NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
MGR MATEUSZ WOROBEL, MGR TERESA GNIEWEK, DR MICHAŁ HADAŁA
TRENING KONTROLI
MOTORYCZNEJ W BOCZNYM
PRZYPARCIU RZEPKI WEDŁUG
KONCEPCJI KINETIC CONTROL
– OPIS PRZYPADKU
CZĘŚĆ I. PRACA GLOBALNA
Schorzenia kolana są jedną z najczęstszych przyczyn
zgłaszania się pacjentów do ortopedów oraz
fizjoterapeutów. Około 30% zespołów przeciążeniowych
dotyczy stawu kolanowego, z czego 35% jest związanych
z dysfunkcją aparatu wyprostnego kolana [10, 12, 13].
B
oczne przyparcie rzepki (excessive lateral pressure syndrome – ELPS) oznacza nadmierne przyparcie rzepki
do kłykcia bocznego. Podczas ruchów kolana dochodzi do nadmiernego przesunięcia rzepki w stronę boczną, przyparcie to
nasila się wraz ze zgięciem kolana. Początkowo zespół rzepkowo-udowy manifestuje
się bólami nasilającymi się przy wchodzeniu po schodach i w pozycji długotrwałego zgięcia kolana (ok. 90°) [1, 4].
Zaburzenia w stawie rzepkowo-udowym
mogą być związane z nieprawidłowościami
kostnymi (np. przesunięcie boczne i podwichnięcie rzepki, jej wysokie ustawienie
czy płytki dół międzykłykciowy, deformacje stopy, kolana koślawe, antewersja kości udowej), jak również tkanek miękkich
(np. nieprawidłowa budowa głowy mię-
12
śnia obszernego przyśrodkowego, nadmierna ruchomość rzepki, nadmierne napięcie mięśni kulszowo-goleniowych itd.).
Predyspozycje te pierwotnie nie są bezpośrednią przyczyną dolegliwości. Mają
jednak duże znaczenie, kiedy już dojdzie
do urazu lub przeciążenia, stanowiąc dodatkowy niekorzystny czynnik wpływający na dolegliwości [1].
Funkcjonalnie przyczyny EPLS upatruje się w zaburzeniach posturalnych (szczególnie kolana koślawe) oraz patologii w ruchomości i kontroli ruchu rotacji w stawie
biodrowym, a także w następstwie patologicznego ustawienia miednicy powodującego dysbalans mięśniowy. Mięśnie, na które szczególnie zwraca się uwagę lokalnie, to
głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda (vastus medialis obliquus – VMO)
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA
REHABILITACJA
kontrolująca nadmierny ślizg w stawie rzepkowo-udowym, a globalnie – pasmo biodrowo-piszczelowe oraz rotatory zewnętrzne stawu
biodrowego [12, 13].
Wtórnie EPLS często prowadzi do dużych
zmian zwyrodnieniowych i chondromalacji
powierzchni stawowych stawu rzepkowo-udowego [1].
OPIS PRZYPADKU
Kobieta, 24 lata, po raz pierwszy z dolegliwościami bólowymi stawu kolanowego lewego zgłosiła się do lekarza w wieku 11 lat
(maj 2001 r.). Na podstawie objawów klinicznych i dodatkowych badań diagnostycznych
[rentgenografia (RTG), rezonans magnetyczny (RM), ultrasonografia (USG)] rozpoznano nawykowe zwichnięcie rzepki, jej boczne przyparcie oraz chondromalację. Od tego
czasu pacjentka przeszła 7 zabiegów artroskopii, w trakcie których wykonywano shaving
powierzchni stawowych stawu rzepkowo-udowego, w 2006 r. wykonano także resekcję wykrytego w badaniach USG guza okolicy przyczepu końcowego mięśnia prostego
uda. Ze względu na utrzymujące się objawy
bólowe, ograniczony zakres ruchu i nawracające epizody podwichania rzepki – pomimo
długotrwałej rehabilitacji – zdecydowano się
w lutym 2013 r. na transpozycję guzowatości
kości piszczelowej.
Rehabilitację po ostatnim zabiegu pacjentka rozpoczęła w kwietniu 2013 r. Dokładną
ocenę i przygotowanie odpowiedniego programu rehabilitacji funkcjonalnej wykonano
na podstawie koncepcji Kinetic Control, która
miała na celu znalezienie dysfunkcji w kontroli
nerwowo-mięśniowej [8, 9, 11, 14].
W artykule przedstawiono globalną ocenę motoryczną pacjentki, zwracając uwagę
nie tylko na docelowy problem złego ustawienia i chonodromalacji rzepki, ale głównie
na przyczyny powstania takiego stanu rzeczy przy braku kontroli ruchu w codziennym
funkcjonowaniu.
