ANA MAKİNA DEĞİŞİMİ
ŞİFRE TALEP FORMU
Ankara Faks
(0312) 473 49 33
İstanbul Faks
(0216) 349 83 58
TARİH : ....... / ....... / 20........
Ankara Bölge Müdürlüğü
Mustafa Kemal Mh. 2120. Cd. No: 21/3-4
Çankaya - ANKARA
Tel : 0 312 473 28 00 (Pbx) Faks : 0 312 473 49 33
İstanbul Bölge Müdürlüğü
Aydınevler Mah. Aslanbey Cad. No:1-3 Mert Plaza Kat:2 D:15
Küçükyalı / İSTANBUL
Tel : 0 216 550 65 65 (Pbx) Fax : 0 216 349 83 58
Yazılım Merkez
Cyber Plaza - Bilkent - ANKARA
( Müşteri numaranızı programın giriş ekranında görebilirsiniz )
MÜŞTERİ NO
TOPLAM TUTAR
:
35,00 TL (İnternet Üzerinden Hizmet Bedeli)
LİSANS SAHİBİ FATURA BİLGİLERİ
ADI SOYADI / ÜNVANI
YETKİLİ KİŞİ VEYA KULLANICI
:
:
FATURA ADRESİ
:
SEMT :
VERGİ DAİRESİ VE NO.SU
TC KİMLİK NO. (Şahıs İse)
:
:
İŞ TELEFONU
: (0
MAİL ADRESİ
:
ÖDEME ŞEKLİ
)
KREDİ KARTI
ŞEHİR :
CEP : (0
)
FAKS : (0
)
BANKA HAVALESİ
BANKA HAVALESİ İLE ÖDEME BİLGİLERİ
HAVALE YAPAN KİŞİNİN ADI
BANKA ADI
HAVALE TARİHİ : ......... / ......... / 20.........
ZİRVE YAZILIM BANKA HESAP VE IBAN NUMARALARI
ANKARA
İş Bankası - Yenimahalle
4217 - 1094425
TR26 0006 4000 0014 2171 0944 25
ANKARA
Akbank - Yenimahalle
015 - 76420
TR64 0004 6000 1588 8000 0764 20
ANKARA
"Tüm Akbank şubelerinden havale masrafı 1 TL alınmaktadır. Firma kodu: 5072407
Garanti - Yenimahalle
597 - 6299935
TR64 0006 2000 5970 0006 2999 35
İSTANBUL
İşbankası - Bostancı
1026 - 0705285
KREDİ KARTI İLE ÖDEME FORMU
KREDİ KARTI TÜRÜ :
BANKA ADI :
KREDİ KARTI NO.
:
SON KULLANMA TARİHİ
:
VİSA
MASTERCARD
Güvenlik Kodu
/
:
KART SAHİBİ ADI
NÜF. CÜZ. SERİ / SIRA NO. :
TC KİMLİK NO :
İş bu imzamla aşağıda belirtilen tutarın kredi kartı
hesabıma borç kaydedilmesini kabul ve taahhüt ederim.
KREDİ KARTI SAHİBİ
#
TARİH :
TR04 0006 4000 0011 0260 7052 85
AD SOYAD
2
0
İMZA
MÜŞTERİ (KAŞE - İMZA)
Download

ANA MAKİNA DEĞİŞİMİ ŞİFRE TALEP FORMU Faks