Antidepresanlar ile Zehirlenmeler
John Fowler, MD, DABEM
Kent Hastanesi, İzmir
26 Nisan 2014
Antidepresanlar
•
•
•
•
•
•
•
•
MAO inhibitörleri (örn. moklobemid)
TCA – trisiklik
HCA – heterosiklik
SSRI – seçici serotonin geri alım inhibitörleri
venaflaksasin
mirtazapin
bupropion – monosiklik
trazodon
Antidepresanlar: kullanım alanları
•
•
•
•
•
Depresyon
Kronik ağrı
Anksiyete
Fibromiyalji
Uyku ilacı
Türkiye’de ne kadar yaygin?
• Şehir suyuna Prozac® mı konulsun?
Acil servislerin zehirlenmeleri
• 2013, Zile:
– ilaçlar tüm zehirlenmelerin %61’i
– antidepresanlar ilaç zehirlenmelerinin %37’si
– antidepresan zehirlenmesinden ölüm = 0
• 2011, Tahran, çoğu TCA, %1 ölüm
• 2009, Bursa
– ilaçlar tüm zehirlenmelerin %49’u
– antidepresanlar ilaç zehirlenmelerinin %30’u
– antidepresan zehirlenmesinden ölüm = 0
Zile Devlet Hastanesi Acil Servisine Başvuran İntoksikasyon Hastalarının Değerlendirilmesi, GMJ 2014
Analysis of Acute Adult Poisoning Cases among Patients Admitted to the Emergency Department in Bursa, Turkey GMJ 2009
Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt?
• Parasetamol
• Kalsiyum kanal blokerleri
• Trisiklik antidepresanlar
• Olgu sunumu? In vitro? Hayvan çalışması?
Geriye dönük çalışma? İleriye dönük gözlemsel çalışma? İleriye dönük kontrollü çalışma?
Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt?
•
•
•
•
•
•
•
Trisiklik antidepresanlar
Olgu sunumu (n=1‐2)?
%21
Olgu sunumu (n≥3)?
%3
In vitro?
%7
Hayvan çalışması?
%21
Geriye dönük çalışma?
%10
İleriye dönük gözlemsel çalışma?
%2
İleriye dönük kontrollü çalışma?
%6
Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt?
•
•
•
•
•
•
•
Trisiklik antidepresanlar
Olgu sunumu (n=1‐2)?
%21
Olgu sunumu (n≥3)?
%3
Önerilerin %31’inde kanıt yoktu
In vitro?
%7
Hayvan çalışması?
%21
Geriye dönük çalışma?
%10
İleriye dönük gözlemsel çalışma?
%2
İleriye dönük kontrollü çalışma?
%6
TCA – trisiklik antidepresanlar:
etkileri ve klinik sonucu
K+ kanal bloker
QT uzaması
Noradr / serotonin GAİ önce hipertansiyon, sonra hipotansiyon
QT uzaması, Brugada bulguları, Na+ kanal bloker
ventr. disritmiler, miyokard
kontraktilitesi
Musk. antikolinerjik
antikolinerjik toksidrom
reseptör antagonisti
α‐1 adrenerjik antagonisti hipotansiyon
GABA‐α reseptör blokeri
epileptik nöbet
Trisiklik antidepresanlar ve EKG
• taşikardi
• geniş QRS
• Brugada
QT uzaması
• Antipsikotikler (haloperidol, tioridazin) > TCA
> SSRI
QT uzaması
• Antipsikotikler (haloperidol, tioridazin) > TCA
> SSRI
TCA ve EKG değişiklikleri
• Brugada
paterni
TCA ve EKG değişiklikleri
• Ciddi TCA zehirlenmesinde ölüm: %2‐3
• Brugada paterni varken ciddi TCA zehirlenmesinde ölüm: %5
Trisiklik antidepresanlar ve EKG
• 2005
QRS genişliği
nöbet riski
<100 ms
düşük
100‐160 ms
orta
>160
yüksek
disritmi riski
düşük
düşük
yüksek
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• DY, izotonik, EKG
• NaHCO3 IV puşe (1‐2 dk)
– Na+ yükü, alkalanizasyon
– dar QRS oluncaya kadar (<100‐120 ms)
– Na+ 150‐155 mEq/L, pH 7,5‐7,55 oluncaya kadar
– her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü
– NaHCO3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet
• IV izotonik, NG ile
aktif kömür,
IV NaHCO3 (88 mEq)
• 5 dk sonra tekrar
IV NaHCO3 (88 mEq)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• 2008
• geniş QRS / hipotansiyon varsa
• NaHCO3 veya hipertonik NaCl?
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• 2010
• geniş QRS / hipotansiyon varsa NaHCO3 verilir
• disritmi gelişirse… lidokain mi Epdantoin mi?
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• geniş QRS / hipotansiyon varsa NaHCO3 verilir
• disritmi gelişirse… lidokain mi Epdantoin mi?
