TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HematoLog
2013: 3■2
Dr. Yasemin Bölükbaşı1,2, Dr. Uğur Selek1,2,3
University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center, Radiation Oncology
Department, Houston, TX, USA
1
Amerikan Hastanesi, MD Anderson Radyasyon Onkolojisi Bölümü,
İstanbul, Türkiye
2
Koç Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İstanbul, Türkiye
e-posta: [email protected]
3
Anahtar Sözcükler
Non Hodgkin lenfoma, Radyoterapi
NON HODGKIN LENFOMA TEDAVİSİNDE
RADYOTERAPİNİN ROLÜ
GİRİŞ
Non-Hodgkin lenfomalar (NHL), lenfoid sistemin B hücre, T hücre veya
her ikisinin birlikte anormal klonal proliferasyonu ile karakterize olan
heterojen malin hastalık grubudur. Son iki dekatta, moleküler biyoloji ve
immünobiyolojideki gelişmeler ışığında bu heterojen hastalık grubuna
ait bilgimiz artmıştır. B hücreli lenfoma bu grubun %80-85’ini, T hücreli
lenfomalar ise %15-20’sini oluşturmaktadır. NK hücreli grup nadir olarak
görülmektedir (1). Etyolojisinde genetik hastalıklar, çevresel ajanlar,
enfeksiyonların yanısıra özellikle immün yetmezliği olan olgular -HIV pozitif
hastalar ve uzun dönem immün supresyonlu solid organ transplantlı hastalar
yer almaktadir (2). Dünya Sağlık örgütünün (DSÖ) `Working Formulation`
klasifikasyonunun biyolojik davranışa göre hastalık gruplarını tam ifade
edememesi nedeniyle, 2008 yılından itibaren 40`in üzerinde farklı tanıyı
B ve T hücreli neoplazi ana başlıkları altında toplayan DSÖ gruplaması
kullanılmaktadır (3). Evreleme ve tedavi yaklaşımı için de yaygın olarak
anatomiyi baz alan Ann-Arbor sınıflaması kullanılmaktadır. Historik olarak
radyoterapi yaygın ve tek modalite olarak kullanılırken, etkin kemoterapi
şemalarının kullanılması nedeni ile tedavi seçenekleri yıllar içinde değişmiştir.
Dİfüz Büyük-B Hücrelİ Lenfoma
NHL’ın en sık görülen tipi olup, olguların üçte birinde mediastinel tutulum
saptanmaktadır (4). Evre I-II hastalıkta kemoterapi öncesi dönemde tek
başına radyoterapi ile tedavi edilmekteyken, günümüzün standart yaklaşımı
kemoterapi ile radyoterapinin birlikte uygulanmasıdır (5). Kemoterapi ve
immünoterapi ile %90 oranında tam yanıt sağlandığı ve buna paralel sağkalım
548
NON HODGKIN LENFOMA TEDAVİSİNDE RADYOTERAPİNİN ROLÜ
SWOG çalışması (n:401), 3 kür CHOP (siklofosfamid, doksorubisin, vincristine,
prednizon) sonrasında 30 Gy radyoterapi (RT) uygulamasının, yalnız
uzatılmış 8 kür CHOP uygulamasına göre üstün olduğunu göstermiştir (%64
vs %57.7, p=0.03) ancak kombine kolda uzak yinelemelerin sıklığı üç kür
kemoterapinin yetersizliğini işaret etmiştir (6). ECOG grubu ise, 172 yüksek
riskli evre I ve evre II hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında, 8 kür CHOP
şemasına konsolidasyon radyoterapisi (30 Gy) eklendiğinde 6 yıllık hastalıksız
sağkalımın %56’dan %73‘e çıktığını kaydetmiştir (7). Bu konudaki dört
önemli randomize çalışma rituksimab öncesidir (Tablo 1) (8-11). Rituksimab
içeren rejimler kullanıldığında, konsolidasyon radyoterapisinin rolü ve
etkinliğini inceleyen tek çalışma retrospektif MD Anderson Kanser merkezi
serisidir;(12) matched-pair analiz kullanılarak yapılan karşılaştırmada 6-8
kür R-CHOP alan evre I ve II hastalıkta (n:44 çift) ve tüm evrelerde (n:74 çift)
RT uygulanmasıyla uygulanmamasına göre genel sağkalım (hazard ratio (HR),
0.52 ve 0.29, sırasıyla) ve hastalıksız sağkalım (HR, 0.45 ve 0.24, sırasıyla)
oranlarının artışı gösterilmiştir (12).
