TEMAT NUMERU
www.praktycznafizjoterapia.pl
MGR MATEUSZ WOROBEL, MGR TERESA GNIEWEK, DR MICHAŁ HADAŁA
TRENING KONTROLI
MOTORYCZNEJ W BOCZNYM
PRZYPARCIU RZEPKI
OPIS PRZYPADKU
CZĘŚĆ II
Ponownie sięgamy do opisu przypadku pacjentki
ze zdiagnozowanym bocznym przyparciem rzepki.
Tym razem autorzy opracowania skupiają się
na ocenie mięśni odpowiedzialnych za postawę
oraz za prawidłowe ustawienie rzepki w stawie
rzepkowo-udowym, a także na specyficznym
treningu tych mięśni tak, aby wyrównać dysbalans.
6
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA
REHABILITACJA
TEMAT NUMERU
www.praktycznafizjoterapia.pl
U
pacjentki oceniono postawę globalnie i zauważono, poza problemami,
na których skupiano się wcześniej,
uznając je za priorytet, że ustawienie miednicy i kręgosłupa lędźwiowego jest nieprawidłowe, co potwierdza dysbalans mięśniowy
w obrębie obręczy biodrowej. Już wcześniej
zauważono problemy pacjentki z kontrolą osi
kończyny dolnej testowanej, które doprowadziły do nierównowagi mięśniowej w obrębie stawu kolanowego i całej kończyny dolnej [3, 4, 10, 19, 21].
Podczas wykonywania testu ¼ przysiadu zaobserwowano przodopochylenie
miednicy, a co za tym idzie – brak kontroli
wyprostu odcinka lędźwiowego (zdj. 1).
Świadczy to o dysbalansie polegającym
na nieprawidłowej pracy mięśni skośnych
brzucha, pośladkowych wielkich i średnich,
które pozostają w wydłużeniu (zakres zewnętrzny) i nie są w stanie kontrolować optymalnego ustawienia miednicy w pozycji neutralnej. Natomiast mięsień najszerszy grzbietu
oraz mięśnie przednio-bocznej strony uda
pozostają w tej pozycji w skróceniu (zakres
wewnętrzny), co oznacza, że również nie
mogą pracować optymalnie, ograniczając
w ten sposób fizjologiczny zakres ustawienia
miednicy poza pozycją neutralną. Pacjentka potrafi jednak skorygować i utrzymać pozycję neutralną w czasie wykonywania ćwiczenia z feedbackiem, np. w postaci ściany,
co świadczy o tym, że nie występuje u pacjentki restrykcja (skrócenie mięśni), a brak
kontroli ruchu i zaburzenie funkcji [10–12, 14,
21]. Brak restrykcji ze strony mięśni uda potwierdził także odwrócony test Thomasa [2].
Prawidłowa linia kończyny dolnej powinna przebiegać przez oś kości udowej,
środek rzepki, podudzie i drugą kość śródstopia. W czasie testowania pacjentka nie
potrafiła utrzymać kończyny w prawidłowej osi (zdj. 2). Świadczy to o dysbalansie
w obrębie obręczy biodrowej, braku kontroli ze strony mięśnia pośladkowego średniego – co było opisane w I części artykułu –
oraz pomiędzy VMO (głową przyśrodkową
mięśnia czworogłowego uda) a mięśniami
grupy ITB (pasmo biodrowo-piszczelowe)
[14, 20, 21]. Taki dysbalans nazywa się nierównowagą przyśrodkowo-boczną. Tak jak
opisano w części I, również płaskie ustawienie stopy przy wykonywaniu testu ¼ przysiadu może być warunkowane dysfunkcją
w rotacji piszczeli (za co odpowiadać powinna prawidłowa kontrola mięśnia podkolanowego oraz odpowiednia praca mięśni
grupy ITB). Ponieważ wcześniej zwrócono
uwagę na nadaktywność tej grupy, problem może leżeć także po stronie dysbalansu między tymi dwiema grupami mięśni [3, 10, 16, 17].
Praca z takim pacjentem wymaga również zwrócenia uwagi na mięśnie podudzia
– piszczelowy przedni i piszczelowy tylny,
które są współodpowiedzialne za prawidłową dynamiczną kontrolę pronacji stopy, a w przypadku płaskostopia mogą być
ważnym elementem reedukacji.
Zdj. 1. Brak kontroli miednicy i odcinka lędźwiowego podczas testu
Zdj. 2. Brak kontroli osi kończyny dolnej podczas testu ¼ przysiadu.
