1
Yrd. Doç. Dr. Abdullah oğuz
MEZENTERİK VASKÜLER HASTALIKLAR
Mezenter, barsakların karın arka duvarına tutunmasını sağlayan içerisinde arter, ven, lenfatik
ve sinirleri barındıran bir posterior pariyetal periton uzantısıdır. Mezenterik iskemi,
mezenterik
vasküler
kan
akımındaki
bozulma
sonucu
ince
ve
kalın
barsak
oksijenlenmesindeki yetersizlik olarak tanımlanır. Akut mezenterik iskemi (AMİ) barsakta ani
bir kanlanma bozukluğu sonucu ortaya çıkan, akut karına yol açan ve prognozu oldukça kötü
klinik bir tablodur. Son yıllarda tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen AMİ’de mortalite
oranları hala %70-90 oranlarında devam etmektedir. Prognozun kötü olması sadece tanının
geç dönemde konabilmesine bağlı olmayıp, bağırsak iskemisinin lokal ve sistemik etkilerinin
yanı sıra yandaş hastalıklardan da kaynaklanmaktadır. Mezenterik dolaşım üç arter içerir
(Şekil 1,2,3).
* Çölyak trunkus foregut’u (mide ve duodenumun proksimal yarısı) besler.
* Superior mezenterik arter (SMA) midgut’u (duodenumun distal yarısı, jejunum, ileum,
çekum, apandiks, çıkan kolon ve proksimal 2/3 transvers kolon) besler.
* İnferior mezenterik arter (İMA) hindgut’u (1/3 distal transvers kolon, inen kolon, sigmoid
kolon, rektum ve anal kanalın proksimal kısmı) besler.
SMA, çölyak arterin yaklaşık 1cm altından, L1 düzeyinde abdominal aortadan çıkar. SMA’in
en önemli dalları, inferior pankreatikoduodenal arter, 4-6 jejunal dal, 9-13 ileal dal, ileokolik
arter, sağ kolik arter ve orta kolik arterdir.
Mezenter damarlarının birbirleri arasında zengin kollateral dolaşım vardır. Bu yan dal ağının
zengin olması nedeniyle en azından iki ya da üç ana damarın tıkanması ya da kritik darlığa
sahip olması durumunda klinik bulgular ortaya çıkar.
2
Şekil 1
Şekil 2
3
Şekil 3
Superior mezenterik arterin ani olarak tıkanması ( SMA embolisi ve kronik ateroskleroz
zemininde SMA trombozu sonucu ) en fazla rastlanan klinik tablodur. Ayrıca tıkayıcı lezyon
olmadan barsakta iskemiye yol açan “nonokluziv mezenterik iskemi” de sıkça görülmektedir.
Venöz kaynaklı intestinal iskemi ise en az oranda görülür.
Akut intestinal iskemi, erkeklerde kadınlara oranla daha fazla görülür. Genellikle bu
hastalarda kardiyovasküler bir hastalık vardır. En sık 50-60 yaşlarında görülür.
ETYOLOJİ
Akut intestinal iskeminin en sık nedeni akut arteryal trombozdur. Bunu sırasıyla arteriyal
emboli ve venöz tıkanma takip etmektedir.
Bağırsak iskemisinin predispozan faktörleri
Arteryal tromboz ve emboli (%55)
Kardiak aritmi (atrial fibrilasyon)
4
Miyokardial diskinezi
Prostetik kapak
Kardioversiyon
Kardiak kataterizasyon
Geçirilmiş miyokard infarktüsü
Önceki veya stimülan emboli
Venöz Trombus (%15)
Daha önce arteryel yetersizlik
Koroner
Serebrovasküler
Periferal
İleri yaş
Düşük akım durumu
Diabet
Hiperkolesterolemi
Hipertansiyon
Konjestif kalp yetmezliği
Hiperkoagülasyon
Vaskülitler
Aortik veya mezenterik arter anevrizması
Travma
Nonoklüziv mezenterik iskemi (%30)
Kardiojenik şok
Hipovolemik şok
Konjestif kalp yetmezliği
Pulmoner ödem
Aort yetmezliği
Major kardiak veya abdominal cerrahi
Dializ
Vazokonstrüktif ilaçlar
PATOFİZYOLOJİ
Mezenterik arter anatomisi zengin kollateral akınımdan dolayı oldukça dikkat çekicidir.
