Ostre i przewlekłe
zaburzenia
w odŜywianiu
Zaburzenia ostre:
Wymioty
Biegunki ostre
Zaburzenia przewlekłe:
Biegunki przewlekłe:
- celiakia
- alergia pokarmowa
- mukowiscydoza
Patrycja Marciniak-Stępak
Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej
Otyłość/niedoŜywienie
Niedobory witamin
Anoreksja/bulimia
Wymioty
Wymioty – zwracanie większych ilości pokarmu, czasem
z cechami pobudzenia układu wegetatywnego (nudności, ślinotok, bladość, poty)
Przyczyny wymiotów:
- wady anatomiczne i zaburzenia czynnościowe - atrezja, niedroŜność smółkowa,
Zabezpieczenie przed zachłyśnięciem - uniesiona pozycja ciała
Ocena stanu ogólnego - stopień odwodnienia
przerostowe zwęŜenie odźwiernika, przepuklina wślizgowa, choroba refluksowa, „ostry brzuch”
Leczenie przyczynowe i objawowe:
- infekcje - nieŜyt Ŝołądkowo-jelitowy, zapalenie płuc, ucha środkowego, dróg moczowych,
wyrostka robaczkowego, zatrucie pokarmowe
- choroby o.u.n.- zapalenie opon m-r, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (wodogłowie,
krwiak podtwardówkowy), poraŜenie słoneczne, choroba lokomocyjna
Wymioty – postępowanie:
- zaburzenia metaboliczne - kwasice metaboliczne
- leki - przeciwdrgawkowe, naparstnica, cytostatyki, zatrucie witaminą A
wymioty ≠ ulewanie (regurgitacje) - zwracanie niewielkich ilości pokarmu
u noworodka (niedojrzałość dolnego zwieracza przełyku, zła technika karmienia) dodatek
- wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych: nawadnianie doustne lub
doŜylne; częste posiłki w małych ilościach; chłodne napoje
- „ostry brzuch” – obrona mięśniowa, brzuch deskowaty nic doustnie!,
sonda doŜołądkowa, konsultacja chirurgiczna
- leki hamujące wydzielanie Ŝołądkowe: cymetydyna, ranitydyna
- leki zmniejszające nudności: aviomarin, difergan, ondansetron
substancji zagęszczających (kaszka kukurydziana, skrobia ryŜowa)
Biegunki ostre
Biegunka - zwiększona częstość (>3 razy/dobę) oddawania stolców
o nieprawidłowej konsystencji lub oddanie jednego tzw. stolca patologicznego
(z domieszką krwi, śluzu lub ropy).
Biegunka ostra trwa do 7-10 dni.
Przyczyny:
- wirusy: rotawirusy, adenowirusy; najczęstsza przyczyna u dzieci < 5 rŜ.,
- bakterie: E.coli, Salmonella, Shigella,
- pierwotniaki: Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica
- zatrucie pokarmowe: Staphylococcus aureus wydzielający enterotoksynę
- inne: alergia pokarmowa (mleko krowie), antybiotyki, infekcje
Objawy: bóle brzucha, gorączka, wymioty, nieŜyt górnych dróg
oddechowych (wirusy), krew w stolcu (bakterie)
Zazwyczaj charakter samoograniczający
Ocena stopnia odwodnienia:
Stopień
Niewielkie
odwodnienia
Umiarkowane CięŜkie
Stan ogólny
spokojne
niespokojne
podsypiające
Gałki oczne
prawidłowo
napięte
zapadnięte
bardzo
zapadnięte
wilgotne
suche
bardzo suche
rozprostowuje się
szybko
rozprostowuje się
powoli
rozprostowuje się
powoli
5-10
> 10
50-100
> 100
Śluzówki j. ustnej
Fałd skórny
Ubytek masy ciała < 5
(%)
Niedobór płynów
(ml/kg mc)
< 50
1
10-punktowa skala odwodnienia
u dzieci:
- zmniejszona elastyczność skóry
- przedłuŜony czas powrotu kapilarnego > 2s
- średni lub cięŜki stan ogólny
- nieobecność łez podczas płaczu
- zaburzenia oddychania
- suche błony śluzowe
- zapadnięte gałki oczne
- nieprawidłowości w badaniu tętna na tętnicy promieniowej
- tachykardia >150/min
- zmniejszona diureza
Za kaŜdy objaw przyznaje się 1 punkt.
Odwodnienie niewielkiego stopnia: <3 pkt.
Odwodnienie umiarkowane: 3-6 pkt.
Odwodnienie cięŜkie: >6 pkt.
