temat miesiąca
K
Funkcjonalna diagnostyka
i terapia pacjenta
z niestabilnością
stawu biodrowego
w oparciu o metodę
Kinetic Control
Dolegliwości bólowe towarzyszące schorzeniom
w obrębie narządu ruchu należą obecnie
do najczęstszych patologii nękających
współczesnego człowieka i stanowią
poważny problem społeczno-ekonomiczny.
Z badań epidemiologicznych wynika, że co
5. pacjent w praktyce ogólnolekarskiej, co 3.
w neurologicznej i prawie każdy w ortopedycznej
i reumatologicznej poszukuje porady lekarza
z powodu dolegliwości bólowych w obrębie
narządu ruchu.
4
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
ończyny dolne, które poddawane są stałym obciążeniom, a często przeciążeniom
w związku z funkcją statyczno-lokomocyjną i wykonywaną pracą, są
szczególnie narażone na rozwój różnego rodzaju dysfunkcji ruchowych i patologii. Częstą konsekwencją są tutaj problemy mechaniczne, które wywołują objawy
bólowe stawów kończyn dolnych, w tym
stawu biodrowego.
Mechaniczne zaburzenie stabilności
stawu biodrowego można zaobserwować podczas wykonywanych funkcji czy
też specjalnych testów ruchowych. Dolegliwości bólowe są tutaj opisywane jako dysfunkcja jednoodcinkowa (jeden konkretny
staw) oraz wieloodcinkowa (tkanka kurczliwa). Często jednak obserwuje się je jako
kombinacje ograniczeń normalnego fizjologicznego ruchu w stawie i związane z nim
kompensacje (np. hipermobilność lub brak
kontroli pozycji neutralnej) potrzebne do
utrzymania funkcji. Funkcjonalną niestabilność w stawie można rozpoznać, biorąc
pod uwagę miejsce (np. staw biodrowy)
i kierunek, w jakim występuje hipermobilność lub kompensacja (np. w rotacji), która związana jest z nadmiernym przeciążeniem, symptomami i obecną patologią.
W artykule zostało zaprezentowane
postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w oparciu o koncepcję Kinetic Control na przykładzie pacjentki z dolegliwościami bólowymi i niestabilnością stawu
biodrowego.
Funkcjonalna diagnostyka
i rehabilitacja
Miejsce: staw biodrowy.
Kierunek: zgięcie i rotacja wewnętrzna kości udowej oraz nadmierna translacja przednia głowy kości udowej.
Symptomy: ból pachwiny od 5 miesięcy o różnym nasileniu [w momencie pojawienia się dolegliwości były oceniane
w wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS) na 7/10, w momencie
badania 4/10], uczucie słabszej kończyny dolnej (podczas czynnego zgięcia, jak
również w pozycji statycznej – stojącej),
niestabilność – przeskakiwanie, trzaskanie w stawie podczas ruchu i obciążania
tkanek miękkich.
temat miesiąca
Dotychczasowe leczenie: fizykoterapia – brak poprawy, doraźnie leki przeciwbólowe.
Badania dodatkowe: pacjentka posiadała aktualne zdjęcie rentgenograficzne
(RTG) oraz wynik badania rezonansem
magnetycznym (RM) stawu biodrowego.
W obrazie wykonanych badań nie stwierdzono żadnych zmian w obrębie stawu
biodrowego.
Cel: głównym celem rehabilitacji było
zmniejszenie występujących dolegliwości bólowych oraz przywrócenie prawidłowej funkcji stawu biodrowego i kończyny dolnej.
Badanie
1. Test Craiga (anterowersja i retrowersja udowa).
Pacjentka w pozycji leżenia na brzuchu, kończyna dolna badana zgięta w stawie kolanowym (zdj. 1). Terapeuta jedną
ręką chwyta badaną kończynę w okolicy
stawu skokowego, natomiast drugą dłoń
kładzie na krętarzu większym. Wykonuje
się ruch rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w stawie biodrowym. Dłoń znajdująca
się na krętarzu większym ma za zadanie
wyczuć moment, w którym krętarz większy wysunięty jest najbardziej bocznie.
Za normę przyjmuje się, kiedy ustawienie krętarza mieści się w zakresie ruchu
między 8–15o rotacji wewnętrznej stawu
biodrowego (świadczy to o funkcjonalnym ustawieniu kończyny). Natomiast jeżeli boczne ustawienie krętarza uzyska się
po przekroczeniu >15o, świadczy to o anterowersji (zwiększony zakres rotacji wewnętrznej), natomiast <8o o retrowersji
(zwiększony zakres rotacji zewnętrznej
i zmniejszona rotacja wewnętrzna).