Evre III ve IV hastalıkta ise temel tedavi yaklaşımı R-CHOP uygulanmasıdır(5).
Agresif NHL’da kemoterapi etkinliğini sorgulayan metaanalizde, 22.000
hasta değerlendirilmiş ve ileri evre hastalıkta CHOP ile üçte bir oranında kür
sağlandığı belirtilmiştir (13). Rituksimab kullanılması bu sonuçlar üzerinde
yadsınamaz bir fark yaratmıştır. GELA çalışmasında, 399 olguda CHOP ile
R-CHOP şemaları karşılaştırılmış ve hastalıksız sağkalım oranları %30’dan
%54’e ve 5 yıllık genel sağkalım %45’ten %58’e yükselmiştir (14).
İleri evre hasta grubunda konsolidasyon radyoterapisinin kullanımı çok az
çalışmada değerlendirilmiştir. Aviles ve ark., faz 3 çalışmalarında tam yanıt
elde edilen ve kemoterapi öncesi bulky hastalığı olan olgularda, bulky lezyon
bölgesine 40-50 Gy RT eklenmesini incelemişler, hastalıksız sağkalımın RT ile
%72 ve izlem kolunda %35, genel sağkalımın ise sırasıyla %81 ve %55 olduğu
saptamışlardır (15). MD Anderson Kanser Merkezi retropektif serisinde tam
yanıt elde edilen olgularda radyoterapi eklenmesinin lokal kontrolü arttırdığı
(%89 vs %52) ve hastalıksız sağkalımın iyileştiği (5 yıl: %85 vs %51), ancak
bu sonuçların genel sağkalımı etkilemediği (%87 vs %81) belirlenmiştir (12).
Milan`dan benzer bir değerlendirmede evre III ve IV 94 olguda kemoterapi
öncesi bulky hastalık bölgesine konsolidasyon radyoterapisi eklenmesinin
hastalıksız ve genel sağkalımı iyileştirdiği bildirilmiştir (16). Rituksimab
çağında retrospektif seriler ışığında halen konsolidasyon radyoterapi önemini
korumakta ve faz 3 çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Folİküler Lenfoma
İkinci en sık görülen grup olup, Working Formulation gruplamasına göre düşük
dereceli veya indolent lenfoma olarak sınıflandırılır (4). Erken evre hastalıkta
standart yaklaşım tek başına kemoterapidir. En geniş seriler Princess Margaret
hastanesi, BNLI ve Stanford Üniversitesinden gelmektedir (10,17,18). Bu
seriler çok geniş zaman diliminde, farklı teknik ve dozlarda tedavi edilen
hastaları içermektedir; 5 ve 10 yıllık sağkalım oranları %75-%90 arasında
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
oranlarında artış saptanması nedeni ile radyoterapi uygulanmasını tedavi
basamaklarından çıkarılması araştırılmıştır.
549
Hasta sayısı (n)
401
172
576
647
Çalışma
SWOG[6]
ECOG[7]
GELA-93-4 [9]
GELA-93-1 [8]
CHOPx3+RT
ACVBPx3
I-II
Risk faktörü (-)
CHOPx4+RT
CHOPx4
CHOPx8+RT
CHOPx8
Risk faktörü (-)
I-II
I (yüksek riskli) II
CHOPx3+RT
CHOPx8
I
II (non bulky)
Randomizasyon
Hasta karakteristikleri
%82
%74
%64
%61
%73
%56
%77
%64
Hastalıksız
sağkalım
<0.01
0.6
0.05
0.03
P değeri
Tablo 1. DBLC lenfoma tedavisinde kombine tedavi ile tek başına kemoterapi uygulanmasını karşılaştıran randomize çalışmalar
550
HematoLog
2013:3•2
NON HODGKIN LENFOMA TEDAVİSİNDE RADYOTERAPİNİN ROLÜ
Marjİnal zon Lenfoma
Tüm grubun %10’unu oluşturan marjinal zone lenfoma (MZL) nodal,,
splenik ve ekstranodal MZL-MALT’ı kapsamaktadır.(11) En sık görüldüğü
lokalizasyon midedir. Helikobakter Pilori ile ilişkisi ve tedavideki önemi
tanımlandıktan sonra standart yaklaşım antibiyotik kullanması olup, %75’den
fazla hastada remisyon sağlanmaktadır. Radyoterapi, antbiyoterapiye yanıtsız
hasta grubunda veya derin invazyonu olan kısıtlı bir grupta 25-30 Gy olacak
şekilde önerilmektedir. Radyosensitivitesi nedeniyle 30 Gy ile uzun dönem
lokal kontrol oranları %90 ve üzerinde izlenmektedir.