¼ przysiadu. Miednica ustawiona w przodopochyleniu, kręgosłup
Nieprawidłowe obciążanie kończyny dolnej podczas przenoszenia
lędźwiowy w rotacji z pogłębioną lordozą
ciężaru
grudzień 2013
7
TEMAT NUMERU
ZNACZENIE LOKALNE GŁOWY
PRZYŚRODKOWEJ MIĘŚNIA
CZWOROGŁOWEGO UDA
Głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda lokalnie powinna kontrolować ślizg boczny rzepki (kontrola translacji). Aby kontrola ta była prawidłowa,
powinien istnieć odpowiedni balans pomiędzy aktywacją VMO (Vastus Medialis)
a głową boczną mięśnia czworogłowego
uda (vastus lateralis – VL). Brak wspomnianego balansu pomiędzy czasem aktywacji obu tych grup mięśniowych nazywa
się nieprawidłowym ślizgiem rzepkowo-udowym (maltracking) [15, 18]. Udowodniono, że wielkość i położenie mięśni nie
ma tak istotnego wpływu na czas aktywacji poszczególnych grup mięśniowych
podczas ruchu, jak odpowiednia kontrola
motoryczna pacjenta [13].
Badania pokazują, że czas aktywacji
VMO: VL jest zmienny w trakcie różnych
aktywności, takich jak np. wchodzenie/
schodzenie po schodach czy podczas
zwykłej czynności, jaką może być spacer.
Istotne jest jednak to, aby VMO reagowała przed VL [6, 8].
www.praktycznafizjoterapia.pl
Pacjenci, u których wcześniej bądź
w tym samym czasie aktywuje się VL
przed VMO, mają zazwyczaj problemy
bólowe w stawie rzepkowo-udowym
(z bocznym przyparciem rzepki włącznie).
U osób, u których aktywacja VMO następuje przed VL, problemów w stawie rzepkowo-udowym nie stwierdza się [6, 18].
Osoby, u których stosunek aktywacji VMO:
VL jest nieprawidłowy, powinny zostać
poddane reedukacji nerwowo-mięśniowej w celu wyrównania tego deficytu.
Jest to jeden z najważniejszych etapów
prowadzenia pacjenta z dolegliwościami
w stawie rzepkowo-udowym pod względem kontroli motorycznej, ponieważ dolegliwości bólowe znacznie się dzięki temu zmniejszają [15, 18].
Ponadto drugim ważnym elementem
jest to, aby nie zapomnieć o wzmocnieniu VMO pod względem wytrzymałościowo-siłowym. Jest to bardzo ważne, ponieważ często pomimo prawidłowego czasu
aktywacji VMO jest za słaby, aby w odpowiedni sposób kontrolować rzepkę w sytuacjach większego obciążenia kończyny dolnej [1, 7].
Trening mięśni kontrolujących
miednicę i obręcz biodrową
ƒ Mięśnie skośne brzucha
Głównym założeniem elementu treningowego była zmiana relacji długości do napięcia mięśni skośnych. Pacjentka w pozycji leżenia tyłem, kończyny dolne zgięte
w stawach kolanowych i biodrowych, stopy oparte o podłoże, kręgosłup lędźwiowy
„przyklejony” do podłoża (pozycja neutralna w odcinku lędźwiowym), miednica w tyłopochyleniu. Polecono pacjentce przesunięcie rąk po udach w kierunku kolan, przy
wykonaniu uniesienia tułowia – raz do prawej, raz do lewej nogi. Wymagane jest osiągnięcie zgięcia w pełnym zakresie bez odrywania kręgosłupa lędźwiowego i 20° rotacji (zdj. 3). Ćwiczenie powtarzane było
10 razy z wytrzymaniem w pozycji końcowej 10 sekund [10, 19, 21].
ƒ Progresja treningu mięśni
skośnych brzucha
Gdy wykonanie ćwiczenia w zaproponowanej wersji nie sprawiało pacjentce problemu, zastosowano progresję w postaci
zmiany pozycji wyjściowej. Pacjentka nie
przesuwała już rąk po udach, a wykonywała ćwiczenie z rękoma splecionymi na klatce piersiowej. Nadal ćwiczenie wykonywane było w 10 powtórzeniach po 10 sekund
utrzymania pozycji końcowej.
