Otomatizm ve Dissosiyatif Bozukluklar
Prof.Dr.Vedat Şar
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Misafir Öğretim Üyesi, Istanbul
Amerikan Hastanesi Psikiyatri Bölümü, Istanbul
Modern psikotravmatolojinin babası sayılan Pierre Janet çok sayıda psikolojik
fenomeni birleştiren yüksek bir bütünleştirme (entegrasyon) kapasitesinin varlığını kişinin
ruhsal bakımdan sağlıklı olmasının temel koşulu saymıştır (Van der Hart &. Horst,1989)
Dissosiyatif bozuklukların temel özelliği ise potansiyel olarak psikolojik işlevlerin her
alanında kesintilere ve ayrışmaya yol açabilmesidir. Bu durum bilinç, bellek,
kimlik,emosyon,algı, beden temsili, motor kontrol ve/ya da davranışın bütünlüğünde
bozulmaya neden olabilmektedir. Öznel açıdan kişi farkındalık ve davranışlarına iç
dünyasından gelen istemdışı müdaheleler (intrüzyon, pozitif dissosiyatif belirtiler)
hissetmekte (örneğin işitsel halüsinasyonlara kadar varan yönetilme yaşantıları, alter kişilik
etkinlikleri) ya da normalde ulaşılabilen ve kontrol edilebilen mental işlevlere erişememekte
(örneğin dissosiyatif amnezi ya da motor kontrol kaybı) ya da onları kontrol edememektedir
(negatif dissosiyatif belirtiler). Bu durum kişinin kendilik algısı (sense of self) ve yürütücü
işlevlere istemdışı müdahele anlamında kendilik etkinliği duygusunu (sense of agency)
bozmakta, yabancılaşma (depersonalizasyon) yaşantılarına neden olmaktadır.
Otomatizm ile davranışın bilinçli zihin tarafından yönetilmeksizin kendiliğinden
meydana gelmesi kastedilmektedir. Otomatizmler basit ve zihinsel içeriği olmayan
biçiminden daha karmaşık ve zihinsel içeriği olana doğru sıralanabilirler. Spinal refleksler en
basit otomatizmler sayılırken otomatizmin karmaşık olanları konusunda birbirinden farklı
fikirler ve modeller ortaya konulmuştur. Janet’e göre otomatizm psikolojik işlevin en
elementer formu olup dissosiyatif işlevin merkez fenomenidir. Braun’un BASK (behavioraffect-sensation-knowledge) modeline göre dissosiyasyon sırasında davranış-duygu-bedensel
duyumlar-bilginin akışında paralellik ve bütünlük bozulmaktadır. Jackson ve Janet yorulma
ya da başka etkenler sonucu üst kontrolün azalmasının alt sistemleri serbestleştirebileceğini
(hiyerarşik model) düşünmüşlerdir. Ancak dissosiyasyonun sadece hiyerarşik (yatay) bir
serbestleşmeden ibaret olmayıp ayrışan her birimin basitten karmaşığa zihnin tüm katmanları
ile bağlantılı paralel (dikey ayrışma) yapılar oluşturabildiği gözlenmektedir. İki modeli
birleştiren Bob ve Faber dissosiyasyonda fikirsel ve zihinsel temsillerle ilgili komplekslerin
birbiriyle yarıştığını, bir tür kaosun ortaya çıktığını öne sürmüşlerdir. Bundan zihinsel
temsillerle ilgili nöronal topluluklar arasında düşük sinaptik gücü (yorulma ya da başka etken)
sorumlu tutmuşlardır. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda bu mekanizmaları lokalize etmek
açısından orbitofrontal, kortikolimbik ve temporal loplara uzanan çeşitli hipotezler ortaya
atılmıştır.
Ancak, dissosiyasyonda meydana gelen serbestleşme ya da yarışma dissosiyatif (histerik)
psikoz gibi kriz dönemleri (ayrışan birimler arasındaki dissosiyatif engellerin geçici olarak
yıkıldığı ya da evsahibi kişiliği kontrolünden kurtulan alter kişilik yapılarının düzensiz bir
şekilde kontrolü alarak yürütücü kontrolü sık şekilde birbirine devrettiği döner kapı krizi
biçiminde seri “switching” halleri) dışında bir kaos ortamı oluşturmaktan çok amaca yönelik,
belirli misyonları olan, yineleme eğilimi taşıyan, her biri kendilik hissine sahip ancak
diğerlerince yabancı kabul edilen insiyatif odaklarının yürütücü kontrolü geçici olarak aldığı
ya da yürütücü işlevi elinde tutan unsurları pasif etkileme yolu ile yönettiği (Schneideryen
belirtileri andırabilir) durumlardır.