Perİferİk T-hücrelİ Lenfoma
Nodal tutulumu, klinik karakteristikleri ve prezentasyonu ile DBLCL’yı taklit
etmektedir. Tedavi yaklaşımında benzer protokoller kullanılmaktadır. RCHOP en sık uygulanan kemoterapi şeması olup evre I ve II ‘de 2 Gy/fraksiyon
ile 40 Gy radyoterapinin konsolidasyon amacı ile uygulanması önerilmektedir
(5,19).
Küçük Lenfosİtİk Lenfoma
B-KLL’nin nodal eşdeğeridir. Çok nadir görülür ve genelllikle yaygın bir
klinik tablo ile ortaya çıkar. Çok ender durumlarda, lokalize hastalık olarak
tanı alır ve bu durumda 30 Gy radyoterapi önemli bir tedavi seçeneği olarak
önerilmektedir (25).
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
görülmektedir. Radyoterapi tekniği açısından ekstensif sahalardan, tutulu
alan radyoterapisine geçilmesi bu sonuçları kötü yönde etkilememiştir (Genel
sağkalım sırasıyla %49 vs %40). Kullanılan tedavi dozlarında 30 Gy üzerinde
ek doz reçetelendirmenin elde edilen yanıt üzerine ek katkısı gösterilememiş,
son yapılan randomize calışmada indolent lenfomalar icin 24 Gy uygulamanın
yeterli olduğu bildirilmiştir (19). 1980’lerde yapılan 2 faz 3 çalışma, bu hasta
grubunda kemoterapi kullanılmasının, genel sağkalıma katkısının olmadığını
(%74 vs %89) kaydetmektedir (20,21).
“The National LymphoCare” verileri kullanılarak evre I hastalıkta (n=206)
uygulanan farklı ilk basamak tedavi sonuçları karşılaştırılmıştır. Olguların
%17’sine bekle ve gör, %27 RT, %12 tek başına rituksimab, %28’sine
rituksimab ile kombine kemoterapi ve %13 kemoimmünoterapi ile birlikte RT
uygulandığı bildirilmiştir. Medyan 57 aylık izlem sonrasında, tek başına RT
ile medyan hastalıksız sağkalım 72 ay olup diğer gruplar için medyan süreye
ulaşılmamıştır. (22) Yine farklı tedavi yöntemlerini karşılaştıran retrospektif
tek merkezli bir diğer çalışmada en iyi sonuçların rituksimab ile sağlandığı
(tam yanıt oranı %57, 5 yıllık hastalıksız sağkalım %60) ancak genel sağkalım
açısından tek başına RT, RT ile kemoterapi kombinasyonu, bekle-gör ve
kemoimmünoterapinin fark sağlamadığı izlenmiştir (23).
İleri evre hastalıkta ise bekle-gör, kemoterapi, immünoterapi, interferon, kök
hücre ve allojenik transplantasyon tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır.
(5, 18) Bu evrede RT ancak palyasyon amacına hizmet etmektedir. Ganem ve
ark, evre I-II (n-15) ve evre III-IV (n-22) hastalarda 2 günde 2/fraksiyon ile
toplam 4 Gy (2x2 Gy) tutulu alan RT uygulamışlar ve genel yanıt oranını %89
olarak saptamışlardır (24).