Bunun sonucunda, üçüncü bir kollateralin genişlemesine yetecek süre varsa, ya da iki ana
mezenterik dalın kademeli tıkanması genelde tolere edilir. Öte yandan, ana dalın ya da en
5
geniş kollaterallerin ötesinin ani tıkanması, tolere edilemeyebilir ve ciddi sonuçlar
doğurabilir.
Akut vasküler tıkanıklıklarda, hücre içi içeriğin ve anaerobik metabolizmanın yan
ürünlerinin genel dolaşıma salınması sonucu doku hasarı meydana gelir. Adapte olan barsak
mukozası, toksik materyallerin barsak lümeninden serbestçe akışına izin verir ve bu da
sistemik sonuçlar doğurur. Eğer serozal yüzeyler tam kat nekrozu ile etkilenirse, barsak
perforasyonu ve peritonit meydana gelir. İlişkili kalp hastalığı ya da sistemik ateroskleroz,
çoğunlukla akut arter tıkanıklığının karmaşıklığını kapsar. Tıkayıcı olmayan iskemi ve venöz
tıkanıklık genellikle belirgin ya da hayatı tehdit eden abdominal ya da sistemik hastalıklar ile
birlikte görülür.
Akut mezenterik arter tıkanıklığı genellikle kardiyojenik bir emboliden kaynaklanır ve
superior mezenterik arteri ilgilendirir. Embolik tıkanıklık en sık superior mezenterik arterin
başlangıcının distalinde görülür. Bunun sebebi, emboli arter içinde itilirken arter dallanması
sonucu daralan lümende kendi çapından daha dar olan bir noktaya gelip tıkanmasıdır.
Daha az yaygın olarak, kronik aterosklerotik plak bölgesindeki trombotik tıkanıklıktır.
Akut embolik tıkanıklık, kronik hastalık bölgesinde gelişen trombozdan daha derin ve zarar
veren bir durumdur çünkü; (1) diğer mezenterik arterlerden gelen ve kronik olan genişlemiş
kollateraller yoktur, (2) tıkanıklık geniş kollaterallerin çıkış noktasının ötesinde bir seviyede
gelişir ve (3) arter dallanma noktasındaki birbirine komşu segmentlerde birden fazla dal
tıkanır.
Akut tıkayıcı olmayan mezenter yetmezliği, sepsis, kardiyovasküler kollaps ve buna bağlı
mezenterik vasküler yatağın vazokonstrüksiyonun görüldüğü derin hastalığa eşlik eder.
Mezenterik venöz tıkanıklığı, barsağın azalmış venöz drenajı bağlamında vasküler
yetersizliğe sebep olur.
Kronik mezenterik yetmezlik, hemen her zaman aort ve proksimal mezenterik arterleri
tutan yaygın aterosklerozun görüldüğü yaşlılara has bir problemdir. Üç ana mezenterik damar
arasında kollateraller bol olarak bulunduğundan, semptomlar ortaya çıkmadan önce, en sık
çeliak ve superior mezenterik arter olmak üzere en az iki damar ciddi şekilde etkilenmiş olur.
Mezenterik yatağa akım ihtiyacının artmış olduğu yemek sonrası dönemde, göreceli iskemi
görülür. Yemekten sonra oluşan vazodilatasyon periferik direnci azaltır ancak akım proksimal
sabit tıkayıcı lezyonların varlığında artamaz ve bu da, geçici iskemik ağrıya yol açar. Bu ağrı
uygun olarak "barsak anjini" olarak tanımlanmıştır.