Dissosiyasyon ile kronik travmatizasyon ve bunun özellikle erken yaşta cereyan eden
biçimleri (özellikle ergenlik çağı öncesi) , yani çocukluk çağı ruhsal travmaları arasında yakın
ilgi vardır; dissosiyatif bozukluk hastaları tüm psikiyatrik bozukluklar arasında en fazla
çocukluk çağı travması bildiren gruptur (Şar et al., 2013). Bu durum kronik stres için bir
model oluşturmaktadır. Dolayısı ile dissosiyasyonda ortaya çıkan bağımsızlaşmış birimlerin
işlevi dış dünyadan algılanan tehditle ilgilidir. Bu tehdit bir yandan evrimsel olarak verili ve
hayatta kalmaya (survival) yönelik, basitten karmaşığa kadar uzanan aksiyon sistemlerinin
(kaçma, savaşma,itaat etme, donakalma) bağımsızlaşarak çabuk ve etkin tepkiler geliştirmeye
yönelmelerine yol açmaktadır. Öte yandan, travmatik stres iç dünyada (travmatik bellekte)
korku yüklü birikimlere yol açmaktadır (iç fobiler). Bu durum iç dünyaya ilişkin kaçınma
tepkileri ile birleşmekte ve dissosiyasyonu hızlandırmaktadır. Son kertede dissosiyasyon
travma sonrası stres bozukluğunun daha karmaşık bir biçimi olup intrüzyon ve kaçınma tipi
belirtiler belirtilerin birlikteliği kişinin kimlik bütünlüğünü zedelemeye kadar
uzanabilmektedir (dissosiyatif kimlik bozukluğu).
Sonuç olarak dissosiyasyon bilincin travmatik strese bağlı olarak ortaya çıkan ve bilincin
bütünlüğünü etkileyen psikiyatrik bir bozukluğu olarak kabul edilebilir. Dissosiyasyonda var
olan bilgi kaybolmamakta ancak, erişim psikofizyolojik mekanizmalar aracılığıyla kısıtlı hale
gelebilmektedir. Ancak, dissosiyasyondan etkilenen her kişi aynı zamanda da genellikle bir
“dissosiyatif depresyon” (Şar,2011) tablosuna yol açan bu durumdan kurtulma ve bütünlüğe
ulaşma arzusu içersinde bulunmakta ve aynı anda bu yönde de tepkiler (kendi kendini tedavi
çabası) de geliştirmektedir. O halde klinisyen, dissosiyatif durumu olan kişide sadece
“bölünme” belirtilerini değil, buna tepki olarak “bütünleşme” çabalarını da aynı anda
görecektir.
Kaynaklar:
Şar, V. (2011): Dissociative depression: A common cause of treatment resistance. In: Female
Turkish Migrants with Recurrent Depression (Ed: W.Renner).Studia, Innsbruck,pp.112-124.
Şar, V., Akyüz, G., Öztürk, E., & Alioğlu, F. (2013): Dissociative depression among women
in the community. Journal of Trauma and Dissociation, 14 (4):423-438.
Van der Hart, O. & Horst, R.(1989): The dissociation theory of Pierre Janet. Journal of
Traumatic Stress, 2(4):1-11.
Automatisms ve Dissociative Disorders
Prof.Dr.Vedat Şar
Visiting Faculty, Koç University Medical School, Istanbul
V.K.V. American Hospital, Department of Psychiatry,Istanbul
Pierre Janet, founder of modern psychotraumatology provided a definition of mental
health based on integration; i.e. he considered a well developed integrative capacity
connecting several psychological phenomena as a prerequisit of mental health (Van der Hart
&Horst,1989) . The basic features of dissociative disorders challenge this because they can
lead to discontinuities or disruptions in almost every area of psychological functions such as
conscioussness, memory, emotion, perception,body representance, motor control and/or
behavior. Subjectively, one experiences involuntary intrusions (positive dissociative
symptoms such as being controlled by an instance other than oneself which can take the form
of hallucinations and alter personality activities) from within the internal world or an inability
to access or control mental functions (negative dissociative symptoms such as dissociative
amnesia or loss of motor control) which are normally accessible and can be controlled. This
condition interferes with sense of self and sense of agency and leads to experiences of
depersonalization.