551
552
HematoLog
2013:3•2
Prİmer Ekstranodal Lenfoma
Primer extranodal lenfoma (PEL), tüm grubun %35-40’ını oluştururken olgular
genellikle erken evrede tanı alırlar. En sık gastrointestinal trakt, baş boyun
ve cilt yerleşimi görülmektedir. PEL’ların yaklaşık %40’ını MALT lenfomalar
oluşturmaktadır ve mide en sık tutulum bölgesidir. Eğer histopatolojisi
DBLCL ise standart yaklaşım CHOP+IFRT dir. Çok merkezli çalışmada, mide
yerleşimli DBLCL tanılı olgular, 4 kür CHOP bazlı şemaların ardından elde
edilen yanıta gore randomize edilmişlerdir. Tam yanıt elde edilenlerde,
konsolidasyon RT (minumum 30 Gy) ile 2 kür kemoterapi kollarına, parsiyel
yanıt elde edilenlerde ise ek 2 kür daha KT uygulandıktan sonra tam yanıt
elde edilen olgular izlem ve RT kollarına ayrılmıştır. Planlanandan daha az
hasta sayısı ile kapanan çalışmada, RT kolunda lokal yineleme gözlenmezken,
kemoterapi kolunda 4 hastada yineleme saptanmıştır (%82 vs %100, p=0.04).
(26) Kemoterapi ardından yanıtsız kalan olgularda ise cerrahi uygulanması
önem kazanmaktadır. Kemoterapiye tam yanıt alınanlarda 30 Gy ve parsiyel
yanıt durumunda da ise kemoterapinin devam edilmesi, ardından daha
yüksek RT dozları (40 Gy) önerilmektedir.
Diğer sık görülen alt tip olan intestinal NHL indolent tiptedir. Cerrahi
tedavi yeterli olup, patolojıde yüksek grad saptanırsa cerrahiye kemoterapi
eklenmesi önerilmektedir (18).
Baş boyun yerleşimli lezyonlar genellikle B-hücre orijinli olup, genellikle
DBLCLdir. Tedavi yaklaşımlarında DBLCL algoritimleri kullanılmaktadır.
Bu konudaki tek randomize çalışma`da 316 hastada tek başına RT, tek
başına kemoterapi ve kombine tedavi yaklaşımı karşılaştırılmış, elde edilen
tam yanıt oranı tüm gruplarda aynı izlenmiştir (%90). Sadece tek modalite
kullanılan yaklaşımlarda, nüks oranlarının, kombine yaklaşıma göre daha
fazla gözlendiği bildirilmiştir. Beş yıllık sağkalım kombine kolda %90 iken,
tek modalite kollarında %50’dir (27).
Primer sinir sistemi lenfoması nadir görülmekle birlikte tek başına RT ve/
veya kemoterapi uygulanmasının toksik olması nedeniyle günümüzdeki
yaklaşım tek başına kemoterapi veya tam yanıt elde edilen olglarda 24 Gy
düşük doz RT uygulanmasıdır. Oküler ve orbital tutulumda cerrahinin yeri
yoktur. Düşük veya yüksek gradlı olmasına göre radyoterapi ile tedavi dozu
24-30 Gy arasında değişmektedir (18).
Testis lenfomalarında ise yüksek santral sinir sistemi tutulum riski nedeni
ile kraniyal ve karşı testise yönelik profilaksi önerilmektedir. “International
Extranodal Lymphoma Study group”, en son çalışmalarında evre I’de 6-8
kür R-CHOP, profilaktik intratekal metotreksat ve profilaktik karşı testis
ışınlaması, evre 2’de ise pelvik-paraaortik ışınlama uygulanmış 53 olguyu
değerlendirmiştir. Sonuçlar tarihsel serilerle karşılaştırıldığında 5 yıllık
sağkalım ve hastalıksız sağkalım oranlarının sırasıyla %50’lerden %85 ve
%74’e yükseldiği belirlenmiştir (28).
Tek Başına Radyoterapİ Yaklaşımında
Uygulanan Radyoterapİ Dozu
Malin lenfomalar iyonizan radyasyona hassas hastalıklar grubundadır.
Tek başına radyoterapi kullanıldığında, doz yanıt datası faz 2 retrospektif
verilerden elde edilmistir. Fuks ve Kaplan 1973 yılında 44 Gy ile FL’da %95
oranında lokal kontrol sağlandığını bildirmiştir (29). Princess Margeret
NON HODGKIN LENFOMA TEDAVİSİNDE RADYOTERAPİNİN ROLÜ
Mide MZL icin 30 Gy ile %95-100 oranında lokal kontrol bildirilmiştir. The
British National Lymphoma Investigation” (BNLI) grubunun faz 3 randomize
calışmasında, (n=361) indolent NHL (folikuler NHL ve MZL) yüksek doz (4045 Gy, 20-23 fraksiyon) ile düşük doz (24 Gy, 12 fraksiyon) karşılaştırılmıştır.
