Originální práce
Preskripcia antiagregačnej liečby u starších
pacientov s aterosklerotickým ochorením
koronárnych a mozgových tepien
Veronika Drobná1, Lenka Kostková1, Viera Štvrtinová2, Andrej Dukát2, Ján Murín3, Martin Wawruch1
1
Ústav farmakológie a klinickej farmakológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave
2
II. interná klinika, Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave
3
I. interná klinika, Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave
Cieľ: Cieľom našej práce bolo analyzovať využitie antiagregačnej terapie u pacientov s infarktom myokardu (IM) a/lebo s cievnou mozgovou
príhodou (CMP) pri prepustení z nemocnice. Skúmali sme aj používanie jednotlivých antiagregancií podľa typu kardiovaskulárnej príhody.
Metódy: Hodnotili sme súbor 208 pacientov vo veku ≥ 65 rokov s akútnymi a/lebo v minulosti prekonanými cievnymi príhodami: IM a/
lebo CMP. Pacienti boli hospitalizovaní v období 1. 1. 2008 až 31. 12. 2009 na geriatrických oddeleniach dvoch nemocníc. Súbor (n = 208)
sme rozdelili na skupinu chorých, u ktorých absentovala antiagregačná liečba napriek tomu, že nemali kontraindikácie (n = 38) a kontrolnú skupinu chorých (n = 170), ktorí užívali antiagreganciá. Podľa prekonaných cievnych príhod sme súbor rozdelili na 3 skupiny:
a) pacienti s akútnym a/lebo v minulosti prekonaným IM (n = 44), b) pacienti s akútnou a/lebo v minulosti prekonanou CMP (n = 138)
a c) chorí, ktorí prekonali IM aj CMP (n = 26). Vrámci týchto 3 skupín sme porovnali využitie antiagregačnej liečby.
Výsledky: Pacienti s CMP tvorili významne vyšší podiel v skupine, v ktorej absentovala preskripcia antiagregancií (p = 0,010). Na druhej
strane všetci chorí, ktorí prekonali IM aj CMP mali predpísanú antiagregačnú terapiu. Preskripcia tiklopidínu bola významne častejšia
v skupine pacientov po IM a CMP (p = 0,024). Pacienti užívajúci kombináciu kyseliny acetylsalicylovej s klopidogrelom tvorili najvyšší
podiel v skupine po IM (p < 0,001).
Záver: Pacienti po CMP vyžadujú veľkú pozornosť z hľadiska použitia antiagregačnej liečby, ktorá má u nich potvrdený benefit podobne
ako v prípade IM.
Kľúčové slová: starší pacienti, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, antiagregačná terapia.
Prescription of antiplatelet treatment in elderly patients with atherosclerotic disease of coronary and cerebral arteries
Objective: The aim of our study was to analyse the utilisation of antiplatelet therapy in patients with myocardial infarction (MI) and/or
stroke at the time of hospital discharge. The use of antiplatelet drugs was evaluated in patients with specific vascular event.
Methods: In our study, a sample of 208 patients aged ≥65 years with acute myocardial infraction (MI) or stroke and those with a history
of these events was analysed. The patients were hospitalised at geriatric wards of two hospitals during the period between 1 January
2008 and 31 December 2009. Our sample was divided into two groups: a control group of patients receiving antiplatelet therapy (n=170)
and a group of patients without antiplatelet therapy despite having no contraindications (n=38). According to the type of vascular event,
three groups were differentiated: a) patients with acute MI or a history of MI (n=44); b) patients with acute stroke or a history of stroke
(n=138); c) patients with both events (n=26). We compared the utilisation of antiplatelet drugs among these three groups.
Results: Patients with stroke were more frequently present in the group of patients without antiplatelet therapy (p=0.010). On the other
hand, antiplatelets were prescribed in each patient with both MI and stroke. Ticlopidine was more commonly administered in patients
with both MI and stroke (p=0.024). A combination of acetylsalicylic acid and clopidogrel was the most frequently prescribed antiplatelet
treatment in the group of patients with MI (p<0.001).
Conclusion: Patients with stroke require more attention regarding antiplatelet drug prescription. The benefit of such treatment has
been confirmed in patients with stroke similarly to those with MI.
Key words: elderly, myocardial infarction, stroke, antiplatelet therapy.