2. Ocena lokalnej kontroli motorycznej.
Testy na niestabilność stawu biodrowego
Zostały wykonane testy na niestabilność, z powodu zgłaszanych objawów
– przeskakiwania, trzaskania w stawie
biodrowym podczas czynności dnia codziennego.
a) Test translacji przedniej głowy kości
udowej
W pozycji leżenia tyłem, kończyny
dolne wyprostowane w stawach kolanowych (zdj. 2). Pacjentowi polecamy wykonanie zgięcia stawu biodrowego w zakresie 40–50o z wyprostowanym stawem
kolanowym. Terapeuta przykłada palce do
tylnej okolicy krętarza większego. W trakcie wykonywania testu siła nacisku krętarza większego na palce nie powinna się
zmienić. Zmniejszenie nacisku świadczy
o przedniej translacji głowy kości udowej.
Test można także wykonać w pozycji leżenia na brzuchu (zdj. 3). Polecamy
pacjentowi wykonanie wyprostu w stawie biodrowym w zakresie 10–15o. Terapeuta przykłada palce do przedniej okolicy krętarza większego. Przy tym teście
wzrost nacisku na palce terapeuty będzie
świadczył o translacji przedniej głowy kości udowej.
b) Test obciążający tkanki miękkie
Pacjent w pozycji leżenia tyłem, kończyny dolne wyprostowane w stawach kolanowych (zdj. 4). Polecamy zgięcie stawu
A
ZDJ. 1. Test Craiga – ustawienie
krętarza powinno mieścić się
w zakresie ruchu między 8–15°
rotacji wewnętrznej stawu
biodrowego
biodrowego w pełnym możliwym zakresie ruchu, a następnie prosimy o wyprost
kończyny dolnej i powrót do pozycji wyjściowej. Podczas testu obserwuje się utratę kontroli dynamicznej rotacji (palpacja
krętarza większego), trzaskanie, przeskakiwanie oraz pojawiający się ból w stawie
biodrowym.
3. Ocena dynamicznej kontroli kierunku ruchu
a) Test 1/4 przysiadu
Pacjent w pozycji stojącej. Polecamy
wykonanie 1/4 przysiadu (zdj. 5). Terapeuta obserwuje ustawnie kończyn dolnych.
Prawidłowe ustawienie – kość udowa
i piszczelowa ustawione w linii neutralnej, która przechodzi przez drugą kość
śródstopia i jest równa 10-stopniowej rotacji zewnętrznej. Jakiekolwiek odchylenie w ustawieniu kości udowej i piszczelowej <10o lub >10o będzie świadczyło
o dysfunkcji stabilizacji dynamicznej stawu biodrowego w płaszczyźnie czołowej.
Najczęściej spotykanym problemem jest
brak kontroli rotacji wewnętrznej kości
udowej (<10o).
4. Ocena zakresu ruchu
a) Test Obera – na rozciągliwość napinacza powięzi szerokiej (TFL), pasma biodrowo-piszczelowego (ITB)
Pacjent leży na boku przeciwnym do
strony badanej (zdj. 6). Kończyna niebadana zgięta w stawie biodrowym i kolanowym. Miednica w ustawieniu neutralnym,
stabilizowana ręką terapeuty. Kończyna
badana wyprostowana. Jeżeli przywiedzenie kończyny jest mniejsze niż 10–15o
lub pojawi się wcześniejsze zgięcie i rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym, ma
się do czynienia z ograniczoną rozciągliwością naprężacza powięzi szerokiej oraz
pasma biodrowo-piszczelowego.
b
ZDJ. 2. Test translacji przedniej głowy kości udowej w pozycji leżenia tyłem.
Test jest wykonywany pasywnie, a następnie aktywnie
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
5
temat miesiąca
Można również wykonać zmodyfikowany test Thomasa, pod warunkiem że
u pacjenta nie stwierdzono niestabilności przedniej stawu biodrowego.
