Z PRAKTYKI GABINETU
MGR KINGA KRZEMIŃSKA-BARAN, MGR KATARZYNA MUSIOŁ
POSTĘPOWANIE
TERAPEUTYCZNE
PO OPERACYJNYM LECZENIU
RZEPKI DWUDZIELNEJ
Rzepka to największa trzeszczka w organizmie
Zdj. 1. Klasyfikacja Soupe’a rzepki
dwudzielnej
człowieka. Wraz z mięśniem czworogłowym uda
buduje aparat wyprostny stawu kolanowego.
Rozwój rzepki odbywa się na podłożu chrzęstnym.
„Journal of Bone and Joint Surgery” w 1994 r.
ukazał się artykuł opisujący przypadek
13 pacjentów z bolesną rzepką dwudzielną,
których leczono za pomocą nowej techniki operacyjnej – przenoszono mięsień
obszerny boczny z bolesnego fragmentu
rzepki na jej główną część. W 5 przypadkach mniejsze fragmenty rzepek zostały
usunięte ze względu na swoją dużą mobilność. Wszyscy pacjenci odczuli szybką
ulgę w bólu i wrócili do pełnej aktywności
sportowej w ciągu 2 miesięcy po operacji.
lana usunięto niestabilny górno-boczny
fragment rzepki, wykonano rekonstrukcję
przyczepu głowy bocznej mięśnia czworogłowego uda jedną kotwicą Lupine Mitek. Ponadto zastosowano augmentację
zrekonstruowanego przyczepu płytkopochodnymi czynnikami wzrostu. Usunięto
także przerośnięty fałd błony maziowej
i wyrównano obszary chrzęstnych uszkodzeń rzepki. Przebieg operacji i stan pooperacyjny niepowikłany. Po 2 tygodniach od
zabiegu pacjentka trafiła do gabinetu fizjoterapeutycznego. Zalecenia, jakie otrzymała po zakończeniu hospitalizacji:
ƒ poruszanie się za pomocą kul łokciowych przez 3 tygodnie od zabiegu
ze stopniowym obciążaniem kończyny,
ƒ orteza wyprostna na dzień i na noc
przez 2 tygodnie od zabiegu.
OPIS PRZYPADKU
Osiemnastoletnia pacjentka od 5 lat
odc zuwająca dolegliwości bólowe
w przednio-bocznym przedziale kolana
prawego. Leczona zachowawczo przez
2 lata bez wyraźnych efektów.
Po 2 latach nieefektywnej rehabilitacji
przeprowadzono ponowną diagnostykę.
Na podstawie tomografii komputerowej
zdiagnozowano rzepkę dwudzielną III typu i zakwalifikowano pacjentkę do leczenia operacyjnego. Podczas artroskopii ko-
Na potrzeby rehabilitacji przeprowadzono
wywiad i badanie, które wykazały:
ƒ ograniczone zgięcie stawu kolanowego
– zgięcie czynne 25º zgięcie bierne 30º,
ƒ ból 2/10 w obszarze przednio-bocznego przedziału kolana na barierze ruchu
zgięcia,
ƒ spadek siły i masy mięśnia czworogłowego uda,
ƒ obrzęk ok. 5 cm w porównaniu z drugą
nogą na podstawie pomiaru obwodu
na wysokości zachyłka nadrzepkowego.
Około 3.–6. roku życia dochodzi do kostnienia,
które kończy się mniej więcej w wieku pokwitania.
W
wyniku nieprawidłowego połączenia ośrodków kostnienia dochodzi do całkowitego oddzielenia fragmentu rzepki i tak u 2% populacji
obserwuje się rzepkę dwudzielną (patella bipartita). Oddzielony fragment to zazwyczaj
górno-boczny kwadrant. Według klasyfikacji
Soupe’a rzepki dwudzielne dzielą się na trzy
typy ze względu na lokalizację mniejszego
fragmentu (zdj. 1) [9].
ƒ typ I – dolny biegun rzepki (5%),
ƒ typ II – boczna krawędź rzepki (20%),
ƒ typ III – górno-boczny biegun rzepki (75%).
Rzepka dwudzielna występuje 9 razy częściej
u mężczyzn niż u kobiet. Zazwyczaj nie daje objawów bólowych. Czasem jednak dochodzi do stanu zapalnego w obrębie tkanki
włóknistej łączącej dwa fragmenty. Wówczas
szansą na wyleczenie jest operacyjne usunięcie fragmentu oraz intensywna rehabilitacja.