Głównym celem terapii było takie prowadzenie pacjentki, aby lepiej kontrolowała zaburzone ruchy na co dzień z jak najmniejszymi objawami bólowymi.
Ze względu na stan kliniczny po zabiegu
stosowano również pracę strukturalną, która
Zdj. 1. Brak kontroli rotacji wewnętrz-
Zdj. 2. Brak kontroli rotacji wewnętrznej
nej w teście ¼ przysiadu
w teście ¼ przysiadu z 35° rotacji
zewnętrznej
A
B
Zdj. 3A–B. Boczne przyparcie rzepki
na zdjęciu RTG
we wczesnej fazie stanowiła podstawę terapii, a później była jej uzupełnieniem [8, 11,
14]. Techniki pasywne stosowane głównie
we wczesnej fazie usprawniania:
ƒ masaż poprzeczny,
ƒ masaż funkcyjny (kiedy zakres ruchu
już na to pozwalał),
ƒ techniki tkanek miękkich.
W dniu rozpoczęcia rehabilitacji pacjentka miała w stawie kolanowym 30° zgięcia,
pełny wyprost, podczas ruchów narzekała na bóle po bocznej stronie stawu rzep-
kowo-udowego. Dodatkową terapią było
zastosowanie tapingu – zarówno jako formy feedbacku, jak i korekcji prawidłowego
ustawienia rzepki.
DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA
Ocenę kontroli motorycznej rozpoczęto
od przeprowadzenia następujących testów:
ƒ ¼ przysiadu (zdj. 1),
ƒ ¼ przysiadu z rotacją zewnętrzną miednicy do 35° (zdj. 2),
ƒ testu odwiedzenia i rotacji zewnętrznej
w leżeniu na boku.
Testy wykazały brak kontroli rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Brak takiej kontroli warunkuje funkcjonalnie ciągłe ustawienie kończyny w nadmiernej
rotacji wewnętrznej, co bezpośrednio
wpływa na przypieranie rzepki do bocznej powierzchni stawowej oraz przeciążenia w przyśrodkowym przedziale stawu kolanowego. Aktywnie odpowiedzialny jest
za to tylny przedział mięśnia pośladkowego średniego. Mięsień ten, jako mięsień globalny, powinien ekscentrycznie kontrolować
rotację wewnętrzną w biodrze [7, 8, 11, 14].
Ocena postawy pokazała płaskostopie
oraz koślawe ustawienie kolan, które jest
jednym z czynników warunkujących wystąpienie bocznego przyparcia rzepki i stanowi
przyczynę niewydolności mięśnia pośladkowego średniego [1,12]. Ocenę przewlekłego
wrzesień 2013
ustawienia kończyny w rotacji wewnętrznej i koślawości stawów kolanowych potwierdzają także zdjęcia RTG (Zdj. 3A–B)
oraz obrazy RM. Pacjentka w testach miała również problem z kontrolą odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Brak kontroli kręgosłupa lędźwiowego oraz stopa płaska
również warunkują EPLS. Jako priorytet obrano jednak pracę nad kontrolą rotacji wewnętrznej w biodrze, uznając to za główne
przyczyny dolegliwości [2, 3, 8, 9].
Praca VMO jest koniecznym elementem
do sprawnego funkcjonowania nie tylko
w stawie rzepkowo-udowym, ale również
do kontroli kolana w globalnym ujęciu
[5, 10, 14].
Mięsień ze względu na swoją toniczną
funkcję powinien:
ƒ lokalnie stabilizować staw rzepkowo-udowy,
ƒ zapobiegać subluksacji i podwichnięciu,
kontrolując rzepkę.
Według koncepcji Kinetic Control funkcjonalnie zdiagnozowano i oceniono [2, 5, 8,
9, 14]:
ƒ brak ustawienia kończyny w osi podczas
wykonywania testu ¼ przysiadu,
ƒ brak kontroli w obrębie obręczy biodrowej i odcinka lędźwiowego,
ƒ nadmierne płaskostopie dynamicznie
określano jako brak kontroli pronacji,
ƒ nieprawidłowa wydolność VMO potwierdzona przez obraz kliniczny (chondromalacja w stawie rzepkowo-udowym
oraz częste podwichanie rzepki).