Biegunki ostre - postępowanie:
Diagnostyka:
- wirusologiczna: test ELISA (rotawirusy)
- mikrobiologiczna (posiew kału) w przypadku stolców patologicznych
- parazytologiczna
Leczenie:
- nawadnianie doustne: odwodnienie niewielkie i umiarkowane
- nawadnianie doŜylne: cięŜki stan ogólny, uporczywe wymioty, zaburzenia
wchłaniania węglowodanów, niechęć dziecka do przyjmowania płynów doustnie
- probiotyki; smecta; węgiel leczniczy
- antybiotykoterapia: noworodki, posocznica, biegunka krwista
(biseptol, metronidazol)
- NIE stosować leków zapierających!!!
Rozpatrzyć
Doustne płyny nawadniające (DPN)
Leczenie doŜylne:
Odwodnienie niewielkie i umiarkowane
Postępowanie:
- pierwsze 4 godz. – 50-100 ml/kg mc; bez jedzenia!
- nie przerywać karmienia niemowląt karmionych piersią; niemowlęta na
mieszankach - przez kilka dni stosować mieszanki ubogolaktozowe;
- po 4 godz. wczesna realimentacja (dieta lekkostrawna):
dzieci młodsze: zupy, niesłodzone soki, kleik na ryŜu, potrawy bez glutenu;
dzieci starsze: chude mięso, ryby, jajka, przetwory mleczne, banany
- kontynuacja nawadniania doustnego - 100 ml/kg mc/dobę oraz
leczenie podtrzymujące po kaŜdym oddanym stolcu 10-20 ml/kg mc
Ocena wydalania moczu – 2 ml/kg mc/godzinę
DPN nie skraca czasu trwania biegunki ani częstości oddawania stolców
Płyny: Gastrolit, Hipp ORS200, Orsalit (moŜna kupić w aptece i podawać w domu)
Biegunki przewlekłe
Oddawanie zwiększonej liczby stolców o nieprawidłowej
konsystencji, niekiedy z obecnością śluzu lub krwi.
Trwa ponad 14 dni; moŜe prowadzić do niedoŜywienia.
Przyczyny:
- pierwotne: defekty rozwojowe, enzymatyczne (zanik kosmków, niedobory
enzymów, zaburzone wchłanianie), alergie pokarmowe, celiakia
- wtórne: uszkodzenie śluzówki jelita (wirusy, bakterie, antybiotyki, chemioterapia)
Patomechanizm:
- biegunka osmotyczna: uszkodzenie enterocytów,↓akt. enzymów - zespół złego
wchłaniania, pH kału <6, substancje redukujące, pułapka osmotyczna >140
mmol/l; poprawa przy diecie eliminacyjnej
szczepienie p/rotawirusom (6-24 tydz.Ŝycia)
Cel: wyrównanie kwasicy i objętości przestrzeni pozakomórkowej
CięŜkie odwodnienie z objawami wstrząsu:
5% albuminy lub roztwór Ringera 20 ml/kg mc/ 30-60 min. następnie jak poniŜej
CięŜkie odwodnienie - pierwsze 12 h:
NaHCO3 1 ml/kg mc (1:4 z aqua pro inj.)
↓
roztwór Ringera 40-60 ml/kg mc/4 h
↓
5% glukoza 70 ml/kg mc/8 h
+ 10% NaCl 1,5 ml/kg mc
+ 8,4% NaHCO3 1-2 ml/kg mc
+ 15%KCl 0,5 ml/kg mc (0,75 ml/kg mc w hipokaliemii)
Kolejne 12 h w zaleŜności od stanu ogólnego:
5% glukoza 70 ml/kg mc/ 12h
+ 10% NaCl 1,25 ml/kg mc
+ 15% KCl 0,75-1,0 ml/kg mc
lub nawadnianie doustnie.
Biegunki przewlekłe - postępowanie:
Diagnostyka: analiza stolca, posiew, biopsja jelita cienkiego
Leczenie:
- wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych
- dieta eliminacyjna - podstawowa rola!
mieszanki bezglutenowe, bezlaktozowe, bezsacharozowe,
hipoalergiczne, hiposomotyczne; homogenaty mięsne
- pokrycie zwiększonego zapotrzebowania energetycznego
(Ŝywienie pozajelitowe w biegunce sekrecyjnej)
- dysbakterioza jelitowa: probiotyki, metronidazol, biseptol
- biegunka sekrecyjna: ↑akt. cyklazy adenylowej, ↑ wydzielania wody i elektrolitów
do światła jelita, w kale Na >70 mmol/l
Objawy: wymioty, bóle brzucha, rozdraŜnienie, zaburzenie rozwoju fizycznego
2
Celiakia/choroba trzewna
Celiakia – postacie:
Przewlekły jelitowy zespół złego wchłaniania, częstość występowania
1:1500
Nietolerancja glutenu - białko zawarte w pszenicy, Ŝycie, jęczmieniu,
owsie
pojawia się zazwyczaj kilka miesięcy po odstawieniu dziecka od piersi; obfite przewlekłe
biegunki, wymioty, brak przyrostu masy ciała i zahamowanie wzrostu, brak łaknienia,
NadwraŜliwość na składową glutenu - gliadynę wyzwala reakcję
autoimmunologiczną:
- pobudzone limfocyty uszkadzają kosmki jelita cienkiego
- proces odwracalny!
