? Ann Oncol 1995;6:687-691.
13. Dagan M, Morris CG, Kirvan J, William MM. Solitary plasmocytoma. Am J Clin Oncol
2009;32:612-617.
14. Galieni P, Cavo M, Pulsoni A, Avvisati G, Bigazzi C, Neri S, Caliceti U, Benni M, Ronconi
S, Lauria F. Clinical outcome of extramedullary plasmocytoma. Haematologica
2000;85:47-51.
15. Kilciksiz S, Celik OK, Pak Y, Demiral AN, Pehlivan M, Orhan O, Tokatli F, Agaoglu
F, Zincircioglu B, Atasoy BM, Ozseker N, Yersal O, Niang U, Haydaroglu A; Turkish
Oncology Group-Sarcoma Working Party. Clinical and prognostic features of
plasmocytomas. A multicenter study of Turkish Oncology Group-Sarcoma Working
Party. Am J Hematol 2008;83:702-707.
16. Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, Belkacémi Y, Bolla M, Dinçbas FO, Landmann
C, Castelain B, Buijsen J, Curschmann J, Kadish SP, Kowalczyk A, Anacak Y, Hammer
J, Nguyen TD, Studer G, Cooper R, Sengöz M, Scandolaro L, Zouhair A. Outcomes
and patterns of failure in solitary plasmocytoma. A multicenter Rare Cancer
Network study of 258 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:210-217.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
Kaynaklar
133
134
HematoLog
2013:3•1
17. Tournier-Rangeard L, Lapeyre M, Graff-Caillaud P, Mege A, Dolivet G, Toussaint
B, Charra-Brunaud C, Hoffstetter S, Marchal C, Peiffert D. Radiotherapy for solitary
extramedullary plasmacytoma in the head-and-neck region. A dose greater than
45 Gy to the target volume improves the local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2006;64:1013-1017.
18. Hodgson DC, Mikhael J, Tsang RW. Plasma cell Myeloma and plasmacytoma. In:
Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th ed. 2008. Pp1790-1800.
19. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, Bezjak A, Wells W, Hodgson DC, Stewart
AK. Solitary plasmocytoma treated with radiotherapy. Impact of tumor size on
outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:113-120.
20. Knobel D, Zouhair A, Tsang RW, Poortmans P, Belkacémi Y, Bolla M, Oner FD,
Landmann C, Castelain B, Ozsahin M; Rare Cancer Network. Prognostic factors in
solitary plasmocytoma of the bone. A multicenter Rare Cancer Network study. BMC
Cancer 2006;6:118.
21. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, Weber D, Delasalle K, Alexanian R. Solitary bone
plasmocytoma. Outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:1063-1067.
22. Wilder RB, Ha CS, Cox JD, Weber D, Delasalle K, Alexanian R. Persistence of myeloma
protein for more than one year after radiotherapy is an adverse prognostic factor in
solitary plasmocytoma of bone. Cancer 2002;94:1532-1537.
Download

Hematolog Kitap Kapak-1.indd