TERAPIA GLOBALNA
Przeprowadzone testy wykazały braki w kontroli ner wowo -mięśniowej
we wszystkich stawach kończyny dolnej
i obręczy biodrowej [5]. Zwrócono głównie uwagę na aktywację VMO oraz na pracę
nad prawidłową kontrolą rotacji wewnętrznej kości udowej przez mięsień pośladkowy
średni. Terapię uzupełniono o techniki manualne poprawiające ślizgi rzepki oraz taping w okolicach stawu biodrowego w celu
poprawy kontroli rotacji wewnętrznej oraz
na staw rzepkowo-udowy, aby poprawić
ustawienie rzepki w stawie. Trudnością
13
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
w terapii jest odpowiednie skoordynowanie pracy nad reedukacją mięśni
z tapingiem tak, aby nie wywoływać
u pacjentki dolegliwości bólowych.
Pierwszym elementem, nad którym
pracowano, był trening mięśnia pośladkowego średniego. Pacjentka wykonywała głównie ćwiczenie w leżeniu
przodem na leżance, z kończyną zgiętą w stawie kolanowym, wykonując rotację zewnętrzną w stawie biodrowym
(zdj. 6). Na początku staw kolanowy
zgięty był w możliwym dostępnym zakresie, co utrudniało ćwiczenie. W późniejszych etapach użyto taśmy Thera
Band jako obciążenia – progresji. Dodatkowo elementy pracy nad kontrolą rotacji wewnętrznej uzupełniono tapem na staw biodrowy pomagającym
kontrolować tę rotację (zdj. 10). Kolejnym zadaniem dla pacjentki było ćwiczenie w leżeniu na boku, w którym
musiała podnosić kończynę bokiem,
utrzymując ją w linii ciała i w rotacji zewnętrznej z prawidłową kontrolą odcinka lędźwiowego (zdj. 5).
Oba ćwiczenia wykonywane były
w sekwencjach 10 powtórzeń po 10
Zdj. 4. Ćwiczenie ¼ przysiadu
Zdj. 5. Ćwiczenie odwiedzenia
Zdj. 6. Ćwiczenie mięśnia
obunóż przy ścianie
kończyny z rotacją zewnętrzną
pośladkowego średniego
Zdj. 7. Kontrola rotacji
Zdj. 8. Kontrola rotacji
Zdj. 9. Aplikacja taśmy w celu korekcji
Zdj. 10. Aplikacja taśm dla poprawy
wewnętrznej w ćwiczeniu
wewnętrznej w ćwiczeniu
bocznego ślizgu rzepki
kontroli rotacji wewnętrznej w biodrze
¼ przysiadu jednonóż
¼ przysiadu z rotacją
zewnętrzną miednicy
14
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA
REHABILITACJA
NOWOCZESNE METODY
Z PRAKTYKI
FIZJOTERAPII
GABINETU
wrzesień
czerwiec 2013
15
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
sekund wytrzymania w pozycji w 3 seriach
[5, 7, 9, 11].
Drugim ważnym elementem pracy globalnej była aktywacja VMO (zdj. 7). Pacjentka wykonywała ¼ przysiadu obunóż
z utrzymaniem tej pozycji 10 sekund po 10
powtórzeń (początkowo wykonanie 10 powtórzeń było niemożliwe). Pacjentka zaczynała pracę, opierając się o ścianę (zdj. 4),
później w ramach progresji bez podparcia. Końcowym etapem było wykonanie
ćwiczenia jednonóż z prawidłową kontrolą rotacji wewnętrznej w biodrze poprzez
utrzymanie kończyny dolnej w osi w całym
zakresie ruchu, który pacjentka była w stanie kontrolować (zdj. 7 i 8). Dodatkowo zastosowano feedback w postaci narysowania linii, po której przebiega prawidłowa oś
kończyny dolnej, aby pacjentka mogła kontrolować ruch wzrokiem.
Trzecim elementem terapii było zastosowanie tapingu (zdj. 9) na staw rzepkowo-udowy z korekcją bocznego ślizgu rzepki [2, 3, 7, 8, 14]. Terapia była także wsparta
o manualne ślizgi rzepki w celu poprawy
jej ruchomości i pracę na strukturach okalających staw kolanowy.
PODSUMOWANIE
Okres unieruchomienia w ortezie i pełnego odciążenia kończyny dolnej po zabie-
gu trwał 8 tygodni i od kwietnia bieżącego
roku rozpoczęto terapię. Już po pierwszych
spotkaniach, po wprowadzeniu treningu
zakres bezbolesnego ruchu kolana zaczął
się znacząco zwiększać, a po 4. tygodniu
odbywał się w pełnym czynnym zakresie.