6
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR
AMİ’li hastalarda fizik muayene ile uyumsuz şiddetli bir karın ağrısı kardinal bulgudur ve
SMA’in embolik veya trombotik oklüzyonundan sonra sıklıkla ortaya çıkar. Ağrı başlangıçta
kolik tarzdadır ama iskemi ilerledikçe sürekli hale helir. Ağrı lokalize veya diffüz olabilir.
Ağrının süresi tipik olarak kısadır. Akut mezenterik ven trombozu semptomları genellikle
akut arteryel iskemiden daha az ciddidir. Tipik olarak bu hastaların birkaç gün hatta hafta
süren intermittan ve diffüz karın ağrıları vardır. İskemik ağrı karındaki en şiddetli ağrıdır.
Visseral bir ağrı olmasına rağmen geniş bir alanda tüm sinir uçları uyarıldığı için şiddetli
hissedilir. Ağrının başlaması ile şiddetinin zirveye ulaşması aynı anda olur. Karında ani ve
şiddetli başlayan, sürekli ağrı varlığında ilk düşünülmesi gereken patoloji mezenter iskemisi
olmalıdır. Tüm cerrahi akut karın hastalarında erken tanı önemlidir. Ancak mezenter
iskemilerde ayrı bir öneme sahiptir. Arteryel tıkanıklığın olduğu, yani ağrının başladığı andan
itibaren 7-8 saat gibi altın bir süre mevcuttur. Bu süre içinde tanı konur ve gerekli girişim
yapılırsa, bağırsakların nekrozu önlenir. Karında ani başlayan keskin bir ağrı ile birlikte
hastada şu iki bulgunun bulunup bulunmadığı araştırılmalı ve eğer tespit edilirse tanı %90-95
mezenter iskemi lehine yorumlanmalıdır. İlki hastada kardiyak bir patoloji anamnezi ya da
bulgusunun olup olmadığıdır. İkincisi ise böyle şiddetli bir karın ağrısı olmasına rağmen
karnın fizik muayenesinin normale yakın olması, bir başka deyişle patolojik bir bulgu tespit
edilmemesidir. Bağırsakta nekrozun gelişmesi ile beraber ortadan kalkan iskemik ağrının
yerini nekroza bağlı olarak gelişen peritonit nedeni ile inflamatuar ağrı modeli alır ki bu
dönemde fizik bulgular da netleşir. Bu nedenle akut karın tanısı bu dönemde daha kolaydır
ancak geç kalınmıştır. Özellikle SMA aorttan çıkar çıkmaz tıkanmış ise nekroz tüm ince
bağırsakları ve çıkan kolonu içine alır. Karın ağrısından başka açıklanamayan abdominal
distansiyon ve gastrointestinal kanama, iskeminin erken bulgusu olabilir ve bağırsak
infarktının habercisidir. Ateş, kanlı diyare, bulantı, kusma ve azalmış barsak sesleri AMİ’nin
diğer sık ve nonspesifik bulgularıdır. Diffüz veya lokalize abdominal hassasiyet, rebound ve
rijidite geç dönem bulguları olup, genellikle transmural bağırsak infarktının habercisidir.
İnfarkt, genellikle hipotansiyon, azalmış idrar çıkışı ve hiperventilasyona da yol açar.
TANI
AMİ tanısında serum laboratuar testleri pek yardımcı değildir. Genellikle 12.000-20.000/mm3
arasında bir lökositoz vardır. Radyolojik muayenede ince barsaklarda hava - sıvı düzeyleri
görülebilir. Spesifik olarak karın radyografilerinde portal vende gaz imajı çok kötü prognoz
işaretidir. Hastaların yaklaşık %50’sinde bağırsak infarktını gösteren ve geç bir bulgu olan
metabolik asidoz, yaklaşık %25’inde hiperamilazemi vardır. Hemokonsantrasyon interstisyel
7
ödem şeklinde intramural, assid şeklinde intraperitoneal ve sıvı transüdasyonuna bağlı
intraluminal sıvı kaybına bağlı olarak meydana gelir. İntestinal nekroza prerenal azotemi,
hipoksemi ve bakteriemi yanında serum laktat, fosfat ve alkalen fosfataz seviyelerinde artış da
eşlik eder. Akut pankreatit, ülser perforasyonu ve mezenter iskemi gibi nekrotik doku bulunan
patolojilerde amilaz değerleri yüksek bulunabilir. Ancak 3-5 kat ya da daha fazla yükselmesi
akut pankreatit lehine yorumlanmalıdır.