Agresif NHL (n=640 bölge) için ise yüksek doz (40-45 Gy, 20-23 fraksiyon)ile
düşük doz (30 Gy, 15 fraksiyon) randomize edilmiştir. Genel sağkalım açısından
düşük doz ve yüksek doz RT kolları birbirine benzer (indolan grup, genel sağkalım
sırasıyla 93%ve 92%, (P=0.72); agresif grup, genel sağkalım sırasıyla 91%ve
%91 (p=0.87) olarak bulunmuştur. Radyoterapi alan içi yinelemeler açısından
bakıldığında, 5.6 yıl takip ardından, nüks oranları arasında fark saptanmamıştır
(indolent grup HR = 1.09, 95%CI = 0.76–1.56, p=0.64; agresif grup HR = 0.98,
95%CI = 0.68–1.4, P=0.89).(19) Bu çalışma günümüzün pratiğinin temelini
oluşturmuş ve standart radyoterapi dozu indolent lenfomalar için 24 Gy,
agresif NHL icin 30 Gy olarak rutin pratiğe girmistir.
Kombİne Tedavİ Modalİtesİnde Uygulanan
Radyoterapİ Dozu
Kombine tedavi içinde uygulanacak radyoterapi dozu ile ilgili çalışmalar daha
sık görülmesi nedeni ile DBLCL tedavisi protokollerinde araştırılmıştır. Faz II
çalışmalarda çok farklı RT dozları kullanılmıştır. Vancouver grubu, 308 evre I
ve II olguya, CHOP ile kombine 30-35 Gy tutulu alan RT uygulanmış ve 10 yıllık
hastalıksız sağkalım %82, alan için yinelemeler %3 olarak bildirilmiştir.(32)
MD Anderson’da 2001-2007 yılları arasında, 469 DBLC tanılı hastaya R-CHOP
(6-8 kür) ve/veya tutulu alan RT uygulanmıştır. Bu olguların %40’ı evre I- II ve
%60’ı evre III- IV olup, %30’una tam yanıt ardından 30-39 Gy konsolidasyon
radyoterapisi uygulanmıştır. Lokal kontrol’ün radyoterapi uygulananlarda
%100 olduğu ve yinelemelerin radyoterapi alanı dışında olduğu gösterilmiştir
(12). Krol ve ark, evre I DBLC tanısı ile CHOP kemoterapisine tam yanıt
veren hastalarda 26 Gy ile 40 Gy tutulu alan radyoterapi uygulanmasını
karşılaştırmış ve birbirine benzer sonuçlar sağladığı belirtilmistir (33).
Palyatİf Tedavİdekİ Radyoterapİ Dozu
Radyoterapi palyasyonda etkindir, sistemik ilaç tedavilerine yanıtsız kalan
olgularda önemli bir tedavi alternatifidir. İndolent lenfoma tanısı ile tedavi
edilen 109 olgudan oluşan Hollanda serisinde toplam 304 bölgeye, 1 veya
2 fraksiyonda 4 Gy uygulanmış ve genel yanıt oranı %92 olup hastaların
%61`inde tam yanıt elde edilmiştir (34). Bu sonuçlar bir Fransız çalışması
ile konfirme edilmiş ve önceden uygulanan kemoterapi semalarının bu yanıt
üzerine etkili olmadığı belirlenmistir (35). Agresif lenfomlarda da 2Gy x 2
şeması ile %50-%80 yanıt oranları bildirilmektedir (36).
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
Hastanesi ise DBLCL için 20 Gy ile %50, 30 Gy ile %70, 40 Gy ile %80 yanıt
elde edildiğini, daha fazla doz yükseltmenin katkısı olmadığını izlemiştir
(30). Florida Üniversitesi ise düşük grade FL’da 30 Gy ile %90’ın üzerinde,
orta-yüksek grad hastalıkta ise 30-50 Gy ile %95 üzerinde lokal kontrol
sağlandığı kaydetmiştir (31). Bu çalışmalar ışığında 6 cm üzerindeki kitlelere
kemoterapi ile kombine tedavi uygulanması önerilmektedir.