Operacja to zazwyczaj usunięcie mniejszego fragmentu kości lub przeniesienie mięśnia z małego fragmentu rzepki na duży. W znanym amerykańskim czasopiśmie
26
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA
REHABILITACJA
Z PRAKTYKI GABINETU
Po badaniu ustalono program rehabilitacji z wykorzystaniem wszelkich dostępnych metod i zabiegów fizykalnych.
Celem nadrzędnym rehabilitacji był jak najszybszy powrót
do pełnej sprawności. Program, jaki zastosowano do osiągnięcia tego celu, zakładał zmniejszenie obrzęku, zniesienie
dolegliwości bólowych, uelastycznienie blizn pooperacyjnych, przywrócenie pełnego zakresu ruchomości, poprawę
stabilizacji centralnej i obwodowej.
Przez 8 kolejnych tygodni pacjentka 2 razy w tygodniu
uczestniczyła w sesjach terapeutycznych.
ZASTOSOWANE TECHNIKI
W leczeniu zastosowano szereg zabiegów fizykalnych
wspomagających zmniejszenie stanu zapalnego, takich jak
ultradźwięki, krioterapia, prądy wysokonapięciowe (high
voltage peaks current – HVPC) i terapia światłem spolaryzowanym. Po wyciszeniu stanu zapalnego kluczowym elementem była terapia manualna stawu kolanowego poprawiająca zakres ruchomości i zmniejszająca dolegliwości
bólowe. Powrót do pełnej sprawności zapewniły ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych poprawiające oś kończyny dolnej, propriocepcję stawu, wzmacniające
siłę mięśnia czworogłowego oraz doskonalące stabilizację
centralną i obwodową. Ponadto, między sesjami w gabinecie, pacjentka wykonywała ćwiczenia zalecone przez terapeutę samodzielnie w warunkach domowych.
ZABIEGI FIZYKOTERAPEUTYCZNE
W celu zmniejszenia obrzęku oraz stymulacji mechanizmów krążenia zastosowano u pacjentki HVPC.
Prąd wysokonapięciowy jest to jednofazowy prąd impulsowy, w którym bliźniacze impulsy, o czasie trwania krótszym od 0,1 ms powtarzane są z częstotliwością 1–100 Hz.
Zastosowanie do stymulacji tak krótkiego czasu impulsu wymaga wytworzenia wysokiego napięcia (do 500 V) w celu
powstania odpowiedniego prądu wywołującego stymulację nerwów. W tkance powstaje bardzo mały prąd średni
1,2–1,5 mA, dzięki czemu nie ma niebezpieczeństwa powstawania uszkodzeń elektrochemicznych w skórze [2].
U pacjentki zastosowano następujące parametry:
ƒ czas cyklu: ciągły,
ƒ częstotliwość: 100 Hz,
ƒ polaryzacja: ujemna,
ƒ rampa: 2 sekundy,
ƒ czas stymulacji: 20 minut (zdj. 2).
Zabieg krioterapii z wykorzystaniem urządzenia Termopress
zastosowano u pacjentki w celu zahamowania objawów stanu zapalnego, zmniejszenia przepuszczalności naczyń, obkurczenia naczyń – działanie przeciwobrzękowe oraz zmniejszenia doznań bólowych.
Zdj. 2. Krioterapia z zastosowa-
Zdj. 3. Światło spolaryzowane
niem urządzenia Termopress
Zdj. 4. Prąd wysokonapięciowy
Zdj. 5. Fonoforeza na blizny
Zdj. 6. Elektrostymulacja głowy bocznej oraz przyśrodkowej mięśnia
czworogłowego uda podczas ćwiczeń na niestabilnym podłożu – wykrok
Parametry zabiegu:
ƒ temperatura zabiegu: 4–14°C,
ƒ czas zabiegu: 20–30 minut,
ƒ masaż uciskowy: 7 sekund,
ƒ przerwa w masażu: 4 sekundy [3] (zdj. 3).
W ramach terapii zastosowano również zabieg światła spolaryzowanego w celu odziaływania przeciwzapalnego, przeciwbólowego i przeciwobrzękowego. Światło spolaryzowane wykazuje również właściwości bakteriobójcze, poprawia mikrokrążenie
grudzień 2013
27
Z PRAKTYKI GABINETU
i mineralizację kości, przyspiesza proces
gojenia się ran i regeneracji tkankowej,
zwiększa syntezę macierzy łącznotkankowej, zwłaszcza włókien kolagenowych
(zdj. 4) [3].