• Lidokain
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• DY, izotonik, EKG
• NaHCO3 IV puşe (1‐2 dk)
– Na+ yükü, alkalanizasyon
– dar QRS oluncaya kadar (<100‐120 ms)
– Na+ 150‐155 mEq/L, pH 7,5‐7,55 oluncaya kadar
– her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü
– NaHCO3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl
• (aktif kömür)
Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım
•
•
•
•
•
•
•
2005, aktif kömür ile ilgili kılavuz
AACT, EAPCCT
En az 50 g aktıf kömür ile
30 dakikada %47 60 dakikada %40
120 dakikada %16
180 dakikada %21
emilmede azalma
Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım
•
•
•
•
•
•
•
2005, aktif kömür ile ilgili kılavuz
AACT, EAPCCT
En az 50 g aktıf kömür ile
30 dakikada %47 60 dakikada %40
120 dakikada %16
180 dakikada %21
emilmede azalma
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• DY, izotonik, EKG
• NaHCO3 IV puşe (1‐2 dk)
– Na+ yükü, alkalanizasyon
– dar QRS oluncaya kadar (<100‐120 ms)
– Na+ 150‐155 mEq/L, pH 7,5‐7,55 oluncaya kadar
– her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü
– NaHCO3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl
• (aktif kömür)
• (eğer <30 veya 60 dk ise gastrik lavaj)
Antidepresanlar – fazla alım
• 2013
• Gastrik lavaj ile ilgili kılavuz (AACT, EAPCCT)
• “At present there is no evidence showing that gastric lavage should be used routinely in the management of poisonings. Further, the evidence supporting gastric lavage as a beneficial treatment in special situations is weak, as is the evidence to exclude benefi t in all cases. Gastric lavage should not be performed routinely, if at all for the treatment of poisoned patients.
Antidepresanlar – fazla alım
• 2013
• Gastrik lavaj ile ilgili kılavuz (AACT, EAPCCT)
• “At present there is no evidence showing that gastric lavage should be used routinely in the management of poisonings. Further, the evidence supporting gastric lavage as a beneficial treatment in special situations is weak, as is the evidence to exclude benefi t in all cases. Gastric lavage should not be performed routinely, if at all for the treatment of poisoned patients.
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• Hiperkapneik olmasın…
• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol
– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol
• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)
> Epdantoin
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• Hiperkapneik olmasın…
• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol
– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol
• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)
> Epdantoin
• Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• Hiperkapneik olmasın…
• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol
– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol
• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)
> Epdantoin
• Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin
• İntralipid lipidrescue.org
Akut zehirlenmelerde intralipid
2010
Örnekler: (trisiklik)
15 dakikada %20 intralipid 15 mL/kg
4 dakikada %20 intralipid 12 mL/kg +
izotonik 12 mL/kg + %8,4 NaHCO3 3 mL/kg
• 1 dakikada %20 intralipid 1.5 mL/kg verildikten sonra 2 saat infüzyon (0.25 mL/kg/dk) (1,9 L)
•
•
•
•
Akut zehirlenmelerde intralipid
2010
Örnekler: (trisiklik)
15 dakikada %20 intralipid 15 mL/kg
4 dakikada %20 intralipid 12 mL/kg +
izotonik 12 mL/kg + %8,4 NaHCO3 3 mL/kg
• 1 dakikada %20 intralipid 1.5 mL/kg verildikten sonra 2 saat infüzyon (0.25 mL/kg/dk) (1,9 L)
•
•
•
•
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• Hiperkapneik olmasın…
• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol
– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol
• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)
> Epdantoin
• Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin
• İntralipid lipidrescue.org
• ECMO
ECMO: ekstrakorporeal membran oksijenasyon
• 2013, bugüne kadar 10 rapor (antidepresan)
• Hipoksi/ARDS ise VV
(ven‐ven)
• Miyokard kontrak‐
tilitesi ise VA (ven‐arter)
Vücut dışındaki tedaviler: diyaliz vs.
• hemodiyaliz, CAPD, hemofiltrasyon, hemoperfüzyon, plasma exchange, CRRT
• 2012 yılında
• Trisiklik antidepresanlar
SSRI – seçici serotonin geri alım inhibitörleri
•
•
•
•
•
•
Fluoksetin (Depreks® / Foxeteva® / Prozac® vs)
Fluovoksamin (Faverin® / Revoxin® vs)
Paroksetin (Paroks® / Limsa® / Noktürn® vs)
Sertralin (Sertral® / Lusitin® / Lustral® vs)
Sitalopram (Cilog® / Atopram® / Citolap® vs)
Essitalopram (Citoles® / Elitrex® / Esmax® vs)
SSRI zehirlenmeleri
• Ajanlar arasında fark var mı?
• Nörolojik
SSRI zehirlenmeleri
• Ajanlar arasında fark var mı?