Automatism is spontaneous occurrence of behavior without being controllled by
conscious mind. They can be located on a spectrum from simple ones without any mental
content to those complex ones with a mental content. While spinal reflexes constitute the most
simple type of automatism, diverse ideas and models have been proposed tro explain complex
ones.According to Janet, automatism is the most elementary form of psychologial functions
and it is the central phenomenon of dissociation. According to the BASK model by Braun, the
integrit in theflow of behavior-affect-sensation-knowledge diminishes that these capacities do
not function in tandem with each other. Jackson and Janet proposed that exhausting or other
factors may weaken the control by upper level instances that lower level mental systems
escape from hiearchic regulation. However, dissociation is not limited to such escape from
hieararchic (horizontal) control but it covers also vertical parallel systems affecting both
simple as well as complex levels of mental instances. Putting both notions together, Bob and
Faber stated that in dissociative conditions complexes of ideas and mental representances
compete with each other leading to a chaos. They explained this phenomenon with diminished
synaptic power (due to exhustion or an other reason) in neuronal groups. Studies up to know
pointed to the importance of orbitofrontal, corticolimbic and temporal regions without any
particular localization to one of them.
The escape or competition in dissocation can not be considered merely as a chaos because
each unit in this fragmented system has a particular goal, mission, and sense of self while
each of them are considered as alien by others. They can take the executive control or may
limit themelves to “puppeteering” of an another one (passive influence experiences in the type
of Schneiderian symptoms) periodically and tend to appear repeatedly. Crisis conditions such
as a transient dissociative (hysterical) psychosis (conditions when the dissociative barriers
have been transiently collapsed or revolving door crisis type frequent switchings due to loss
of control by the host personality) are examples of chaotic situations in this context.
There is a relationship between dissocition and chronic traumatization in particular when
the latter occurs in early years of life covering the pre-pubertal period (Şar et al., 2013).
Dissociative clients are those who report the highest prevalence of childhood psychological
trauma among all psychiatric populations. This is a model condition for chronic stress; i.e. the
functions of the fragmented entities are related to the perceived threat from outside world.
This threat leads to a tendency of immediate effective response allowing survival which may
require the autonomous flow of evolutionally given action systems such as fight,flight,
submission, and freezing. Traumatic stress also leads to development of fears in the internal
world (internal phobias) in the form of traumatic memories. This internal avoidance facilitates
dysintegration further. In the final analysis, dissociative disorder is an elaborated version of
postraumatic stress disorder. The complexity and chronicity of posttraumatic intrusions and
avoidance may lead to a disruption even in the self-identity of the person (dissociative identity
disorder).
In conclusion, dissociation can be considered as a trauma-related disorder of the
consciousness which affects the integration of the latter. The existing information is not lost
permanently but access to it is inhibited by psychophysiological mechanisms. As the affected
person suffers susually from a “dissociative depression” (Şar, 2011) , he or she strives to get
ouıt of this disturbed sitation and to achieve “unity”. Hence, any dissociative person would
not only present with symptoms of fragmentation but also with phenomena representing his or
her struggles to overcome this.
References:
Şar, V. (2011): Dissociative depression: A common cause of treatment resistance. In: Female
Turkish Migrants with Recurrent Depression (Ed: W.Renner).Studia, Innsbruck,pp.112-124.
Şar, V., Akyüz, G., Öztürk, E., & Alioğlu, F. (2013): Dissociative depression among women
in the community. Journal of Trauma and Dissociation, 14 (4):423-438.
Van der Hart, O. & Horst, R.(1989): The dissociation theory of Pierre Janet. Journal of
Traumatic Stress, 2(4):1-11.
Download

Otomatizm ve Dissosiyatif Bozukluklar Prof.Dr.Vedat