Peptický vred:
diagnostika a terapia v praxi
Jozef Baláž, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Definície pojmov
peptický vred
• benígny defekt sliznice GIT prenikajúci cez l. muscularis mucosae
• HCl
• nad 5 mm (do 5 mm = erózia)
peptická vredová choroba
• poškodenie sliznice prirodzene odolenej voči HCl:
žalúdok + duodenum
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Epidemio + etiológia
prevalencia 2-5%
duodenum > žalúdok
mortalita nevarikózneho krvácania: 5-10%
protektívne / agresívne / genetické / environmentálne faktory
•
•
•
•
•
HP: hypersekrécia HCl, porucha motility, cytotoxicita
NSA: lokálne zmeny hlienu, supresia tvorby PGE (aj COX-2!)
hypersekrečné syndrómy (Zollinger Ellison)
stresové ulkusy (ťažké organické ochorenie / trauma)
iné zriedkavé (Crohn, Whipple, eozinofilné, postradiačné)
Banská Bystrica, 4. máj 2011
„Ktorý liek je najrizikovejší?“
„Neexistuje dôkaz asociácie kortikosteroidov s vredovou chorobou a
rutínna profylaxia pri terapii kortikosteroidmi nie je odôvodnená.“
Piper JM, Ann Intern Med 1991
Martínek J, Scand J Gastroenterol 2010
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Klinické prejavy
epigastrická bolesť
žalúdok: hneď po jedle, vomitus bez úľavy, chudnutie
duodenum: 2-3h po jedle, nalačno, v noci, jedlo = úľava
pocit skorej sýtosti, nadúvanie, plnosť
CAVE! asymptomatický priebeh – NSA ulkus
krvácanie
perforácia
penetrácia
obštrukcia
50-170/100 000
7-10/100 000
hemateméza/meléna/hematochézia
3-fázový priebeh – čas!
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Akútne krvácanie
z horného GIT
„Varixy alebo vred?“
osobná anamnéza, lieky - NSA, fajčenie / etyl, habitus,
znaky portálnej hypertenzie, epigastrická bolesť, AMS...
predikcia prítomnosti varixov:
splenomegália + trombocytopénia
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Endoskopická diagnostika
Forrestova klasifikácia
Aktívne krvácanie
Ia – striekajúca krv
Ib – mokvajúca krv
Nedávne krvácanie IIa – viditeľná cieva
IIb – koagulum
IIc – hematín
Zhojený ulkus
III – čistá spodina
krvácanie
operácia
smrť
55-100%
35%
11%
40-50%
20-30%
10%
34%
10%
6%
11%
7%
3%
5%
0,5%
2%
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Akútne krvácanie - terapia
farmakoterapia + endoskopia (+ chirurgia + RDG)
1.
2.
3.
4.
objemová resuscitácia
hradenie krvných strát (80 resp. 100 g/l Hb)
ČMP ak INR > 1.5, trombocyty ak Plt < 50tis
blokátory protónovej pumpy
(pantoprazol/omeprazol bolus 80mg iv + 8mg/hod na 72h)
5. eradikácia HP ak pozit (nie v akútnom štádiu)
6. hemostyptiká nie (EBM?)
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Stanovenie rizika
- hospitalizácia alebo ambulantné riešenie?
- umiestnenie na JIS a monitoring?
- urgentné endoskopické vyšetrenie a terapia?
- chirurgické konzílium?
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Rockallovo skóre
0
1
2
vek
< 60 r
60 – 79 r
≥ 80 r.