Udało się również poprawić kontrolę rotacji wewnętrznej kości udowej. Nadal trwa
trening VMO, w trakcie którego pacjentka
stara się utrzymywać oś kończyny. Zadania ulegają progresji, kiedy zostaje w pełni osiągnięta kontrola nerwowo-mięśniowa w dostępnym zakresie ruchu (powinny
trwać aż do uzyskania kontroli w całym zakresie we wszystkich kierunkach) [2, 3, 9, 14].
W globalnej ocenie funkcjonalnej pacjentka znacznie poprawiła kontrolę ruchów, co zmniejszyło objawy bólowe oraz
zniwelowało ograniczenia ruchu. Niestety, nie jest możliwe całkowite wyeliminowanie epizodów bólowych ze względu
na zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe na powierzchniach stawowych stawu
rzepkowo-udowego, jednak są one na tyle
małe, że pacjentka z łatwością je akceptuje.
Dotychczasowy proces leczenia i rehabilitacji pacjentki skupiał się jedynie na problemach w stawie rzepkowo-udowym,
a nie na problemach z kontrolą ruchu obręczy biodrowej i stabilizacji mięśniowej
rzepki. Zmiana warunków biomechanicz-
nych stawu po zabiegu, specyficzny trening VMO oraz globalna ocena i trening,
które umożliwiły zmianę aktywnej kontroli rotacji wewnętrznej w biodrze na podstawie Kinetic Control, pozwoliły pacjentce
na poprawę funkcji i zmniejszenie dolegliwości bólowych [2, 3, 8, 11, 14].
Przykład kliniczny pokazuje, że do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie, bez gotowych programów, systematycznie oceniając i analizując, w jakim
zakresie pacjent kontroluje dany ruch. Pozwala to na znalezienie jego słabych stron
i danie odpowiednio dużo czasu, aby był
w stanie wytrenować opracowane strategie postępowania i w pełni kontrolować
funkcjonalny zakres ruchu niezbędny do jego prawidłowego funkcjonowania [8, 9, 14].
mgr MATEUSZ WOROBEL
PT, MT, Centrum Rehabilitacji i Wsparcia w Olsztynie
mgr TERESA GNIEWEK
PT, MT, www.fizjo-sport.pl
dr MICHAŁ HADAŁA
PT, MT, CMP, międzynarodowy instruktor Kinetic
Control i Performance Stability, Fizjoterapia i Nauki
Stosowane w Sporcie, www.fizjo-sport.pl,
www.fizjoterapiablog.pl
BIBLIOGRAFIA:
1. Brown D.E. Sekrety ortopedii. Urban & Partner, Wrocław 2006.
2. Comerford M., Mottram S. Kinetic Control: The Management of Uncontrolled Movement. Elsevier 2012.
3. Comerford M., Mottram S. Movement and sability disfunction – contemporary development. Manual Therapy 2001; 6, s. 15–26.
4. Gecha S.R., Torg J.S. Clinical prognosticators for the efficacy of retinacular release surgery to treat patellofemoral pain. Clin Orthop Rel Res 1990; (253), s. 203–8.
5. Góra T., Hadała M. Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestabilnością stawu biodrowego w oparciu o metodę Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia
i Rehabilitacja 2012; 4, s. 4–9.
6. Grelsamer R.P. Current concepts review: Patellar malalignment. J Bone Joint Surg 2000; 82 A, s. 1639–50.
7. Gryckiewicz S., Hadała M. Ekscentryczna niewydolność mięśnia pośladkowego średniego jako częsta przyczyna urazów stawu kolanowego w sporcie na podstawie Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 12, s. 58–63.
8. Hadała M. Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Stability i Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 9, s. 26–63.
9. Hadała M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcjach ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control.
Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6, s. 52–62.
10. Irwin L.R., Bagga T.K. Quadriceps pull test: an outcome predictor for lateral retinacular release in recurrent patellar dislocation. J R Coll Surg Edinb 1998; 43 (1),
s. 40–2.
11. Jończyk P., Gryckiewicz S., Hadała M. Kompleksowa diagnostyka i analiza aparatu ruchu u zawodniczki trenującej tower running na podstawie Kinetic Control
i Performance Stability. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2013; 2, s. 30–4.
12. Merchant A.C. Patellofemoral malalignment and instabilities. Articular Cartilage and Knee Joint Function: Basic Science and Arthroscopy. Ewing J.W. (ed.). Raven
Press Ltd., New York 1990.
13. Micheli L.J., Slater J.A., Woods E.W., Gerbino M.S. Patella alta and the adolescent growth spurt. Clin Orthop Rel Res 1986; 213, s. 159–62.
14. www.fizjo-sport.pl.
16
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA
REHABILITACJA
Download

trening kontroli motorycznej w bocznym przyparciu