Klin Farmakol Farm 2012; 26(2): 67–71
Úvod
Populácia starších ľudí sa celosvetovo rýchlo
rozrastá. Demografické odhady udávajú, že do
roku 2050 sa počet ľudí vo veku ≥ 65 rokov viac
ako strojnásobí. Starnutie populácie nespočíva
iba v náraste počtu ľudí vo vyššom veku, mení
sa aj veková štruktúra staršej generácie. Zatiaľ čo
v roku 2000 tvorili ľudia vo veku > 80 rokov 1 %
svetovej populácie, v roku 2050 sa predpokladá
zvýšenie tohto podielu až na 4,1 % (1).
Starnutie populácie súvisí so zvýšením prevalencie chronických kardiovaskulárnych ochorení.
Podľa správy WHO z roku 2002 sú kardiovaskulárne ochorenia príčinou až jednej tretiny všetkých
úmrtí. Približne za polovicu kardiovaskulárnych
úmrtí zodpovedá ochorenie koronárnych tepien
a jedna tretina je spôsobená cerebrovaskulárnym
ochorením (2). Až 89 % prípadov akútnej cievnej
mozgovej príhody a 60 % všetkých úmrtí na infarkt myokardu tvoria starší ľudia (3). Napriek to-
mu sú klinické dôkazy o účinnosti a bezpečnosti
liečiv v sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych
príhod u starších ľudí často obmedzené. Rôzne
dôvody vedú farmaceutické a výskumné spoločnosti k vylúčeniu starších pacientov z klinických
štúdií alebo k obmedzeniu ich účasti v rámci exklúznych kritérií. Z týchto dôvodov možno spomenúť predovšetkým riziko skreslenia výsledkov
štúdie polymorbiditou a polyfarmáciou, ktoré sú
charakteristické pre starších ľudí. Populácia, na
www.klinickafarmakologie.cz | 2012; 26(2) | Klinická farmakologie a farmacie
67
68
Originální práce
ktorej je liek skúmaný, je v mnohých prípadoch
mladšia a zdravšia ako cieľová populácia, ktorej
bude liečba predpisovaná (4, 5). Alexander, a kol.
zistili o polovicu nižšie zastúpenie starších ľudí ≥
75 rokov v populácii vybraných klinických štúdií
hodnotiacich menežment akútneho koronárneho syndrómu v porovnaní so súbormi pacientov hospitalizovaných pre akútny koronárny
syndróm v reálnej klinickej praxi (observačné
registre GRACE, CRUSADE, NRMI) (6).
Nedostatok klinických dôkazov pre túto vekovú skupinu súvisí s pomerne frekventovanou
absenciou prospešnej terapie v sekundárnej
prevencii kardiovaskulárnych ochorení u starších
pacientov. Užívanie potenciálne nevhodných
liečiv u starších je často diskutovanou témou
(7, 8, 9, 10). Na druhej strane, menej pozornosti
sa vo vedeckej literatúre venuje hodnoteniu
absencie potenciálne prospešných liekov (11,
12). V nedávnej štúdii Gallagher, a kol. hodnotili
používanie potenciálne nevhodných farmák
a absenciu prospešných liečiv u starších ľudí
v 6 európskych krajinách. Autori konštatovali
absenciu prospešnej terapie u 59 % pacientov. Antiagregačná liečba nebola predpísaná
priemerne u 8 % pacientov s aterosklerotickým
ochorením koronárnych, cerebrálnych alebo periférnych tepien. Išlo o chorých, ktorí nemali kontraindikáciu pre užívanie antiagregancií (12).
Cieľom našej práce bolo analyzovať využitie
antiagregačnej terapie u pacientov s infarktom
myokardu a/lebo s cievnou mozgovou príhodou pri prepustení z nemocnice. Skúmali sme
aj používanie jednotlivých antiagregancií podľa
typu kardiovaskulárnej príhody.
pre užívanie protidoštičkovej liečby (n = 28).
Ako kontraindikácie pre antiagregačnú liečbu
sme brali do úvahy anamnesticky dokumentovanú hemoragickú mozgovú príhodu, súčasné
užívanie warfarínu, vredové ochorenie gastroduodena a alergiu na takéto farmaká.