İntraluminal baryum kontrastlı değerlendirmeler kontrendikedir. Çünkü perforasyon kuşkulu
hastalarda baryum peritoniti tehlikesi mevcuttur. Ayrıca rezidüel kontrast, tanısal anjiografi
esnasında mezenterik damarların görüntülenmesini sınırlar.
Doppler ultrasonografi, SMA ve çölyak sistemde akımı göstermede yararlı olabilir. Ancak
Doppler ultrasonografi ana damarların distalindeki emboliyi göstermede ve nonoklüsiv
mezenter iskemi tanısında değerli değildir. Üstelik ciddi arteryel stenoz görülmesi bağırsak
iskemisi tanısı koymada yeterli değildir. Karın bilgisayarlı tomografisi, arteryel oklüzyon
veya nonoklüsiv mezenter iskemi nedenli bağırsak iskemisi tanısında bazen faydalıdır. AMİ
için ciddi şüpheli bulgular olan portal venöz gaz imajı ve pnömatozis intestinalis sadece
infarkt geliştikten sonra görülür.
Anjiografi, akut mezenter arter oklüzyonu şüphesinde altın standard tanı yöntemi ve erken
dönemde uygulanmalıdır. Aortografi derhal uygulanabildiği takdirde, mezenterik arterde
meydana gelen tıkanıklığın yerini ve kollaterallerin durumunu, hastalığın yaygınlık derecesini
gösterebilir ve cerrahi tedaviye ışık tutar. Reperfüzyonu sağlayabilir, intra arteriyel papaverin
/trombolitiklerin verilmesine olanak sağlayabilir. Perkütan embolektomi yapma ve stent
koyma işlemlerine olanak sağlayabilir. Sadece anjiografi veya cerrahi eksplorasyon erken
tanıyı sağladığı için, AMİ riski yüksek olan karın ağrılı hastalarda anjiografi çok önemli bir
tanı yöntemidir.
TEDAVİ
AMİ şüpheli hastalarda başlangıç tedavisinde resüsitasyon amaçlanır. Sıvılar hızla verilirler;
amaç bağırsak duvarına ödem, lümene eksüdasyon veya hemoraji, peritona asit olarak
kaybedilen intravenöz sıvıyı yerine koymaktır. Bu hastalarda sıvı açığını düzeltme çok
önemlidir. Çünkü hipovolemi ve hipotansiyon mezenterik vazokonstrüksiyonu arttırır.
Elektrolit eksiklikleri ve asit baz bozuklukları cerrahi girişimden önce düzeltilmelidir.
Bağırsak iskemisi, bakteriyel translokasyon ve sepsise yol açtığı için geniş spektrumlu,
intravenöz antibiotikler verilmelidir. Artmış intralüminal basınç mukozal perfüzyonu
azaltacağı için nazogastrik tüp ile gastrointestinal dekompresyon yapılmalıdır. Mesane
katateri ile hastanın idrar çıkışı takip edilmelidir. Kritik hastalarda uygun sıvı ve ilaç tedavisi
8
için santral venöz kateter ile santral venöz basınç ve kardiak output monitörize edilmelidir.
Arteryel oksijen konsantrasyonu oksijen desteği veya mekanik ventilasyon ihtiyacını tespit
eder.
Akut intestinal iskemi tanısı konulanlarda gerekli ameliyat öncesi hazırlık süratle yapılarak,
hiç vakit geçirilmeden, cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Cerrahi tedavi esnasmda hangi
metodun uygulanacağını hastanm genel durumu, tıkanmanın yeri, cinsi ve yaygınlığı tayin
eder. Mezenterik arterde embolektomi, endarterektomi, by-pass ve reimplantasyon
ameliyatlarının uygulanması sadece barsakta nekroz meydana gelmemiş olan kişilerde
düşünülmektedir. Veya revaskülarizasyon metodlarmdan biri ilk seansta uygulanarak, hasta
12 - 24 saat sonra "second-look" ameliyatına almır. Bu sırada gerekli ise barsak rezeksiyon
sınırları da saptanır.