W przypadku blizny pooperacyjnej zastosowano zabieg fonoforezy w połączeniu z maścią zwiększającą rozciągliwość
tkanki kolagenowej. Dodatkowym efektem zabiegu było zwiększenie przepływu
krwi oraz zmiękczenie tkanek – działanie
sklerolityczne. Zastosowano następujące
parametry:
ƒ częstotliwość fali: 3 MHz,
ƒ rodzaj emisji: fala ciągła – efekt termiczny i mechaniczny,
ƒ dawka: 0,8–1,5 W/cm2,
ƒ czas: 5–10 minut [3] (zdj. 5).
Istotnym elementem terapii było zastosowanie elektrostymulacji głowy bocznej
i przyśrodkowej mięśnia czworogłowego
uda podczas wykonywanych ćwiczeń. Zabieg wspomógł odruchowy mechanizm
uczenia się dzięki zwiększonej aktywności jednostek motorycznych, co spowodowało wzrost siły.
Poprzez ćwiczenia w połączeniu z elektrostymulacją dążono również do zwiększenia ATP, co powoduje wyższy poziom
aktywności mięśni oraz zwiększenie stężenia dehydrogenazy bursztynowej (succinate dehydrogenase – SDH), dzięki której
zwiększa się zdolność mięśni do metabolizmu tlenowego, co prowadzi do wolniejszego męczenia się mięśni (zdj. 6).
TERAPIA MANUALNA
Jak wspomniano powyżej, kluczowym
elementem rehabilitacji była indywidualna praca z terapeutą. W tym celu wykorzystano szereg technik manualnych,
w tym mobilizację blizny mającą na celu
uelastycznienie i zwiększenie przesuwalności tkanek objętych blizną (zdj. 7). Kolejnym elementem terapii był masaż powięziowy mięśnia czworogłowego uda
w celu przygotowania tkanek do uruchomienia. Masaż wykonywano w sposób możliwie mocny i głęboki, bez użycia
substancji poślizgowych (zdj. 8). Następ-
28
nie wykonywano mobilizację zachyłków
nadrzepkowych w celu niedopuszczenia
do powstawania blizn i zrostów łącznotkankowych (zdj. 9). W dalszej pracy dokonywano mobilizacji rzepki w celu poprawy toru ruchu rzepki dystalnie (kaudalnie)
oraz przyśrodkowo jako profilaktyka bocznego przyparcia (zdj. 10). W celu zmniejszenia dolegliwość bólowych wykonywano trakcję stawu kolanowego w pozycji
maksymalnego rozluźnienia (25º zgięcia; zdj. 11). Ostatnią zastosowaną techniką manualną była mobilizacja mięśniowa
czyli połączenie poizomtrycznej relaksacji (PIR) i reciprokalnej inhibicji (RI). Technikę wykonywano w następujący sposób: chwyt – najbliżej szczeliny stawowej
oraz ustawienie bariery zgięcia stawu kolanowego. Przyłożenie oporu w kierunku
przeciwnym do bariery (wyprostu), w celu zahamowania mechanoreceptorów
III grupy (PIR). Następnie przyłożenie oporu w kierunku bariery, wywołanie translacji
podudzia względem powierzchni stawowej kłykci kości udowej dogrzbietowo (RI)
z równoczesnym przesunięciem powięzi
mięśnia czworogłowego uda w kierunku
bariery zgięcia. Technika mięśniowa miała
na celu mobilizację stawu przez zaktywowanie mięśni pacjenta, hamowanie kompensacyjnego schematu ruchowego, wyrównanie napięć mięśniowych na barierze
ruchu (motoryczna kontrola) oraz przygotowanie indywidualnego zadania domowego pacjentki.
KINEZYTERAPIA
Edukacja pacjentki z zakresu centralnej
i obwodowej stabilizacji stanowiła klucz
do dalszej kinezyterapii. Kształtowanie stabilności rozpoczęto od tułowia, co pozwoliło uzyskać prawidłowy biomechanicznie
układ ciała oraz optymalną siłę mięśniową.
Praca nad centralną stabilizacją pozwoliła wyeliminować kompensacyjne schematy ruchowe kończyny dolnej, poprawiła koordynację i zwiększyła ekonomię
ruchu. Początkowo ćwiczenia wykonywano w pozycjach odciążających w zamkniętych łańcuchach kinematycznych w celu
wyeliminowania sił ścinających w stawie
PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA
REHABILITACJA
rzepkowo-udowym (zdj. 12 i 13), stopniowo przechodząc do ćwiczeń funkcjonalnych. W czasie trwania terapii sukcesywnie
zwiększano liczbę powtórzeń i intensywność ćwiczeń. Ćwiczenia propriocepcji wykonywano z wykorzystaniem piłek gimnastycznych i niestabilnego podłoża zawsze
z kontrolą osi kończyny dolnej (zdj. 14–17).