553
554
HematoLog
2013:3•2
Tedavİ Alanı ve Tedavİ Hacmİ
Optimal tedavi alanı ve hacmi günümüzde önemli bir tartışma konusu
olmaya devam etmektedir. Tarihsel gelişim içinde eskiden uygulanan total
nodal ışınlama (tüm majör lenfatiklerin radyoterapi alanı içine dahil edilmesi)
veya geniş alan (ekstensif alan ışınlaması: tutulmuş bölge yanı sıra komşu
birinci ve ikinci bölge lenfatikler) ışınlama terkedilmiştir. Günümüzde
standart tutulu alan radyoterapisidir ve tutulu nodun bulunduğu bölgeyi
ışınlama temeline dayanmaktadır (Resim 1 ve 2). Yaygın olarak uygulanmakla
birlikte, tek merkezli retrospektif calışmalarda tutulu nodal bölgeye 5 cm
eklenerek elde edilen hedef belirlenmesinin (tutulu nod ışınlama), tutulu
alan radyoterapisine eş değer lokal kontrol sağladığı gösterilmiştir (37).
Resim 1. Evre II DBCL tanısı ile R-CHOP ardından konsolidasyon radyoterapisi
uygulanan hastada aksiyel, koronal ve sagital doz dağılımı (3060 cGy tutulu alan ve
3600 cGy kemoterapi sonrası rezidü hastalığa)
Resim 1. Tedavi Algoritmasına genel bakış
NON HODGKIN LENFOMA TEDAVİSİNDE RADYOTERAPİNİN ROLÜ
Kaynaklar
1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A: Cancer statistics, 2013. CA: a cancer journal for
clinicians 2013; 63:11-30.
2. Behler CM, Kaplan LD: Advances in the management of HIV-related non-Hodgkin
lymphoma. Current opinion in oncology 2006;18:437-443.
3. Swerdlow SH CE, HArris NL, et al.: Who classification of tumoursof haematopetic
and lymphoid tissues. 4th edition. In: International Agencyfor Research on Cancer.
4 edn. Lyon, France; 2008.
4. Armitage JO, Weisenburger DD: New approach to classifying non-Hodgkin’s
lymphomas: clinical features of the major histologic subtypes. Non-Hodgkin’s
Lymphoma Classification Project. Journal of clinical oncology : official journal of
the American Society of Clinical Oncology 1998;16:2780-2795.
5. Network NCC: Non-Hodgkin`s Lymphoma. 2013.
6. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, Adelstein DJ, Spier CM, Grogan TM, LeBlanc M,
Carlin S, Chase E, Fisher RI: Chemotherapy alone compared with chemotherapy
plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin’s
lymphoma. The New England journal of medicine 1998;339:21-26.
7. Horning SJ, Weller E, Kim K, Earle JD, O’Connell MJ, Habermann TM, Glick JH:
Chemotherapy with or without radiotherapy in limited-stage diffuse aggressive
non-Hodgkin’s lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group study 1484.
Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical
Oncology 2004;22:3032-3038.
8. Reyes F, Lepage E, Ganem G, Molina TJ, Brice P, Coiffier B, Morel P, Ferme C, Bosly
A, Lederlin P et al: ACVBP versus CHOP plus radiotherapy for localized aggressive
lymphoma. The New England journal of medicine 2005;352:1197-1205.
9. Bonnet C, Fillet G, Mounier N, Ganem G, Molina TJ, Thieblemont C, Ferme C,
Quesnel B, Martin C, Gisselbrecht C et al: CHOP alone compared with CHOP plus
radiotherapy for localized aggressive lymphoma in elderly patients: a study by the
Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte. Journal of clinical oncology : official
journal of the American Society of Clinical Oncology 2007;25:787-792.
10.Vaughan Hudson B, Vaughan Hudson G, MacLennan KA, Anderson L, Linch DC:
Clinical stage 1 non-Hodgkin’s lymphoma: long-term follow-up of patients
treated by the British National Lymphoma Investigation with radiotherapy alone as
initial therapy. British journal of cancer 1994;69:1088-1093.
11.Isaacson P, Wright DH: Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid
tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983;52:1410-1416.