Postępowanie
terapeutyczne
ZDJ. 3. Test translacji przedniej
głowy kości udowej w pozycji
leżenia przodem. Test jest
wykonywany pasywnie,
a następnie aktywnie
Postępowanie terapeutyczne względem naszej pacjentki wg zasad koncepcji
Kinetic Control obejmowało:
1. Kontrolę translacji (translacja przednia głowy kości udowej).
2. Kontrolę kierunku (brak kontroli rotacji wewnętrznej kości udowej).
3. Kontrolę zakresu ruchu (wzmocnienie
tylnej części mięśnia pośladkowego
średniego z elongacją nadmiernie napiętych struktur TFL i ITB, które ograniczały funkcjonalny ruch w stawie).
Terapię rozpoczęto od nauczenia pacjentki prawidłowego ustawienia stawu
biodrowego i kończyny dolnej (w pozycji
stojącej, siedzącej, w leżeniu oraz podczas
chodzenia). W celu ułatwienia utrzymania
prawidłowej pozycji w stawie biodrowym,
jak również w celu odciążenia tkanek, został zastosowany taping sztywny (zdj. 7).
ZDJ. 4. Test na obciążenie tkanek
miękkich w obrębie stawu
biodrowego
ad. 1.Trening mięśni lokalnych (mięsień
zasłonowy wewnętrzny, bliźniaczy
dolny i górny, czworoboczny uda)
Pacjent w pozycji leżenia na brzuchu,
kończyny dolne odwiedzione w stawach
biodrowych i zgięte w stawach kolanowych (odwiedzenie zapewnia zmniejszenie napięcia na strukturach bocznych TFL/
/ITB). Pięty złączone. Polecamy wyko-
A
ZDJ. 5. Test 1/4 przysiadu obunóż,
zaleca się również wykonanie
testu jednonóż
6
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
nanie aktywacji mięśni lokalnych (<25%
MVC) przez lekki nacisk pięty o piętę. Należy zwrócić uwagę, aby podczas aktywacji nie dochodziło do kompensacji i aktywacji mięśni powierzchownych (zdj. 8).
Zaleca się 10 powtórzeń z wytrzymaniem
10 sekund każde.
ad. 2. Kontrola kierunku ruchu
Pacjent w pozycji stojącej, kończyna
dolna ustawiona w pozycji neutralnej, plecy proste (zdj. 9). Polecamy pacjentowi
wykonanie 1/4 przysiadu z kontrolą ustawienia neutralnego kończyny dolnej (środek rzepki rzutuje na drugi palec). Należy
zwrócić uwagę na to, aby nie dochodziło
do pochylenia tułowia. Aby ułatwić pacjentowi wykonywanie i naukę ruchu, można
wykorzystać lustro lub ścianę jako biofeedback. Zaleca się 20–30 wolnych powtórzeń dwa razy dziennie. Stawia się na jakość kontroli ruchu w stawie biodrowym.
ad. 3. Kontrola zakresu ruchu
Rehabilitacja mięśni jednostanowych
(stabilizatorów globalnych) jest konieczna
przy ekscentrycznej kontroli pełnego zakresu ruchu w stawie we wszystkich dostępnych płaszczyznach. Stabilizatory te
muszą kontrolować obciążenie kończyny
przy jednoczesnym utrzymaniu niskiego
progu napięcia. Ponadto mają zdolność
koncentrycznego skracania się w pełnym
wewnętrznym zakresie w stawie. Ich podstawową funkcją jest również utrzymywanie postawy, jak i pozycji neutralnej.
a) Trening mięśnia pośladkowego średniego (włókna tylne)
b
ZDJ. 6. Test Obera oceniający elastyczność napinacza powięzi szerokiej
i pasma biodrowo-piszczelowego
Postępowanie terapeutyczne w dysfunkcji
narządu ruchu często wymaga wdrażania
specjalnych strategii oraz podejmowania
trudnych decyzji klinicznych.
Pacjent w pozycji leżenia na boku,
kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych (zdj. 10). Kręgosłup
lędźwiowy i obręcz biodrowa w pozycji
neutralnej. Polecamy wykonanie rotacji
zewnętrznej (30–45° rotacji zewnętrznej
od linii poziomej) w stawie biodrowym,
bez kompensacji i utraty pozycji neutralnej kręgosłupa lędźwiowego. Zaleca się
10 powtórzeń z wytrzymaniem 10 sekund.