šok
„bez šoku“
sTK ≥100mmHg
pulz <100/min
„tachykardia“
≥100mmHg
≥100/min
„hypotenzia“
<100mmHg
komorbidita
žiadna významná
Dg
Mallory-Weiss,
bez lézie, bez
znakov krvácania
znaky
krvácania
žiadne alebo
hematín
ICHS, kard.
zlyhávanie, iná
významná
všetky
ostatné
malignity
horného GIT
krv v GIT,
Forrest I, IIa,
IIb
3
CHRI, hepat
insuficiencia,
dis. malignita
úvodné
skóre
plné
skóre
(po
GFS)
Rockall TA, Lancet 1996
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Rockallovo skóre
0
vek
< 60 r
šok
„bez šoku“
sTK ≥100mmHg
pulz <100/min
komorbidita
žiadna významná
Dg
Mallory-Weiss,
bez lézie, bez
znakov krvácania
znaky
krvácania
skóre = 0
pacient môže byť riešený
ambulante
(cca 15% pacientov)
žiadne alebo
hematín
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Glasgow-Blatchford skóre
urea
mmol/l
hemoglobín
muži
g/l
hemoglobín
ženy g/l
systolický TK
mmHg
≥ 6,5 < 8,0
≥ 8,0 < 10,0
≥ 10,0 < 25,0
≥ 25,0
≥ 120- < 130
≥ 100- < 120
< 100
≥ 100- < 120
< 100
100-109
90-99
< 90
pulz ≥ 100/min
meléna
synkopa
hepatálne ochorenie
kardiálne zlyhávanie
2
3
4
6
1
3
6
1
6
1
2
3
2
2
2
2
2
skóre 0:
urea pod 6,5 mmol/l
Hb nad 130 resp 120 g/l
systolický TK nad 110 mmHg
pulz do 100/min
bez melény alebo synkopy
bez hepatálneho ochorenia
alebo kardiálnej insuficiencie
=
ambulantné riešenie
Stanley AJ, Lancet 2009
Blatchford O, Lancet 2000
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Glasgow-Blatchford skóre
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Glasgow-Blatchford skóre
urea
mmol/l
hemoglobín
muži
g/l
hemoglobín
ženy g/l
systolický TK
mmHg
≥ 6,5 < 8,0
≥ 8,0 < 10,0
≥ 10,0 < 25,0
≥ 25,0
≥ 120- < 130
≥ 100- < 120
< 100
≥ 100- < 120
< 100
100-109
90-99
< 90
pulz ≥ 100/min
meléna
synkopa
hepatálne ochorenie
kardiálne zlyhávanie
2
3
4
6
1
3
6
1
6
1
2
3
2
2
2
2
2
skóre 6+
= pacient vyžadujúci
intenzívnu starostlivosť
a urgentné endoskopické
ošetrenie
Blatchford O, Lancet 2000
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Ktoré parametre nepatria do GBS?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
pulz
vek
počet podaných EM
hemoglobín
urea
anamnéza synkopy
hemateméza
meléna
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Glasgow-Blatchford skóre
VYŠETRENIE
KLINICKÉ
VYŠETRENIE
LABORATÓRNE
pulz (0-2) +
systolický TK (1-3)
urea (2-6) +
hemoglobín (1-6)
ANAMNÉZA
KRVÁCANIA
meléna (0-2) +
synkopa (0-2)
ANAMNÉZA
OCHORENÍ
hepatálne (0-2) +
kardiálne (0-2)
Blatchford O, Lancet 2000
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Rizikový pacient
skorá endoskopia
do 12 hodín?
do 24 hodín! (50% UK)
úroveň dôkazu A
! pacient prijatý do 19:00 a cez víkend
- endoskopická príslužba 24/7
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Záver
Vredová choroba gastroduodena: vysoká prevalencia
+ častá potreba hospitalizácie.
Glasgow-Blatchfordove skóre: 4 klinické a 4 anamnestické údaje
- identifikácia nerizikových (0) a intervenciu vyžadujúcich pacientov (6)
Th = objemová resuscitácia + parenterálne PPI v dostatočnej dávke +
EM/ČMP + skorá endoskopická diagnostika a liečba
Pantoprazol je spomedzi PPI unikátny polčasom účinku
a nízkym rizikom liekových interakcií.
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Ďakujem za pozornosť
MUDr. Jozef Baláž
II. Interná klinika SZU, HEGITO
FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica
Banská Bystrica, 4. máj 2011
Download

201105 peptický vred a PPI.pdf