Non-obstrüktif mezenterik iskemi olgularında uygulanacak tedavi, 1960'lı yıllardan beri
yapılageldiği gibi, vazodilatatör ilaç tedavisi olabilir, ancak 1980'li yıllardan sonra meydana
gelen gelişmeler bu olgularda öncelikle mezenterik artere embelektomi yapılmasının ve
yerleştirilen intraarteriyel kateterler aracılığı ile vazodilatatör ilaç verilmesinin başarı oranını
arttırdığını göstermektedir.
Acil laparotomi endikasyonları: Destek tedavisine karşın peritonal bulguların hızla
gerilememesi; peritoneal bulguların sonradan gelişmesi; hastanın kliniğinin lökositozun artışı,
sepsis, gastrointestinal kanama veya anstabil vital bulgular ile kötüleşmesidir. Cerrahi
girişimde emboli için tanımlanmış cerrahi prensiplere uygun olarak gangrene bağırsak rezeke
edilir. Ameliyatta, ılık izotonik tuz çözeltisi ile peritoneal lavaj ve ameliyathanenin ısıtılması
ile bağırsaklar hafifçe ısıtılır ve nemlendirilir. Bu mezenterik vazospazmın azalmasına yardım
eder. SMA kateteri, ameliyat boyunca ve ameliyattan sonra vazodilatör tedaviyi sağlamak için
yerinde bırakılır.
Prognoz
Çok ağır bir klinik tablo oluşturan akut intestinal iskemi vakalarında başarı ile uygulanan
embolektomi sonuçları bildirilmekle birlikte, başarı oranı henüz %30'un üzerine çıkamamıştır.
Hastaların genç olması, kardiyovasküler bir hastalığın bulunmaması ve mezenterik arterdeki
tıkanıklığın segmenter olması cerrahi tedavi sonuçlarını iyi yönde etkilemektedir. Ancak,
hastalığın prognozunu halen en fazla etkileyen faktör yapılan barsak rezeksiyonlarının
genişliği olmaktadır.
9
KRONİK İNTESTİNAL İSKEMİ (ANGİNA ABDOMİNALİS)
Angina abdominalis veya kronik intestinal iskemi, büyük mezenterik arterlerde stenoza
ikincil olan, nadir fakat ciddi şikayetlere ve ölüme yol açan bir hastalıktır. Angina abdominalisli hastaların %85'inde süperior mezenterik arter veya dallarından ikisinde stenoz
vardır. Semptomların şiddeti tıkanan arter sayısından ziyade kollateral damarların durumu ile
ilgili olarak değişiklik gösterir.
Etiyoloji
Hastalığın meydana gelmesine neden genellikle arteriosklerozdur. Median arkuat ligament
basısı, fibromüsküler displazi, konjenital stenozlar ve Mezenter Steal Sendromu bu olguların
%10 kadarında görülür. Ayrıca, iltihabi kaynaklı mezenterik arter stenozları da olabilir.
Bir ana damarın tıkanması halinde, distalde bulunan arteriyel basıncın düşmesi sonucunda
kollateraller açılırlar. Tıkanmanın distalindeki vasküler sahada bulunan basınç sistemik kan
basmcından düşük olduğu sürece, bu kollaterallerdeki akım artarak devam eder. Şayet distal
sahada vazokonstrüksiyon oluşursa, buradaki arteriyel basınç yükselir ve böylece kollateral
akımda azalma meydana gelir.
Klinik Belirti ve Bulgular
Angina abdominalisin 3 evresi vardır. Kompanse evrede; kollateraller yeterli barsak kan
dolaşımını sağlayacak şekilde gelişmiştir ve bu hastalarda hafif, zaman zaman gelen karm
ağrısı şikayetleri görülebilir.