Brak równowagi mięśniowej pomiędzy mięśniami jedno- i dwustawowymi
jest często obserwowany w patologii narządu ruchu. Mięśnie jednostawowe wykazują słabość w skróconych pozycjach
(tracą zdolność utrzymywania prawidłowych postaw). Natomiast mięśnie wielostawowe wykazują brak odpowiedniej
elastyczności, ograniczając w ten sposób
fizjologiczny zakres ruchu. Głównym powodem takich zmian w napięciach i funkcjonalnej długości mięśni jest nadmierne
obciążenie oraz zbyt długie utrzymywanie tych struktur w skróconych pozycjach.
b) Elongacja mięśnia naprężacza powięzi
szerokiej i pasma biodrowo-piszczelowego
Aby uzyskać odpowiednią elastyczność mięśni wielostawowych (w tym przypadku m. naprężacza powięzi szerokiej
i pasma biodrowo-piszczelowego), należy
w pierwszej kolejności poddać treningowi
mięsień pośladkowy średni, a następnie
rozpocząć pracę nad elongacją tych mięśni. Jedną z bezpiecznych technik, którą
można wykorzystać w celu wyhamowania nadmiernie napiętego mięśnia, może
być masaż tkanek głębokich czy też terapia punktów spustowych.
Jedną z nowszych aktywnych technik,
którą wykorzystuje się w elongacji i zahamowaniu nadmiernej aktywności mięśni
wielostawowych, jest restabilizacja aktyw-
nie hamująca (AIR). Technika ta polega
na powolnym wydłużaniu mięśnia do momentu utraty stabilności lub pozycji neutralnej w obrębie sąsiedniego segmentu
(np. wydłużenie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej spowoduje kompensację
w postaci: przodopochylenia miednicy,
powiększenia lordozy lędźwiowej czy też
zgięcia i przywiedzenia w stawie biodrowym). Pacjent jest instruowany, aby aktywnie utrzymał spłaszczony odcinek lędźwiowy przy ścianie, zapobiegając tym
samym przodopochyleniu miednicy. Zaleca się 30 sekund utrzymania pozycji
i 3–5 powtórzeń (zdj. 11).
Podsumowanie
Postępowanie terapeutyczne w dysfunkcji narządu ruchu często wymaga
wdrażania specjalnych strategii oraz podejmowania trudnych decyzji klinicznych.
W przedstawionym przypadku proces funkcjonalnej stabilizacji stawu biodrowego został rozpoczęty od reedukacji
nerwowo-mięśniowej systemu lokalnego
i globalnego w zakresie niskiej aktywacji
(<25% MVC). Następnym etapem było wyuczenie odpowiedniej kontroli dynamicznej, które jest niezbędne do odzyskania
prawidłowej funkcji stawu biodrowego.
Poprawa elastyczności mięśni wielostawowych, które ograniczają fizjologiczny
ruch (w tym przypadku naprężacz powięzi szerokiej i pasmo biodrowo-piszczelowe), była ostatnim elementem progresji
w funkcjonalnym usprawnianiu pacjenta.
Zaprezentowane badanie oraz plan
terapii został przedstawiony w odniesieniu do możliwości funkcjonalnych opisywanego pacjenta. Progresja w treningu
była wykonywana w momencie, kiedy pacjent był w stanie pewnie, bez żadnych
kompensacji i dolegliwości bólowych wykonać zadany ruch.
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
7
temat miesiąca
A
ZDJ. 7. Taping – kontrola rotacji
wewnętrznej
A
b
ZDJ. 8. Trening mięśni lokalnych (zasłonowy wewnętrzny, bliźniaczy dolny
i górny, czworoboczny uda) w zakresie niskiej aktywacji (<25% MvC)
b
b
A
ZDJ. 9. Kontrola rotacji wewnętrznej podczas
1/4 przysiadu. Wykonanie obunóż, a następnie
progresja jednonóż. Przy wykonywaniu testu
jednonóż warto zwrócić uwagę na ustawienie
miednicy – powinno być horyzontalne
(nieprawidłowa postawa wymaga korekcji
ustawienia). Opadanie miednicy najczęściej
świadczy o niewydolnym mięśniu pośladkowym
średnim
Program korekcji
dysfunkcji stawu biodrowego przy niestabilności
przednio-przyśrodkowej
(model usprawniania
według Kinetic Control)
1. Dynamiczna kontrola kierunku ruchu:
ƒƒ kontrola zgięcia 1/4 przysiadu, +/– rolowanie kręgosłupa,
ƒƒ kontrola rotacji wewnętrznej – 1/4 przysiadu na 1 nodze, +/– rotacja tułowia,
ƒƒ ekscentryczna kontrola wyprostu (45°,
30°, 15°) w leżeniu na plecach, przed
ruchem prawidłowa aktywacja i utrzymanie napięcia mięśnia lędźwiowego
(włókna tylne).