12.Phan J, Mazloom A, Medeiros LJ, Zreik TG, Wogan C, Shihadeh F, Rodriguez MA,
Fayad L, Fowler N, Reed V et al: Benefit of consolidative radiation therapy in patients
with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP chemotherapy. Journal of
clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology
2010;28:4170-4176.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
NHL tedavisinde kullanılan 3 özel teknikten ilki “Tüm vücut ışınlaması”
olup, eski yıllarda sadece ileri evre FL tedavisi için kullanırken günümüzde
transplant için hazırlık şemasında, yüksek doz kemoterapi ile birlikte
kullanılabilmektedir. TBI uygulaması için 12-15 Gy (fraksiyon başına 1.2
Gy-2 Gy) önerilmektedir. İkinci önemli teknik deri NHL tedavisinde kullanılan
ve vücudu kaplayan tüm derinin ışınlanmasına izin veren “tüm vucüt derielektron ışınlama”dır. Üçüncüsü ise tüm abdomen ışınlaması olup, özellikle
mezenterik lenf nodu tutulumu olan hastalar için uygulanmaktadır (18).
555
556
HematoLog
2013:3•2
13.Kimby E, Brandt L, Nygren P, Glimelius B: A systematic overview of chemotherapy
effects in aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Acta Oncol 2001;40:198-212.
14.Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, Solal-Celigny P, Bouabdallah R, Ferme C, Christian
B, Lepage E, Tilly H, Morschhauser F et al: Long-term results of the R-CHOP study
in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study
by the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte. Journal of clinical oncology :
official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005;23:4117-4126.
15.Aviles A, Delgado S, Nambo MJ, Alatriste S, Diaz-Maqueo JC: Adjuvant radiotherapy
to sites of previous bulky disease in patients stage IV diffuse large cell lymphoma.
International journal of radiation oncology, biology, physics 1994;30:799-803.
16.Ferreri AJ, Dell’Oro S, Reni M, Ceresoli GL, Cozzarini C, Ponzoni M, Villa E:
Consolidation radiotherapy to bulky or semibulky lesions in the management of
stage III-IV diffuse large B cell lymphomas. Oncology 2000;58:219-226.
17.Mac Manus MP, Hoppe RT: Is radiotherapy curative for stage I and II low-grade
follicular lymphoma? Results of a long-term follow-up study of patients treated at
Stanford University. Journal of clinical oncology : official journal of the American
Society of Clinical Oncology 1996;14:1282-1290.
18.Prosnitz LR MP, Kelsey R.: Non-Hodgkin Lymphomas. Philadelphia: Lippincott
Williams; 2013.
19.Lowry L, Smith P, Qian W, Falk S, Benstead K, Illidge T, Linch D, Robinson M, Jack A,
Hoskin P: Reduced dose radiotherapy for local control in non-Hodgkin lymphoma:
a randomised phase III trial. Radiotherapy and oncology : journal of the European
Society for Therapeutic Radiology and Oncology 2011;100:86-92.
20.Monfardini S, Banfi A, Bonadonna G, Rilke F, Milani F, Valagussa P, Lattuada A:
Improved five year survival after combined radiotherapy-chemotherapy for stage
I-II non-Hodgkin’s lymphoma. International journal of radiation oncology, biology,
physics 1980;6:125-134.
21.Nissen NI, Ersboll J, Hansen HS, Walbom-Jorgensen S, Pedersen-Bjergaard J,
Hansen MM, Rygard J: A randomized study of radiotherapy versus radiotherapy
plus chemotherapy in stage I-II non-Hodgkin’s lymphomas. Cancer 1983;52:1-7.
22.Friedberg JW, Byrtek M, Link BK, Flowers C, Taylor M, Hainsworth J, Cerhan JR,
Zelenetz AD, Hirata J, Miller TP: Effectiveness of first-line management strategies
for stage I follicular lymphoma: analysis of the National LymphoCare Study. Journal
of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology
2012;30:3368-3375.
23.Michallet A-S LL, Bauwens DD et al. : Early stage folliculer lymphoma: Is there a
clinical impact of first line treatment? Blood 2012;120.
24.Ganem G, Lambin P, Socie G, Girinsky T, Bosq J, Pico JL, Solal-Celigny P, Cosset JM:
Potential role for low dose limited-field radiation therapy (2 x 2 grays) in advanced
low-grade non-Hodgkin’s lymphomas. Hematological oncology 1994;12:1-8.
25.Peinert S, Seymour JF: Indolent lymphomas other than follicular and marginal zone
lymphomas. Hematology/oncology clinics of North America 2008;22:903-940.