Ara evrede, semptomlar sadece gastrointestinal sistemin yük altında bulunduğu post-prandial
dönemde ortaya çıkar. Hastalarda yemek sonrasında, karında şişkinlik, epigastrik bölgede
ağrı ve ishal bulunabilir.
Dekompanse evrede; ise arteriyel tıkanma ilerlemiş ve kollateral kan dolaşımı yetersiz hale
gelmiştir. Bu evrede angina abdominalisle ilgili karakteristik yemek sonrası karm ağrısı ve
ani olarak başlayan kilo kaybı ortaya çıkar.
Yardımcı Muayene Metodları
Laboratuvar muayenelerinde, barsak absorbsiyon testlerine ait değişiklikler oluşur. Hastalığın
tanısının konulmasında en önemli yardımcı yöntem aortografidir. Angina abdominalis
hastalığının belirti ve bulguları mevcut olanlarda yapılan anjiografide, damar trunkuslarında
tıkayıcı hastalık, kanser, serebral ve koroner yetmezlikte varsa, risk oldukça yükselir.
Hastada mevcut semptomların şiddeti, ağrının dindirilmesi ve barsak infarktüsü tehlikesinin
ortadan
kaldırılması,
geçiştirilebilir.
aortoğrafi
bulgularının
ameliyat
endikasyonu
koydurmasıyla
10
Tedavi
Angina abdominalis'in tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavide 3 temel yöntemden yararlanılır.
Bunlar:
a.
Reimplantasyon
b.
Endarterektomi
c.
By-pass'tır.
Reimplantasyon yöntemi, aort rekonstrüksiyonu sırasında kolon ve pelviste yeterli kan
dolaşımını sağlamak amacıyla, inferior mezenterik arterin revaskülarizasyonunda kullanılır.
Aorta kapatıldığında kolonda iskemik belirtiler görülürse, retrograt kan akımı zayıfsa veya
anjiografide Riolan arkusu genişlemişse, bu rekonstrüksiyon işlemine ihtiyaç vardır.
Rekonstrüksiyon, arterin tıkalı kısmının, distalinden kesilerek, direkt veya bir greft
yardımıyla yeniden aortaya implante edilmesiyle sağlanır. Günümüzde tercih edilen
endarterektomi
girişimi,
torakoabdominal retroperitoneal transaortik
endarterektomi
tekniğidir. Bu yolla torasik aortanın distalinden, aort bifurkasyonuna kadar, aortanın tamamı
ve çıkan dallar üzerinde rahatlıkla endarterektomi ve rekonstrüksiyon yapılabilmektedir.
By-pass işlemi ise, otojen veya sentetik greftler kullanılarak, antegrat veya retrograt şekilde
uygulanmaktadır. By-pass ameliyatlarında, sentetik greftlerin uygulama sonuçlarının daha iyi
olduğu bildirilmektedir. Sentetik greftle antegrat olarak uygulanan by-pass yönteminde,
arteriosklerozun daha az görüldüğü distal torasik aortanm kullanılmasının, daha başarılı
sonuçlar verdiği bilinmektedir.
Çöliak ve süperior mezenterik arterlerde, aynı anda cerrahi-girişim yapılması arzu ediliyorsa,
bifurkasyonlu greftler tercih edilmelidir.
MEZENTERİK YENÖZ TIKANMA
Karın için organlara ait venöz dolaşım durması, genellikle akut bir tromboza bağlı olarak
gelişir. Mezenterik venöz tıkanma idiyopatik olabileceği gibi bazı patolojik olayların
komplikasyonu nedeniyle de meydana gelebilir.
Etiyoloji
Mezenterik venöz tıkanmanın oluşmasında rol oynayan hazırlayıcı nedenler şunlardır.