8
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
ZDJ. 10. Trening mięśnia pośladkowego średniego (włókna tylne).
Pozycja zgięcia w stawie biodrowym jest dobierana
w zależności od wydolności mięśnia pośladkowego. Jeżeli
pacjent nie wykonuje kompensacji i mięsień jest na tyle wydolny,
warto, aby ruch odwiedzenia był wykonywany w pozycji wyprostu
stawu biodrowego (0–10°)
2. Aktywacja i trening mięśni lokalnych
w przypadku niestabilności:
ƒƒ m. lędźwiowy część tylna,
ƒƒ zasłonowy wewnętrzny, bliźniaczy
górny i dolny, czworoboczny uda.
3. Kontrola zakresu ruchu:
ƒƒ m. pośladkowy średni,
ƒƒ m. pośladkowy wielki,
ƒƒ m. biodrowy,
ƒƒ m. przywodziciel krótki.
4. Kontrola zakresu ruchu – elongacja
ƒƒ m. naprężacz powięzi szerokiej (TFL),
ƒƒ pasmo biodrowo-piszczelowe (ITB).
5. Funkcjonalna integracja
ƒƒ stanie, chodzenie z utrzymaniem pozycji neutralnej (rotacja zewnętrzna =
= 10°),
ƒƒ dynamiczna kontrola całej kończyny
dolnej + integracja podczas chodu,
ƒƒ 1/4 przysiadu obunóż progresja do
jednonóż,
ƒƒ wyżej wymienione + niestabilne
podłoże,
ƒƒ wypady do przodu i do tyłu.
Leczenie zespołów bólowych w narządzie ruchu jest procesem trudnym
i złożonym, zwłaszcza w sytuacji, kiedy stwierdzone są nieodwracalne zmia-
ny w strukturach danego stawu. Jednak
właściwe postępowanie terapeutyczne
w znacznym stopniu może poprawić jakość życia pacjenta przez poprawę funkcji, przy jednoczesnym zmniejszeniu dolegliwości bólowych.
Najlepszym sposobem leczenia przewlekłego bólu jest zapobieganie mu.
Obejmuje ono wykrywanie czynników
sprzyjających występowaniu dysfunkcji
ruchu i próbę ich usuwania. Nie jest to łatwe i nie zawsze możliwe, jednak metoda
Kinetic Control daje terapeucie narzędzia
do tego, aby zdiagnozować i skorygować
dysfunkcję często na długo przed wystąpieniem patologii czy bólu. ¢
Mgr Tomasz Góra (PT, MT)
Gabinet Rehabilitacji SANARE w Strzyżowie
www.terapio.pl
ZDJ. 11. Elongacja TFL/ITB
– restabilizacja aktywnie
hamująca. Ważne, aby zwrócić
uwagę na pozycję kolan (rzepka
powinna być zwrócona w kierunku
drugiej kości śródstopia).
Dodatkową opcją, którą można
wykorzystać, jest aktywne
napięcie mięśni pośladkowych
średnich (pacjent zbliża do siebie
oba krętarze większe)
Dr Michał Hadała
(PT, MT, CMP)
Międzynarodowy Instruktor Kinetic Control
i Performance Stability, CMP dyplomowany
terapeuta metody Mulligana, Rehabilitacja
i Nauki Stosowane w Sporcie.
www.fizjo-sport.pl
BIBLIOGRAFIA:
1. Buckup K. Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2002.
2. Comerford M., Mottram S. Functional stability re-training: principles and strategies for managing
mechanical dysfunction. Manual Therapy 2001; 6, s. 3–14.
3. Comerford M., Mottram S. Movement Dysfunction – Focus on Dynamic stability and Muscle
Balance: Kinetic Control Movement Dysfunction Course. Kinetic Control, Southampton 2000.
4. Medycyna bólu. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2004.
5. Hadała M., Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcji ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja
2011; 6, s. 52–62.
6. Hadała M. ,Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie
i treningu według Performance Stability i Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja
2011; 9, s. 56–63.
7. Kidd B.L., Jawad A. Chronik joint pain. [W:] Jensen T.S., Wilson P.L., Rice A. Clinical Pain Management. Arnold, London 2003, s. 37–51.
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA
9
Download

LĄDOWISKO DLA HELIKOPTERÓW (*.pdf)