METODA KINESIOLOGY TAPING
W celu zmniejszenia obrzęku wykonano u pacjentki terapię układu limfatycznego z wykorzystaniem metody kinesiology
taping, która pozwoliła na usprawnienie
krążenia krwi i chłonki, zmniejszyła zastoje
tkankowe oraz istniejący stan zapalny. Podczas aplikacji zastosowano 0–15% napięcia
plastra (zdj. 18) [4].
Drugą zastosowaną techniką kinesiology
taping była aplikacja stabilizująca staw
rzepkowo-udowy w celu poprawy stabilności w czynnościach dnia codziennego
(zdj. 19.) [4].
WYNIKI
Po sześciotygodniowej rehabilitacji
w Centrum Synergia zaobserwowano:
ƒ redukcję obrzęku,
ƒ całkowite zniesienie dolegliwości bólowych,
ƒ uzyskanie pełnego zakresu ruchu zgięcia,
ƒ zwiększenie siły mięśniowej,
ƒ poprawę stabilności centralnej i obwodowej,
ƒ poprawę funkcji chodu (zdj. 3)..
Zgodnie z zaleceniami lekarza nie wykonywano ćwiczeń dynamicznych z elementami skoków i biegu. Pacjentka będzie jednak kontynuować rehabilitację.
Zabieg chirurgiczny w połączeniu z rzetelną rehabilitacją zmniejszył dokuczliwy
ból kolana, a w dalszej perspektywie możliwy będzie powrót do pełnej aktywności
fizycznej. Kompleksowa rehabilitacja oraz
systematyczność pacjentki (wykonywanie ćwiczeń także samodzielnie w warunkach domowych) pozwoliły na uzyskanie
doskonałych efektów w bardzo krótkim
czasie.
Z PRAKTYKI GABINETU
Zdj. 7. Mobilizacja blizny
Zdj. 8. Masaż powięziowy
Zdj. 9. Mobilizacja
Zdj. 10. Mobilizacja rzepki
mięśnia czworogłowego uda
zachyłków nadrzepkowych
Zdj. 11. Trakcja stawu
kolanowego
Zdj. 12. Ćwiczenie osi kończy-
Zdj. 13. Ćwiczenie osi kończy-
Zdj. 14. Ćwiczenie osi
Zdj. 15. Ćwiczenie osi kończyny
ny dolnej w odciążeniu
ny dolnej w odciążeniu
kończyny dolnej na
dolnej z wykorzystaniem piłki gim-
niestabilnym podłożu
nastycznej i niestabilnego podłoża
Zdj. 16. Ćwiczenie osi kończyny
Zdj. 17. Ćwiczenie osi kończyny
Zdj. 18. Metoda kinesiology
Zdj. 19. Metoda kinesiology
dolnej na niestabilnym podłożu
dolnej oraz stabilizacji obwodowej
taping – aplikacja limfatyczna
taping – aplikacja stabilizująca
– przysiad
z wykorzystaniem niestabilnego
staw rzepkowo-udowy
podłoża
BIBLIOGRAFIA:
1. Bochenek A. Anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1960.
2. Dudek J. Terapeutyczne zastosowanie stymulacji wysokonapięciowej i mikroprądów. Medycyna
Sportowa 2001; 119 (6).
3. Kochański W. Medycyna fizykalna. PHU Technomex, Gliwice 2009.
4. Mikołajewska E., Kinesiotaping. Rozwiązania wybranych problemów funkcjonalnych.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
5. http://www.radiopaedia.org/articles/bipartite-patella
6. http://www.orthobullets.com/pediatrics/4049/bipartite-patella
7. http://www.healio.com
8. www.orthopedics.about.com/od/kneecappatelladisorders/g/bipartite.htm
9. https://orthopedix.wordpress.com/tag/knee/
grudzień 2013
mgr KINGA KRZEMIŃSKA-BARAN
Terapeuta w Centrum Synergia, absolwentka AWF
Katowice na Wydziale Fizjoterapii
mgr KATARZYNA MUSIOŁ
Terapeuta w Centrum Synergia, absolwentka AWF
Katowice na Wydziale Fizjoterapii
29
Download

opis i instrukcja montażu