Súbor (n = 208) pre naše porovnania sme
vytvorili z dvoch skupín:
pacienti s prítomnou antiagregačnou
liečbou (n = 170), tvorili kontrolnú skupinu;
pacienti bez antiagregačnej liečby, ktorí nemali kontraindikácie pre túto terapiu (n = 38).
Pacientov sme rozdelili podľa typu cievnej
príhody do troch skupín:
pacienti po infarkte myokardu (akútnom
a/lebo prekonanom v minulosti) (n = 44);
pacienti po cievnej mozgovej príhode (akútnej
a/lebo prekonanej v minulosti) (n = 138);
pacienti, ktorí prekonali infarkt myokardu aj
cievnu mozgovú príhodu (n = 26).
Porovnávali sme zastúpenie pacientov po
IM, CMP a s obidvomi diagnózami v kontrolnej
skupine a v skupine pacientov bez antiagregačnej liečby. Podľa typu cievneho ochorenia
sme analyzovali preskripciu jednotlivých antiagregancií: kyselina acetylsalicylová (ASA),
klopidogrel, tiklopidín, dipyridamol s kyselinou
acetylsalicylovou a kombinácia kyseliny acetylsalicylovej a klopidogrelu.
Údaje pre našu štúdiu boli čerpané z dokumentácie pacientov pri rešpektovaní etických
princípov a zákona o ochrane osobných údajov.
Štatistické metódy
Pacienti a metódy
Na geriatrických oddeleniach v nemocniciach v Malackách a v Nitre bolo v období od 1.
1. 2008 až 31. 12. 2009 hospitalizovaných 1 419
pacientov vo veku ≥ 65 rokov. Pre naše hodnotenie sme vybrali 236 pacientov, ktorí mali v dokumentácii pri prepustení z nemocnice v zozname
diagnóz uvedený akútny a/lebo v minulosti prekonaný infarkt myokardu (IM) a akútnu a/lebo
v minulosti prekonanú cievnu mozgovú príhodu (CMP). Do súboru sme zaradili iba chorých,
ktorí nemali dokumentovanú fibriláciu predsiení.
Týchto pacientov s cievnymi príhodami sme
rozdelili na skupinu chorých užívajúcich antiagregačnú liečbu (n = 170) a skupinu bez takejto terapie (n = 66). Užívanie antiagregačnej
liečby bolo hodnotené podľa odporúčaní pri
prepustení pacienta z hospitalizácie. Zo skupiny
pacientov, ktorí nemali antiagregačnú liečbu (n
= 66), sme vyradili chorých s kontraindikáciami
Diskrétne znaky sme charakterizovali frekvenciou výskytu a percentuálnym zastúpením.
Výskyt diskrétnych znakov sme medzi dvoma
skupinami porovnávali pomocou Pearsonovho
χ2 testu v kontingenčných tabuľkách. V prípade
skupín malých počtov pacientov sme použili
Fisherov-exaktný test. Kontinuálne premenné
sme vyjadrili ako priemer ± smerodajná odchýlka. Normalitu rozdelenia početnosti sme testovali pomocou Kolmogorovho-Smirnovovho
testu. Kontinuálne znaky sme medzi dvoma skupinami porovnávali pomocou Studentovho t-testu. Všetky testy boli realizované na hladine
významnosti α = 0,05. Pre analýzy sme použili
štatistický softvér SPSS for Windows, verzia 19
(IBM SPSS Inc. Chicago, IL, USA).
Výsledky
Do nášho súboru sme z 1 419 hospitalizovaných pacientov zaradili 208 chorých vo veku ≥65
rokov. V hodnotenom súbore bol priemerný vek
pacientov 77,2 ± 6,7 rokov. Ženy prevažovali nad
mužmi (121; 58,2 % vs. 87; 41,8 %). Priemerný vek
žien bol vyšší ako priemerný vek mužov, tento rozdiel však nebol štatisticky významný (78,0 ± 6,8 vs.
76,2 ± 6,5; p = 0,120). Pacienti užívali pri prepustení
z nemocnice v priemere 9,0 ± 3,0 liekov.
Výskyt cievnych ochorení v našom súbore popisuje tabuľka 1. Pacienti s akútnou a/lebo v minulosti prekonanou CMP tvorili významne vyšší
podiel v skupine, v ktorej absentovala preskripcia
antiagregancií v porovnaní s kontrolnou skupinou
(84,2 % vs. 62,3 %; p=0,010). Na druhej strane všetci
chorí, ktorí prekonali IM aj CMP mali predpísanú
antiagregačnú terapiu. V prípade pacientov s akútnym alebo v minulosti prekonaným IM sme nezistili
významný rozdiel v ich distribúcii medzi porovnávanými skupinami (p = 0,37) (tabuľka 2).
