Žiadosť o poskytnutie pôžičky pre pedagógov
podľa § 14 zákona č. 396/2012 Z.z. o Fonde na podporu vzdelávania
X
Nasledujúce údaje vyplňte paličkovým písmom alebo na počítači. Vhodný údaj označte
1. Osobné údaje žiadateľa
Titul, meno
a priezvisko:
Rodné
priezvisko:
Rodné číslo:
Občan SR:
Dátum a miesto
narodenia:
/
áno
nie
Štátna príslušnosť:
Trvalé bydlisko
(aj s PSČ):
Korešpondenčná adresa:
(ak sa nezhoduje s adresou trvalého bydliska)
E-mail:
Telefonický kontakt:
pevná linka
domov
mobilný
telefón
Zaradenie uchádzača o pôžičku podľa §14:
pedagogický zamestnanec
odborný zamestnanec
doktorand v dennej forme štúdia
2. Žiadosť o pôžičku
Výška požadovanej pôžičky:
(zaokrúhlené na stovky Eur, min. 1000€, max. 30 000€)
€
Požadovaná doba splatnosti pôžičky:
(zaokrúhlená na celé roky, zvoľte v rozsahu min. 8 rokov, max. 15 rokov)
rokov
3. Potvrdenie zamestnávateľa
Presný názov
zamestnávateľa:
Adresa sídla:
Pracovné zaradenie:
pedagogický zamestnanec
Presný názov
odborný zamestnanec
pracovnej pozície:
Zamestnanec je u nás
zamestnaný od (DDMMRR)
na dobu
neurčitú
určitú do:
na základe
pracovnej zmluvy
dohody o vykonaní práce/ dohody o pracovnej činnosti
Potvrdzujeme, že zamestnanec
vykonáva pedagogickú činnosť na ustanovený týždenný pracovný čas (úväzok 100%)
vykonáva pedagogickú činnosť v rozsahu
hod/ týždenne (úväzok
nevykonáva pedagogickú činnosť
Výška funkčného platu:
(v mesiaci podania žiadosti o pôžičku):
€
Výška čistého funkčného platu:
(po odpočítaní povinných zrážok/ bez odvodov a dane)
€
Dátum vystavenia
(deň, mesiac, rok)
Za správnosť vyplnených údajov zodpovedá
(meno, priezvisko, tel. číslo s predvoľbou)
Pečiatka a podpis zamestnávateľa
%)
4. Potvrdenie o doktorandskom štúdiu - denná forma
Presný názov
zamestnávateľa:
Adresa sídla:
Potvrdzujeme, že doktorand študuje v dennej forme štúdia
áno
nie
Potvdzujeme, že doktorand má absolvovanú dizertačnú skúšku
áno
nie
Výška doktorandského štipendia:
(v mesiaci podania žiadosti o pôžičku):
Dátum vystavenia
(deň, mesiac, rok)
€
Za správnosť vyplnených údajov zodpovedá
(meno, priezvisko, tel. číslo s predvoľbou)
Pečiatka a podpis
študijného oddelenia
5. Kritéria na uprednostnenie žiadosti
(ako prílohu žiadosti doložte samostatný doklad preukazujúci danú skutočnosť)
Prehlasujem, že v minulosti mi už bola poskytnutá pôžička pre pedagógov
áno
mesiac a rok
uzavretia zmluvy:
číslo zmluvy
o pôžičke:
nie
Uplatňujem si uprednostnenie žiadosti na základe riadneho skončenia VŠ štúdia II. stupňa (Ing., Mgr.)
v posledných piatich rokoch (relevantné iba pre pedagógov a odborných zamestnancov)
áno
mesiac a rok
ukončenia štúdia
nie
Uplatňujem si uprednostnenie žiadosti na základe vykonania dizertačnej skúšky
(relevantné iba pre doktoranda v dennej forme štúdia)
áno
nie
Prehlasujem, že som osobou invalidnou podľa §71 zákona č.461/2003
áno
pokles schopnosti vykonávať
zárobkovú činnosť o:
%
nie
Prehlasujem, že manžel / manželka je tiež pedagóg, odborný zamestnanec alebo študent denný študent III.stupňa
vysokoškolského štúdia
áno
Titul,meno a priezvisko
manžela / manželky:
Presný názov
pracoviska / školy:
Adresa
pracoviska / školy:
nie
6. Vyhlásenie a podpis žiadateľa
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si plne vedomá/ý právnych následkov
v prípade uvedenia nepravdivých údajov. Súhlasím s použitím osobných údajov pre potreby Fondu na podporu
vzdelávania, vysokých škôl a tretích strán v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov.
Beriem na vedomie, že v súlade s § 17 ods. 8 zákona o FnPV, fond zverejňuje na svojom webovom sídle zoznam
schválených pôžičiek (v rozsahu meno a priezvisko dlžníka, dlžná suma, lehota splatnosti, dátum uzavretia zmluvy
o pôžičke) a menný zoznam osôb, ktorým fond pôžičku neposkytol.
V
dňa
podpis žiadateľa
7. Prílohy žiadosti o pôžičku
(bližší popis jednotlivých príloh žiadosti o pôžičku je uvedený v Ozname o možnosti predkladania žiadostí o pôžičku)
kópia občianskeho preukazu z obidvoch strán, resp. kópia iného dokladu totožnosti
Povinné prílohy žiadosti o pôžičku (ak nie je potvrdené priamo na tlačive žiadosti):
doklad preukazujúci výkon pedagogickej činnosti alebo odbornej činnosti, alebo
doklad potvrdzujúci dennú formu vysokoškolského štúdia III. stupňa
doklad preukazujúci výšku čistého funkčného platu plynúceho z pedagogickej alebo odbornej činnosti, alebo
doklad preukazujúci výšku doktorandského štipendia
Ďalšie (voliteľné) prílohy žiadosti o pôžičku:
doklad preukazujúci riadne skončenie vysokoškolského štúdia II. stupňa v posledných piatich rokoch
doklad preukazujúci vykonanie dizertačnej skúšky
doklad preukazujúci, že žiadateľ je osobou uznanou za invalidnú podľa zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom
poistení
doklad preukazujúci, že žiadateľ má manžela/manželku, ktorý/ktorá je tiež pedagógom
Download

Žiadosť o poskytnutie pôžičky pre pedagógov