celiakia typowa: rzadko, pełnoobjawowy zespół złego wchłaniania
celiakia nietypowa: najczęstsza, skąpoobjawowa; niespecyficzne objawy:
niedobór wzrostu i/lub masy ciała, wzdęcia, kolki, luźne stolce, niedokrwistości
niedoborowe (niedobór Ŝelaza), wczesna osteoporoza, hipoplazja szkliwa zębowego,
opryszczkowe zapalenie skóry
celiakia niema (bezobjawowa): rozpoznawana u osób pozornie zdrowych
zazwyczaj przypadkowo; często po wdroŜeniu diety zauwaŜalna jest ogólna poprawa
stanu psychofizycznego.
celiakia potencjalna (latentna): obecność przeciwciał we krwi ale wynik biopsji
jelit prawidłowy; ryzyko zaniku kosmków w przyszłości; często choroba w postaci ukrytej
współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi (cukrzyca typu 1, zapalenie tarczycy)
Alergia pokarmowa
Celiakia – postępowanie:
Diagnostyka - wykazanie u osoby spoŜywającej gluten:
+ zmian w bioptacie jelita cienkiego (zanik kosmków, przerost krypt,
limfocytoza)
+ w surowicy obecności przeciwciał EmA, ARA,tTG, AGA
+ poprawy po leczeniu dietą bezglutenową (prawidłowa błona śluzowa
jelita cienkiego, zniknięcie w/w przeciwciał, brak objawów)
- prowokacja glutenem
Leczenie: stałe stosowanie diety bezglutenowej (ryŜ, kukurydza, soja,
gryka, proso, bezglutenowa skrobia pszenna)
- przejściowe wykluczenie laktozy
UWAGA! Schemat Ŝywienia niemowląt:
Produkty zawierające gluten moŜna podawać od 5.miesiąca
niemowlętom karmionym piersią lub od 6. miesiąca niemowlętom
karmionym mlekiem modyfikowanym.
Początkowa dawka zalecana: 2-3 g glutenu (łyŜka) /100 ml posiłku.
Mukowiscydoza
Najczęstsza uwarunkowana genetycznie choroba monogenowa,
dziedziczona autosomalnie recesywnie. Mutacja genu CFTR na
chromosomie 7, zaburzenie funkcji transportu jonów chlorkowych.
Częstość występowania 1:1700. Choroba nieuleczalna. Średnia wieku
ok.30 lat.
Objawy: zaburzenia wydzielania gruczołów zewnątrzwydzielniczych
(zaleganie gęstej i lepkiej wydzieliny) obejmują zmiany w:
- ukł.oddechowym: nawracające infekcje oskrzelowo-płucne, rozstrzenia
oskrzeli, niewydolność oddechowa
Alergia pokarmowa: predyspozycja genetyczna, nadmierna produkcja IgE.
„Marsz alergiczny”. Najczęściej u niemowląt - uznawana za pierwszy sygnał
choroby atopowej. Dzieci starsze: współistnienie alergii pokarmowej i
wziewnej
Objawy: głównie skóra (wysypki, obrzęki) i przewód pokarmowy (biegunki,
wymioty, ulewania, kolki, wzdęcia), katar, apatia, zaburzenia snu, zespół
alergiczny jamy ustnej (obrzęk, świąd, pieczenie), wstrząs alergiczny.
Najczęstsze alergeny: mleko krowie (kazeina, β-laktoglobulina), białko jaja
kurzego, ryby, soja, orzechy, zboŜa, pomidory, truskawki, kakao,czekolada…
Rozpoznanie: związek między spoŜytym pokarmem a objawami.
Leczenie: eliminacja szkodliwych alergenów.
Unikanie lub opóźnianie wprowadzania potencjalnie uczulających pokarmów
nie wpływa na częstość występowania alergii pokarmowych.
Mukowiscydoza – cd.
Rozpoznanie:
objawy kliniczne,
obciąŜający wywiad rodzinny,
test potowy (2x stęŜenie chlorków > 60mmol/l),
wykrycie mutacji genu CFTR,
wysokie wartości przeznabłonkowej róŜnicy potencjałów.
Leczenie: fizjoterapia !!!