Graf 1 uvádza porovnanie výskytu jednotlivých antiagregancií v skupinách podľa typu cievneho ochorenia (IM, CMP, IM a CMP). Preskripcia
tiklopidínu bola významne častejšia v skupine
pacientov po IM a CMP (p = 0,024). Pacienti
s kombinovanou liečbou ASA+klopidogrel tvorili najvyšší podiel v skupine po IM (p < 0,001).
Dipyridamol s ASA užívali iba pacienti po CMP.
Diskusia
V našej štúdii sme hodnotili preskripciu
antiagregačnej terapie u starších pacientov
Tabuľ ka 1. Výskyt cievnych ochorení v súbore pacientov (n = 208)
Výskyt cievnych ochorení (IM a/lebo CMP) v súbore pacientov (n = 208)
Cievna mozgová príhoda
akútna
prekonaná v minulosti
Infarkt myokardu
akútny
prekonaný v minulosti
Pacienti s cievnou mozgovou príhodou a infarktom myokardu
akútna CMP a v minulosti prekonaný IM
akútny IM a v minulosti prekonaná CMP
v minulosti prekonaný IM a CMP
138 (66,3)
45 (21,6)
93 (44,7)
44 (21,2)
15 (7,2)
29 (14,0)
26 (12,5)
4 (1,9)
2 (1,0)
20 (9,6)
hodnoty vyjadrujú frekvenciu výskytu ( % z n); IM – infarkt myokardu; CMP – cievna mozgová príhoda
Klinická farmakologie a farmacie | 2012; 26(2) | www.klinickafarmakologie.cz
Originální práce
Tabuľ ka 2. Preskripcia a absencia preskripcie antiagregačnej terapie u pacientov s IM a/lebo CMP
(n = 208)
Kardiovaskulárna
príhoda
Pacienti
p
s antiagregačnou terapiou
(n = 170)
bez antiagregačnej terapie
(bez KI) (n = 38)
IM
38 (22,4)
6 (15,8)
CMP
106 (62,3)
32 (84,2)
0,010
IM a CMP
26 (15,3)
0 (0,0)
0,006*
0,370
Hodnoty vyjadrujú frekvenciu výskytu ( % z n); IM – infarkt myokardu; CMP – cievna mozgová príhoda; KI –
kontraindikácia; p – štatistická významnosť podľa χ2 testu; * – štatistická významnosť podľa Fisherovho-exaktného testu
po prekonaní IM a/lebo CMP. Pri tvorbe súboru
sme vylúčili chorých s fibriláciou predsiení, pretože v prípade tohto ochorenia prevencia CMP
vyžaduje podávanie antikoagulancií. Chýbanie
antiagregačnej terapie u týchto pacientov,
ktoré nie je pochybením, by nadhodnocovalo
reálnu absenciu potenciálne prospešnej antiagregačnej terapie v hodnotenom súbore.
Antiagregačná terapia absentovala najčastejšie
u pacientov po CMP. Na druhej strane všetci
pacienti, ktorí prekonali IM aj CMP užívali antiagregačnú terapiu. Preskripcia tiklopidínu bola
najčastejšia v skupine pacientov, ktorí prekonali
IM aj CMP. Duálnu terapiu ASA + klopidogrel
užívali najčastejšie pacienti po IM. Kombinácia
dipyridamolu s ASA sa vyskytovala iba u pacientov po CMP.
Napriek potvrdenej účinnosti antiagregačnej liečby v sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych príhod, niektoré štúdie uvádzajú
nedostatočné využitie tejto liečby u starších
pacientov (13, 14). Príkladom je analýza medzinárodného registra GRACE (Global Register of
Acute Coronary Events), v ktorej autori poukázali
na klesajúci trend preskripcie antiagregačnej
terapie po akútnych koronárnych syndrómoch
v závislosti od veku. Až 95 % chorých vo veku
< 65 rokov po prekonaní akútneho koronárneho
syndrómu užívalo antiagregančnú liečbu. So
zvyšujúcim sa vekom klesala preskripcia antiagregancií na 92,1 % vo vekovej skupine 65–74
rokov a na 88,4 % u pacientov ≥ 85 rokov (13).