ƒ Mięsień pośladkowy wielki
Głównym założeniem elementu treningowego była zmiana relacji długości do napięcia mięśni pośladkowych względem
mięśni kulszowo-goleniowych. Pacjentka
w pozycji leżenia przodem, miednica oparta na brzegu kozetki, kręgosłup lędźwiowy
w pozycji neutralnej, kończyny dolne zgięte, stopy oparte na podłożu. Należy polecić pacjentowi uniesienie zgiętej kończyny
(w celu wyłączenia mięśni kulszowo-goleniowych) dolnej do 90° (zdj. 4). Normą jest
osiągnięcie linii horyzontalnej przez linię
uda bez kompensacji w kręgosłupie lędźwiowym (pacjent w terapii unosi kończynę
w takim zakresie, jaki jest w stanie kontro-
Zdj. 3. Trening mięśni skośnych brzucha
8
REEDUKACJA I TRENING
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA
REHABILITACJA
TEMAT NUMERU
R EK L A MA
www.praktycznafizjoterapia.pl
NOWOŚĆ
Szkolenia
lować bez kompensacji). Ćwiczenie wy-
zastosować różne formy feedbacku, m.in.
BTL HANDSFREE SONO
trola pozycji neutralnej miednicy. Wykodzie płaskim, kończyny dolne wyprostowane. Terapeuta pokazuje, gdzie umieścić
prawidłowej kolejności aktywacji poszcze-
widłowej osi (zdj. 5). Celem jest utrzyma-
1400zł
ANCJ
AR
100%
SA
ćwiczącego, gdyż wymaga to selektyw-
tów najbezpieczniejszym zakresem aktywacji VMO przy obciążeniu jest zakres
choremu prawidłowej aktywacji można
pozycję stawu rzepkowo-udowego.
JI
16-18 stycznia 2014 | Rzeszów
Jedyne na rynku głowice z Technologią Pola
Rotacyjnego (RFT - Rotary Field Technology)
– precyzyjna aplikacja na całym obszarze
zabiegowym
Częstotliwości pracy: 1 MHz, 3 MHz, zmienne
(auto 1/3 MHz)
Możliwość wykonywania terapii skojarzonej
Możliwość wykonywania terapii w wodzie
Wyświetlacz LED – sygnalizacja pracy aktywnych
kryształów
Dwa modele głowic HandsFree SonoTM do
wyboru: 18 cm2 z sześcioma kryształami oraz
12 cm2 z czterema kryształami
A
wym była bolesna, pacjentka wykonymagało szeregu powtórzeń, aby nastąpiło
trwałe przetorowanie. Ten element reedu-
T Y S FA
REWOLUCJA W TERAPII ULTRADŹWIĘKOWEJ
GW
Nauka prawidłowej aktywacji głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego względem głowy bocznej
Głównym celem było szybsze napięcie
100%
SA
KC
Trening wzmacniający głowę
przyśrodkową mięśnia
czworogłowego uda
Głównym założeniem treningu było
JI
Trening mięśni kontrolujących staw
JEDYNE GŁOWICE
ANCJ
AR
NIEZALEŻNE
OD TERAPEUTY
GW
ułatwi aktywację poprzez zmianę działania sił grawitacji.
A
widłowych wzorców, które zostały opisa-
BEZOBSŁUGOWE GŁOWICE
ULTRADŹWIĘKOWE
KC
[9]. Inną formą feedbacku będzie zmiana
TM
T Y S FA
10-12 stycznia 2014 | Rzeszów
1400zł
Szkolenie
Oferta LUX
NAJNIŻSZA
CENA
6 000 zł
7 000zł
15 dni z Kinetic Control
Zdj. 4. Trening mięśnia pośladkowego wielkiego
Oferta ważna
do 10.02.2014 9
BTL Polska Sp. z o.o.
ul. Leonidasa 49, 02-239 Warszawa
grudzień 2013
tel. 22 667 02 76, fax 22 667 95 39
[email protected], www.btlnet.pl
lub dla 10 pierwszych zgłoszeń
TEMAT NUMERU
www.praktycznafizjoterapia.pl
Trening mięśnia podkolanowego
Głównym założeniem treningu była poprawa ekscentrycznej kontroli rotacji zewnętrznej w podudziu w celu zmiany relacji pomiędzy mięśniem podkolanowym
a naprężaczem powięzi szerokiej i pasmem
biodrowo piszczelowym. Pacjentka w siadzie kontroluje pozycję neutralną miednicy
i odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Wykonuje rotację wewnętrzną podudzia, zwracając uwagę na to, aby unikać kompensacji
w ustawieniu stopy, rotacji uda oraz nadmiernej aktywności mięśni grupy kulszowo-goleniowej. Pacjentka wykonuje rotację wewnętrzną, wytrzymując w pozycji
10 powtórzeń po 10 sekund [3, 5, 21].