26.Martinelli G, Gigli F, Calabrese L, Ferrucci PF, Zucca E, Crosta C, Pruneri G, Preda
L, Piperno G, Gospodarowicz M et al: Early stage gastric diffuse large B-cell
lymphomas: results of a randomized trial comparing chemotherapy alone versus
chemotherapy + involved field radiotherapy. (IELSG 4). [corrected]. Leukemia &
lymphoma 2009;50:925-931.
NON HODGKIN LENFOMA TEDAVİSİNDE RADYOTERAPİNİN ROLÜ
28.Vitolo U, Chiappella A, Ferreri AJ, Martelli M, Baldi I, Balzarotti M, Bottelli C, Conconi
A, Gomez H, Lopez-Guillermo A et al: First-line treatment for primary testicular
diffuse large B-cell lymphoma with rituximab-CHOP, CNS prophylaxis, and
contralateral testis irradiation: final results of an international phase II trial. Journal
of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology
2011;29:2766-2772.
29.Fuks Z, Kaplan HS: Recurrence rates following radiation therapy of nodular and
diffuse malignant lymphomas. Radiology 1973;108:675-684.
30.Sutcliffe SB, Gospodarowicz MK, Bush RS, Brown TC, Chua T, Bean HA, Clark RM,
Dembo A, Fitzpatrick PJ, Peters MV: Role of radiation therapy in localized nonHodgkin’s lymphoma. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society
for Therapeutic Radiology and Oncology 1985;4:211-223.
31.Kamath SS, Marcus RB, Jr., Lynch JW, Mendenhall NP: The impact of radiotherapy
dose and other treatment-related and clinical factors on in-field control in stage
I and II non-Hodgkin’s lymphoma. International journal of radiation oncology,
biology, physics 1999;44:563-568.
32.Shenkier TN, Voss N, Fairey R, Gascoyne RD, Hoskins P, Klasa R, Klimo P, O’Reilly
SE, Sutcliffe S, Connors JM: Brief chemotherapy and involved-region irradiation
for limited-stage diffuse large-cell lymphoma: an 18-year experience from the
British Columbia Cancer Agency. Journal of clinical oncology : official journal of the
American Society of Clinical Oncology 2002;20:197-204.
33.Krol AD, Berenschot HW, Doekharan D, Henzen-Logmans S, van der Holt B,
van ‘t Veer MB: Cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone
chemotherapy and radiotherapy for stage I intermediate or high grade nonHodgkin’s lymphomas: results of a strategy that adapts radiotherapy dose to the
response after chemotherapy. Radiotherapy and oncology : journal of the European
Society for Therapeutic Radiology and Oncology 2001;58:251-255.
34.Haas RL, Poortmans P, de Jong D, Aleman BM, Dewit LG, Verheij M, Hart AA,
van Oers MH, van der Hulst M, Baars JW et al: High response rates and lasting
remissions after low-dose involved field radiotherapy in indolent lymphomas.
Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical
Oncology 2003;21:2474-2480.
35.Girinsky T, Guillot-Vals D, Koscielny S, Cosset JM, Ganem G, Carde P, Monhonval
M, Pereira R, Bosq J, Ribrag V et al: A high and sustained response rate in refractory
or relapsing low-grade lymphoma masses after low-dose radiation: analysis of
predictive parameters of response to treatment. International journal of radiation
oncology, biology, physics 2001;51:148-155.
36.Haas RL, Poortmans P, de Jong D, Verheij M, van der Hulst M, de Boer JP,
Bartelink H: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent
and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer
2005;41:1724-1730.
37.Campbell BA, Voss N, Woods R, Gascoyne RD, Morris J, Pickles T, Connors
JM, Savage KJ: Long-term outcomes for patients with limited stage follicular
lymphoma: involved regional radiotherapy versus involved node radiotherapy.
Cancer 2010;116:3797-3806.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
27.Aviles A, Delgado S, Ruiz H, de la Torre A, Guzman R, Talavera A: Treatment of
non-Hodgkin’s lymphoma of Waldeyer’s ring: radiotherapy versus chemotherapy
versus combined therapy. European journal of cancer Part B, Oral oncology
1996;32:19-23.
557
Download

HematoLog - Türk Hematoloji Derneği