• Uzun QT açısında sitalopram: 5 misli risk
Serotonin sendromu
• tek ilaç (idiyosenkratik veya yüksek kan seviyeleri) veya aşırı ilaç alımına bağlı
• Bulgular
– nöromüsküler (miyoklonus, hiperrefleksi, tremör, rijidite, ataksi)
– bilinç/davranışsal (ajitasyon, halüsinasyon, epileptik nöbet, koma)
– Otonomik (hipertermi, terleme, taşikardi, hipertansiyon, ishal)
Serotonin sendromu
• Hafif ise: bulantı, kusma, taşikardi, huzursuzluk, ajitasyon
• Ciddi ise: hipertermi, epileptik nöbet, koma, kardiyak arrest
Antidepresanlar ve serotonin sendromu
• MAO inhibitörü • TCA, lityum
• SSRİ
• buspiron
• meperidin
• L‐dopa
• kokain
• amfetamin
• atipik antipsikotik (olanzapin, risperidon)
• atipik antidepresan (venlafaksin, trazodon)
Serotonin sendromunu yapan ilaçlar
• d
Libby Zion olgusu
• Fenelzin kullanan 18 yaş öğrenci
• Ajitasyon, ateş, bilinç değişikliği ile acil servise
• Hidrasyon/gözlem için yatırılmış: “viral sendrom”
Libby Zion olgusu
• Hidrasyon/gözlem için yatırılmış: “viral sendrom”
• Dolantin verilmiş
• Ajitasyon artmış… Telefon order ile bağlar takılmış, haloperidol verilmiş
• Sabah 41,7°C
• Kardiyak arrest, ölüm
SSRI ile ilgili hipoglisemi
• Fazla alım ile ilgili
• Oktreotid ile düzelmiş
SSRI: kardiyak sorunlar
• Trisiklik antidepresanlardan daha az, fakat…
• 21 yaş bayan venlafaksin zehirlenmesinde
• bilinç kapanmış, hipotansif, taşikardik
SSRI: kardiyak sorunlar
• Hipertonik NaCl
• Lavaj, aktif kömür
• 6 saat sonra…
Çocukta tek doz sertralin ile
serotonin sendromu
• 9 yaş erkek
• davranışsal sorunlar için sertralin reçetesi
• 50 mg verildikten sonra karın ağrısı, spazm/nöbet?, bilinç değişikliği
• Ajitasyon, ateş, klonus…
• CPK 3859 U/L
Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım
• 65 yaş. bayan, amitriptilin + sitalopram
• Kardiyojenik şok…
• noradrenalin 40 mcg/dk, vazopresin 4 u/s, insulin 80 u/s, bikarb
Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım
• 65 yaş. bayan, amitriptilin + sitalopram
• Kardiyojenik şok…
• noradrenalin 40 mcg/dk, vazopresin 4 u/sa, insulin 80 u/sa, bikarb
• insulin 600 u/sa (6 u/kg/sa) x 5 saat
Zehirlenmede kardiyojenik şök
ve yüksek doz insulin
• Doz? Ne zaman? Komplikasyonlar?
Zehirlenmeye bağlı şok… metilen mavisi
• fluoksitin, valproat, karbamazepin zehirlemesinde
• Hipotansiyon…
• Eko – hiperdinamik; laktat yüksek
Zehirlenmeye bağlı şok… metilen mavisi
• fluoksitin, valproat, karbamazepin zehirlemesinde
• Hipotansiyon…
• Eko ‐ hiperdinamik
1.5 mg/kg bolus, sonra infüzyon: 1.5 mg/kg/s x 12 saat… 0.75 mg/kg/s x 12 saat
Özet
Venlafaksin (Efexor® / Venfecto® / Sulinex®)
• SNRI: serotonin‐noradrenalin geri alım inhibitörü
• Advers ilaç olayları
– rutin kullanımda
– başka ilaçlarla etkileşimler
• Fazla alım
– yakınma, bulgu, lab, EKG
– tedavi seçenekleri
Mirtazapin
(Redepra® / Remeron® / Molrem®)
• α‐2 adrenerjik reseptör blokeri
• Advers ilaç olayları
– rutin kullanımda
– başka ilaçlarla etkileşimler
• Fazla alım
– yakınma, bulgu, lab, EKG
– tedavi seçenekleri
Milnasipran
(İxel®)
• SNRI: serotonin‐noradenalin geri alım inhibitörü
• Advers ilaç olayları
– rutin kullanımda
– başka ilaçlarla etkileşimler
• Fazla alım
– yakınma, bulgu, lab, EKG
– tedavi seçenekleri
Bupropion (Wellbutrin® / Zyban®)
• Amfetamine benziyor
• dopamin, noradr., serotonin geri alım inhibitörü
• Advers ilaç olayları
– rutin kullanımda: antikolinerjik: orta
– başka ilaçlarla etkileşimler
• Fazla alım (erişkinde ölümcül miktar: 10‐25 gr)
– epileptik nöbet, sinüs taşikardi (geniş QRS az),
– tedavi seçenekleri
Trazodon (Desyrel®)
• serotonin 5‐HT2 reseptör antagonisti
• Advers ilaç olayları
– rutin kullanımda
– başka ilaçlarla etkileşimler
• Fazla alım
– yakınma, bulgu, lab, EKG
– tedavi seçenekleri
Serotonin sendromu
Serotonin sendromu
Download

Antidepresanlar ile zehirlenmeler Uzm.Dr.John Fowler