Niemniej jednak, należy pamiętać, iż jest
to trening przy częściowym obciążeniu,
dlatego u większości pacjentów będzie
progresją w treningu po wcześniejszym
opanowaniu prawidłowego wzorca ustawienia kończyny w osi.
ƒ Progresja treningu VMO
Pierwszym zadaniem w progresji było
wykonanie ćwiczenia bez oparcia o ścianę. Ważne było utrzymanie pozycji neutralnej miednicy i odcinka lędźwiowego
kręgosłupa oraz utrzymanie kończyny
w zgięciu 60° oraz w prawidłowej osi. Tak
jak powyżej, ćwiczenie było wykonywane
w 10 powtórzeniach po 10 sekund utrzymania pozycji [3].
Kolejnym etapem w progresji było
wykonanie przysiadu przy ścianie, zgięcie w stawie kolanowym do 60°. Tym
razem pacjentka utrzymywała pozycję aż do momentu zmęczenia mięśnia;
wykonywane było 1 powtórzenie przez
2–4 minuty [3, 21].
ƒ Progresja treningu mięśnia
podkolanowego
Pacjentka wykonuje ¼ przysiadu z rotacją zewnętrzną miednicy w biodrze do 35°,
kontrolując ustawienie kończyny dolnej
w osi. Pacjentka wykonywała 10 powtórzeń po 10 sekund utrzymania w pozycji
końcowej.
Zdj. 5. Wzmacnianie VMO przy ścianie
Zdj. 6A–B. Ćwiczenie – wykrok w przód. Zachowana prawidłowa kontrola i transfer
Zdj. 6B.
obciążenia w osi kończyny
10
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA
REHABILITACJA
TEMAT NUMERU
Funkcjonalna integracja
W ramach funkcjonalnej integracji pacjentka wykonywała trzy ćwiczenia:
1) ¼ przysiadu bez oparcia o ścianę z prawidłową kontrolą osi kończyny,
2) wejście i zejście na stopień z prawidłową kontrolą osi kończyny,
3) wykrok w przód z prawidłową kontrolą
osi kończyny (zdj. 6A–B).
Wszystkie trzy ćwiczenia były wykonywane
w serii 10 powtórzeń po 10 sekund utrzymania pozycji końcowej. We wszystkich
zwrócono szczególną uwagę na utrzymanie pozycji neutralnej miednicy i kręgosłupa lędźwiowego oraz na utrzymanie kończyny dolnej w prawidłowej osi [3–5, 21].
www.praktycznafizjoterapia.pl
PODSUMOWANIE
Pacjentka wykonuje ćwiczenia chętnie,
ponieważ widzi znaczącą poprawę swojego stanu zdrowia, może wykonywać wiele
12
www.praktycznafizjoterapia.pl
czynności, które wcześniej były niemożliwe
do wykonania bez bólu (np. jazda na rowerze). Jeśli praca dalej będzie dawać zadowalające efekty, powinno się wprowadzać dalszą
progresję i zwiększać obciążenia w ćwiczeniach. Jednak ze względu na zaawansowane
zmiany zwyrodnieniowe pomimo młodego
wieku i stan pacjentki (7 zabiegów artroskopowych), który został opisany w I części artykułu, niektórych ćwiczeń w ramach progresji nie powinno się wprowadzać do treningu
(skoki obunóż/jednonóż), ponieważ stanowiłyby zbyt duże obciążenie dla stawu.
Istotna jest poprawa pracy mięśni tak,
aby jak najbardziej zredukować powstały
dysbalans oraz nauczyć jak najlepszej kontroli ruchu – zarówno świadomej, jak i nieświadomej. Pacjentka nauczyła się prawidłowej aktywacji VMO względem VL, a także
wzmocniła VMO, co wg wielu autorów ma
ogromny wpływ na redukcję bólu w stawie
rzepkowo-udowym [1, 7, 15, 18].
BIBLIOGRAFIA:
1. Bennell K., Duncan M., Cowan S., et al. Effects of vastus medialis oblique retraining versus general quadriceps strengthening on vasti onset. Med Sci Sports
Exerc 2010; 42 (5), s. 856–64.