•
Enfeksiyon (apandisit, divertikülitis, pelvik abseler)
•
Hematolojik durumlar (polisitemia vera, postsplenektomi, oral kontraseptiflere bağlı
hiperkoagulopati)
•
Lokal venöz konjesyon ve staz (portal hipertansiyonlu hepatik siroz yada tümör
basısına bağlı portal venözün ektrensek tıkanıklığı)
11
•
Mesenterik venlerin kaza yada ameliyata bağlı travmaları
Mezenterik venöz tıkanmanın oluşmasmda rol oynadığı kabul edilen bütün bu hazırlayıcı
nedenlere karşı, %25 olguda bu etkenler bulunmadan ortaya çıkabilir. Bu tipte gelişen olgular
primer veya idiyopatik mezenterik venöz oklüzyon olgularını oluştururlar. Bu hastaların
büyük bir kısmında etiyolojide rol oynayan faktörün, eskiden geçirilmiş bir periferal
tromboflebit olabileceği bilinmektedir. Mezenterik vende akut bir trombozun meydana
gelmesi, barsakta hiperemi, ödem ve seroza altında kanamalara neden olabilir. Barsak duvarı
kalınlaşır, mor bir renk alır ve barsak lümeni koyu renkli bir kan ile dolar.
Klinik Belirti ve Bulgular
Mezenterik ven tıkanmalarında görülen klinik tablo, mezenterik arter tıkanmasmda meydana
gelen belirti ve bulgularla büyük bir benzerlik gösterir. Mezenterik vende oklüzyonun
oluştuğu ve kan dolaşımının yetersiz olarak bozulduğu zaman karında tam olarak
tanımlanamayan bir ağrı, iştahsızlık ve dışkılama alışkanlıklarında değişiklik şikayetleri
ortaya çıkar. Bu prodromal devre yerini ani olarak başlayan şiddetli bir karın ağrısı ve
kusmaya bırakır. Kanlı diyare, akut arteriyel trombozda daha fazla görülmekle birlikte, venöz
tıkanmada da olabilir. Fizik muayenede karında distansiyon, kas defansı ve duyarlılık vardır.
Barsak sesleri azalmıştır veya hiç duyulmaz. Barsaklarda meydana gelen gangreni takiben
oluşan perforasyon akut karın bulgularını şiddetlendirir.
Yardımcı Muayene Yöntemleri
Laboratuvar muayenesinde lökositoz vardır. Hematokrit değerlerinde yükselme görülür.
Radyolojik muayenede direkt karın grafilerinde saptanabilecek hava-sıvı seviyeleri, patognomonik bir bulgu değildir.
Tedavi
Akut venöz oklüzyonda ilk tercih edilecek tedavi şekli cerrahi tedavidir. Preoperatif devrede
süratle kan volümü, sıvı ve elektrolit eksiği tamamlandıktan ve nazogastrik sonda ile
dekompresyona başlandıktan sonra hasta ameliyata alınır. Bu esnada, yüksek dozda geniş
spektrumlu antibiyotik profilaksisine de başlanmalıdır. İnce barsaklarda kısa segmentleri
tutan venöz oklüzyonda tercih edilecek cerrahi tedavi, barsak rezeksiyonlarıdır. Hastalığın
tanısının konulmasını takiben geniş venöz staz meydana gelmeden hastaların süratle
ameliyata alınmaları prognozu önemli bir ölçüde etkiler.
Ameliyat sonrası 12 - 24 saat içinde antikoagülan tedaviye başlanılmalıdır. Bu tedavinin
uygulanması, mortalite oranının yarı yarıya düşürülmesini sağlar. Ameliyat sırasında geniş
12
bağırsak segmentlerinin canlılığı şüpheliyse, sadece aşikar nekrotik bağırsak rezeke edilir ve
canlı-cansız bağırsak arasındaki demarkasyonu belirlemek için yaklaşık 24 saat sonra ikinci
bakı ameliyatı uygulanır. Venöz trombozun pognozu, arteriyel oklüzyona göre daha iyidir.
Prognozu etkileyen en önemli faktör, splanknik sahada venöz kan dolaşımı durmadan, cerrahi
girişim yapılmasıdır.
Download

1 Yrd. Doç. Dr. Abdullah oğuz MEZENTERİK VASKÜLER