Nedávno bola publikovaná štúdia národného
britského registra MINAP (Myocardial Ischaemia
National Audit Project), ktorá hodnotila záznamy
pacientov s akútnym IM počas obdobia 2003–2010.
U starších pacientov (≥ 65 rokov) bola preskripcia
antiagregačnej terapie (ASA a/lebo klopidogrel)
ako aj statínov a inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu nižšia ako u chorých vo veku < 65
rokov. Napriek rozdielom v uplatnení odporúčaní
založených na EBM (evidence-based medicine)
medzi vekovými skupinami, autori štúdie zistili
vo všetkých vekových skupinách klesajúci trend
mortality pacientov hospitalizovaných pre akútny
IM od roku 2003 (14).
Najčastejšie predpisovanou antiagregačnou liečbou u pacientov s IM v našej štúdii bola
kombinácia ASA a klopidogrel. ESC (European
Society of Cardiology) a ACC/AHA (American
College of Cardiology, American Heart
Association), odporúčajú pridanie klopidogrelu k ASA u pacientov po prekonaní IM počas 9
mesiacov, po zvážení rizika krvácania (15, 16, 17).
Duálna antiagregačná terapia bola hodnotená
v štúdiách CURE, COMMIT a CLARITY. V uvede-
Geaf 1. Zastúpenie nejednotlivých antiagregancií v terapii pacientov s IM a/lebo CMP (n = 208)
IM
CMP
IM a CMP
60
počet pacientov
50
40
30
*
* *
*
20
10
0
ASA
tiklopidín
klopidogrel
ASA+
klopidogrel
dipyridamol
+ASA
IM – infarkt myokardu; CMP – cievna mozgová príhoda; ASA – kyselina acetylsalicylová; * – p < 0,05;
** – p < 0,001
ných štúdiách boli zaradení aj starší pacienti.
V štúdii CURE tvorili pacienti ≥ 65 rokov 49 %
súboru; ≥ 75 roční pacienti predstavovali 26 %
v štúdii COMMIT a 29 % zastúpenie mali ≥ 65
roční v štúdii CLARITY. V týchto štúdiách sa pri
užívaní duálnej antiagregačnej terapie zlepšili
primárne endpointy (kardiovaskulárna smrť, IM,
CMP) vo všetkých vekových skupinách (5, 6, 18,
19, 20, 21).
Kým liečba IM sa opiera o relevantné dôkazy
na úrovni EBM už viac ako 3 desaťročia, pokrok
v terapii CMP nastal najmä v období posledných
približne 15 rokov. Ako príklad tohto rozdielu možno spomenúť používanie fibrinolytickej liečby pri
IM už v druhej polovici 70. rokov, pre terapiu akútnej CMP bola schválená v USA od roku 1996
a v Európskej únii až v roku 2002. V súčasnosti sa
používanie antiagregačnej liečby v sekundárnej
prevencii CMP opiera o argumenty EBM podobne
ako v prípade IM. Napriek tomu aj údaje zo zahraničia dokumentujú poddimenzované používanie
antiagregancií viac po CMP ako po IM (22, 23, 24,
25). Príkladom je štúdia Zorowitza, a kol. (2005),
ktorí v analýze americkej databázy PSORP (PostStroke Rehabilitation Outcomes) uvádzajú, že až
19 % pacientov po ischemickej CMP neužíva antiagregačnú terapiu (24). K podobnému výsledku sme
dospeli aj po analýze nášho súboru, kde pacienti
po CMP tvorili významne vyšší podiel v skupine
s absentujúcou antiagregačnou liečbou.
Kombinácia dipyridamolu s ASA bola v našom súbore predpisovaná iba pacientom s CMP
v súlade s indikáciami tejto terapie (26). Podľa
odporúčaní európskej spoločnosti pre liečbu
ischemických CMP (27) sú kombinácia dipyridamolu s ASA a/lebo klopidogrel v monoterapii
antiagregačnou liečbou voľby u pacientov s nekardioembolickými CMP. Užívanie ASA v monoterapii prinieslo pacientom v klinických štúdiách
podobný benefit. Preto je preskripcia ASA alternatívou k uvedeným antiagregačným režimom (27).