2. Buckup K. Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. Badanie, objawy, testy.
Wyd. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
3. Comerford M., Mottram S. Kinetic Control: The Management of Uncontrolled Movement. Elsevier 2012.
4. Comerford M., Mottram S. Movement and sability disfunction – contemporary
development. Manual Therapy 2001; 6, s. 15–26.
5. Comerford M., Mottram S. Movement Dysfunction – Focus on Dynamic stability
and Muscle Balance: Kinetic Control Movement Dysfunction Course. Kinetic Control, Southampton 2000.
6. Cowan S.M., Bennell K.L., Hodges P.W., et al. Delayed onset of electromyographic
activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82 (2), s. 183–9.
7. Crossley K., Bennell K., Green S., McConnell J. A systematic review of physical
interventions for patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med 2001; 11 (2),
s. 103–10.
8. Crossley K.M., Cowan S.M., Bennell K.L., McConnell J. Knee flexion during stair
ambulation is altered in individuals with patellofemoral pain. J Orthop Res 2004;
22 (2), s. 267–74.
9. Gilleard W., McConnell J., Parsons D. The effect of patellar taping on the onset of
vastus medialis obliquus and vastus lateralis muscle activity in persons with patellofemoral pain. Phys Ther 1998; 78 (1), s. 25–32.
Na stronie: www.praktycznafizjoterapia.pl znajdą Państwo
I część opracowania:
tUSFOJOHLPOUSPMJNPUPSZD[OFKXCPD[OZNQS[ZQBSDJVS[FQLJ
według koncepcji Kinetic Control – opis przypadku
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA
Koncepcja Kinetic Control pokazała w tym
wypadku, jak ważna jest integracja pracy
globalnej z lokalną, dzięki której pacjent będzie w stanie kontrolować nie tylko staw
kolanowy, ale całą kończynę dolną wraz
z obręczą biodrową. Takie podejście pozwoli na znaczne zmniejszenie przeciążeń
w obrębie stawu kolanowego, obręczy biodrowej i kręgosłupa lędźwiowego.
mgr MATEUSZ WOROBEL
PT, MT, Centrum Rehabilitacji i Wsparcia
w Olsztynie
mgr TERESA GNIEWEK
PT, MT, www.fizjo-sport.pl
dr MICHAŁ HADAŁA
PT, MT, CMP, Międzynarodowy instruktor Kinetic
Control i Performance Matrix, Fizjoterapia i Nauki
Stosowane w Sporcie, www.fizjo-sport.pl,
www.fizjoterapiablog.pl
10. Góra T., Hadała M. Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z zaburzeniami kontroli ruchu, wyprostu i rotacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa w oparciu o metodę Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia
i Rehabilitacja 2012; 6, s. 4–12.
11. Hadała M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcji ruchu. Zasady
i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu
Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6, s. 52–62.
12. Hadała M. Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca.
Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Stability i Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 9, s. 56–63.
13. Jan M.H., Lin D.H., Lin J.J., et al. Differences in sonographic characteristics of the vastus medialis obliquus between patients with patellofemoral pain syndrome and healthy adults. Am J Sports Med 2009; 37 (9),
s. 1743–9.
14. Krechowiecki A., Czerwiński F.J. Zarys Anatomii Człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
15. Pal S., Draper C.E., Fredericson M., et al. Patellar maltracking correlates
with vastus medialis activation delay in patellofemoral pain patients. Am
J Sports Med 2011; 39 (3), s. 590–8. 16. Panjabi M.M. The stabilizing system of spine: part II: neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992; 5, s. 390–7.
17. Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine part I: function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992; 5, s. 383–9.
18. Pal S., Besier T.F., Draper C.E., et al. Patellar tilt correlates with vastus lateralis:vastus medialis activation ratio in maltracking patellofemoral pain
patients. J Orthop Res 2012; 30 (6), s. 927–33.
19. Sobczak Z., Adamczyk W., Gryckiewicz S., Hadała M. Ocena braku kontroli wyprostu lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Funkcjonalna ocena
i terapia w oparciu o metodę Kinetic Control – opis przypadku. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2013; 4, s. 12–7.
20. Worobel M., Gniewek T., Hadała M. Trening kontroli motorycznej
w bocznym przyparciu rzepki według koncepcji Kinetic Control – opis
przypadku część I. Praca globalna. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2013; 8, s. 12–6.
21. www.fizjo-sport.pl.
REHABILITACJA
Download

Karta produktu