+ antybiotykoterapia, mukolityki, enzymy trzustkowe, leczenie
Ŝywieniowe: dieta wysokoenergetyczna, suplementacja wit. ADEK
- ukł.pokarmowym: niewydolność trzustki, stolce tłuszczowe, marskość
Ŝółciowa niedobór wzrostu i masy ciała, niedoŜywienie
- inne: cukrzyca, bezpłodność u ♂, utrata elektrolitów z potem
3
NiedoŜywienie
NiedoŜywienie w Polsce
Ostre niedoŜywienie = odwodnienie
Przewlekłe niedoŜywienie - niedobór masy ciała, wystające kości, zapadnięte
policzki, ↓ napięcie mięśniowe, obwisły brzuch, słaba reakcja na bodźce zewnętrzne
NiedoŜywienie we wczesnym okresie rozwoju: upośledzenie rozwoju
umysłowego i emocjonalnego, odporności organizmu, gojenia ran, zanik śluzówek
Przyczyny:
- obniŜenie odporności i wydolności organizmu,
- ryzyko pojawienia się przewlekłych chorób,
- poczucie wykluczenia z grupy rówieśniczej,
- gorsze wyniki w szkole szanse w pracy pozycja społeczna
- obniŜone poczucie własnej wartości
- wycofanie się z Ŝycia społecznego
- niedostateczna podaŜ poŜywienia
- zespół złego wchłaniania
- zwiększone zapotrzebowanie
Typy niedoŜywienia:
- białkowo-kaloryczne
- białkowe (kwashiorkor)
- niedobory pojedynczych składników: witamin, mikro i makroelementów
Istotny problem !!!
Jako efekt ubóstwa ale takŜe złego kształtowania zachowań
Ŝywieniowych (zapracowani rodzice) !!!
konsekwencje w sferze medycznej, psychologicznej i społecznej:
Leczenie:
- zwiększenie dostarczanej energii o 30-80% na wzrost i odnowę
- Ŝywienie enteralne/parenteralne
Otyłość
Niedobory witamin
Witaminy muszą być dostarczane do ustroju
(wyjątek: witamina D)
A
Wysychanie i rogowacenie
śluzówki jamy ustnej
C
Szkorbut
(krwawienie i rozpulchnienie
dziąseł, wypadanie zębów)
D
Niedorozwój szkliwa zębowego
B2
Owrzodzenie kątów ust,
zapalenie języka, czerwone
wargi
B6
Zajady, zapalenie języka
PP
Zapalenie języka i dziąseł,
pieczenie języka
Największe zapotrzebowanie:
okres intensywnego wzrostu i rozwoju
Anoreksja/
jadłowstręt psychiczny
Zaburzenie psychiczne występujące głównie u dziewcząt i młodych
kobiet.
Spaczone postrzeganie swojego ciała i kompulsywne dąŜenie do
redukcji masy ciała.
Patologiczna struktura rodziny.
Narastające, świadomie wprowadzane ograniczenia Ŝywieniowe,
odmowę jedzenia; unikanie potraw tuczących, wzmoŜona
ruchliwość; naduŜywanie środków przeczyszczających,
prowokowanie wymiotów; BMI <24.
Zaburzenia hormonalne (brak miesiączki, zahamowanie rozwoju
wtórnych cech płciowych) i metaboliczne (osteoporoza, zaburzenia
elektrolitowe), depresja, wycofanie społeczne, próby samobójcze,
zniszczone szkliwo zębowe.
Zwiększenie masy ciała spowodowane nadmiernym
odkładaniem tkanki tłuszczowej
Narastający problem wśród dzieci i młodzieŜy!
Typy:
- prosta - tryb Ŝycia, sposób odŜywiania
- wtórna - zaburzenia hormonalne, sterydoterapia
- psychopochodna – przejadanie się jako reakcja na sytuacje stresowe
Rozpoznanie:
- Body Mass Index = masa w [kg] / wysokość w [m]2
norma: 20-24,9; nadwaga 25-30, otyłość >30
- rozmieszczenie tkanki tłuszczowej – wskaźnik WHR (talia/biodra): otyłość brzuszna
(♂, „jabłko”, WHR>0,9) i pośladkowo-udowa (♀, „gruszka”, WHR>0,8)
- ocena tłuszczowej masy ciała
Bulimia/Ŝarłoczność psychiczna
Częste zaburzenie psychiczne występujące głównie u młodych kobiet.
Powtarzające się ataki niepohamowanego jedzenia (zwłaszcza
produktów wysokokalorycznych).
Po ataku prowokowanie wymiotów, naduŜywanie środków
przeczyszczających, okresowe głodówki; chorobliwa obawa przed
otyłością; BMI w normie.
W wywiadzie moŜliwy epizod jadłowstrętu; depresja, niepokój,
utrudniony kontakt; bez zaburzeń hormonalnych i metabolicznych,
zniszczone szkliwo zębowe.
4
Download

Karta charakterystyki - SIHA Guma arabska w plynie