Najčastejšie používaným antiagregans u chorých
po CMP bola v našom súbore práve ASA v monoterapii. ASA v nízkych dávkach uvádzajú ako
najpoužívanejšie antiagregans po CMP aj niektoré
menšie štúdie zo zahraničia (28, 29, 30, 31).
Duálna antiagregačná terapia (kombinácia
ASA s klopidogrelom) je v prípade CMP odporúčaná iba v určitých situáciách: do 12 mesiacov po akútnych koronárnych syndrómoch.
U ostatných pacientov po CMP prevažuje riziko
krvácania nad potenciálnym prínosom (27).
V našom súbore v skupine pacientov po CMP 6
chorí užívali duálnu antiagregačnú terapiu. Išlo
o pacientov hospitalizovaných s akútnou CMP,
ktorí už pred hospitalizáciou užívali ASA. Pridanie
www.klinickafarmakologie.cz | 2012; 26(2) | Klinická farmakologie a farmacie
69
70
Originální práce
klopidogrelu počas hospitalizácie mohlo súvisieť
s predpokladom nízkej účinnosti samotnej ASA
v sekundárnej prevencii u týchto pacientov.
Prekonanie IM zvyšuje riziko CMP trojnásobne a naopak, akútna CMP vedie k zvýšeniu
pravdepodobnosti vzniku IM tiež trojnásobne
(3). V našom súbore sa u chorých, ktorí prekonali
CMP aj IM absencia antiagregačnej terapie nevyskytla. V retrospektívnej štúdii Basileho, a kol.
(2007) v minulosti prekonaný IM dvojnásobne
zvýšil pravdepodobnosť preskripcie antiagregačnej terapie u pacientov s akútnou CMP (32).
Naopak, niektoré štúdie uvádzajú, že prekonanie
CMP v minulosti môže viesť u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom k zvýšeniu rizika
absencie antiagregačnej liečby (33, 34).
V skupine pacientov po IM aj CMP bol najpredpisovanejším antiagregans tiklopidín.
Tiklopidín je potenciálne nevhodným liečivom
u starších pacientov z dôvodu hematotoxicity
(neutropénia, trombocytická trombocytopenická
purpura). Riziko jeho hematotoxicity sa s vekom
zvyšuje (9). Na nízku percepciu rizika tiklopidínu
v slovenskej odbornej verejnosti upozornila aj
štúdia Wawrucha, a kol. (2006) (35). Zavedenie
lacnejších generík klopidogrelu do klinickej praxe
prispieva k poklesu preskripcie tiklopidínu (36).
Záver
Pacienti, ktorí prekonali IM alebo CMP sú vo
vysokom riziku rekurentnej cievnej príhody alebo kardiovaskulárnej smrti. Napriek potvrdenej
účinnosti antiagregačnej liečby v sekundárnej
prevencii absentovala táto terapia v našom súbore až u 18,3 % chorých, ktorí nemali kontraindikáciu pre túto liečbu. V našej štúdii sme zistili
vyššie zastúpenie pacientov po CMP v skupine
s absenciou antiagregačnej terapie v porovnaní
s kontrolnou skupinou. Napriek tomu, že existujú jednoznačné klinické dôkazy o efektivite
antiagregačnej liečby v sekundárnej prevencii
kardiovaskulárnych príhod, mnohé štúdie dokumentujú jej poddimenzované používanie najmä
u starších ľudí. Za účelom zvýšenia povedomia
odbornej verejnosti o prínosoch antiagregačnej
liečby u pacientov po CMP je potrebné venovať
väčšiu pozornosť tejto téme v kontinuálnej medicínskej edukácii.
Použitie jednotlivých liečiv zodpovedalo
odporúčaniam pre liečbu príslušných ochorení
(15, 16, 17, 27). Nepriaznivým zistením je pomerne vysoká peskripcia tiklopidínu u starších ľudí
v období, kedy bola k dispozícii bezpečnejšia alternatíva – klopidogrel. Preferenciu bezpečnejšej
alternatívy – klopidogrelu umožňuje zavedenie
finančne menej nákladných generík.
Literatúra
1. United Nations, Population Ageing. http://www.un.org/esa/
population/publications/worldageing19502050/, 20. 12. 2011.
2. American Heart Association. International Cardiovascular
Disease Statistics, 2004.
3. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, a kol. American Heart
Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2011; 123: 18–209.
4. McMurdo ME, Roberts H, Parker S. Age and Ageing Specialty Group, NIHR, Comprehensive Clinical Research Network.
Improving recruitment of older people to research through
good practice. Age Ageing. 2011; 40: 659–665.
5. Dauerman HL, Bhatt DL, Gretler DD, French PA, Smyth SS,
Becker RC. Bridging the gap between clinical trials of antiplatelet therapies and applications among elderly patients.
Am Heart J. 2010; 159: 508–517.
6. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, a kol. Association
Council on Clinical Cardiology; Society of Geriatric Cardiology. Acute coronary care in the elderly, part I: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation.
2007; 115: 2549–2569.
7. Mačugová A, Kuželová M, Kostková L, a kol. Anticholinergické účinky liečiv u starších pacientov. Klin Farmakol Farm
2011; 25: 126–130.
8. Kostková L, Mačugová A, Drobná V, a kol. Potenciálne nevhodná preskripcia u starších pacientov: porovnanie vybraných
indikátorov kvality. Klin Farmakol Farm 2011; 25: In press.
9. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR,
Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus
panel of experts. Arch Intern Med. 2003; 163: 2716–2724.
10. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch
Intern Med. 1997; 157: 1531–1536.
11. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP
(Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START
(Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus
validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008; 46: 72–83.
12. Gallagher P, Lang PO, Cherubini A, a kol. Prevalence of
potentially inappropriate prescribing in an acutely ill population of older patients admitted to six European hospitals.
Eur J Clin Pharmacol. 2011; 67: 1175–1188.
13. Avezum A, Makdisse M, Spencer F, a kol. GRACE Investigators. Impact of age on management and outcome of acute
coronary syndrome: observations from the Global Registry of
Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J. 2005; 149: 67–73.
14. Gale CP, Cattle BA, Woolston A, a kol. Resolving inequalities in care? Reduced mortality in the elderly after acute coronary syndromes. The Myocardial Ischaemia National Audit
Project 2003–2010. Eur Heart J. 2011. [In press].
15. Authors/Task Force Members, Hamm CW, Bassand JP,
a kol. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients
presenting without persistent ST-segment elevation of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
2011; 32: 2999–3054.
16. Canadian Cardiovascular Society; American Academy of
Family Physicians; American College of Cardiology; American
Heart Association; 2007 focused update of the ACC/AHA 2004
guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 210–247.
17. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, a kol. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on
Klinická farmakologie a farmacie | 2012; 26(2) | www.klinickafarmakologie.cz
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002
Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction); American
College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; Society for Academic Emergency Medicine. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial
infarction: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for
the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration
with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and
the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation. 2007; 116: 148–304.
18. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, a kol. American
Heart Association Council on Clinical Cardiology; Society of
Geriatric Cardiology. Acute coronary care in the elderly, part
II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a scientific
statement for healthcare professionals from the American
Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation. 2007; 115: 2570–2589.
19. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, a kol. COMMIT (ClOpidogrel
and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative
group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients
with acute myocardial infarction: randomised placebocontrolled trial. Lancet. 2005; 366: 1607–1621.
20. Verheugt FW, Montalescot G, Sabatine MS, a kol. Prehospital fibrinolysis with dual antiplatelet therapy in ST-elevation acute myocardial infarction: a substudy of the randomized double blind CLARITY-TIMI 28 trial. J Thromb Thrombolysis. 2007; 23: 173–179.
21. Yusuf S, Zhao F. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med.
2001; 345: 494–502.
22. Röther J, Alberts MJ, Touzé E, a kol. REACH Registry Investigators. Risk factor profile and management of cerebrovascular patients in the REACH Registry. Cerebrovasc Dis.
2008; 25: 366–374.
23. Saposnik G, Goodman SG, Leiter LA, a kol. Vascular Protection; Guidelines-Oriented Approach to Lipid-Lowering Registries Investigators; Stroke Outcome Research Canada Working Group. Applying the evidence: do patients with stroke,
coronary artery disease, or both achieve similar treatment
goals? Stroke. 2009; 40: 1417–1424.
24. Zorowitz RD, Smout RJ, Gassaway JA, Horn SD. Antiplatelet and anticoagulant medication usage during stroke rehabilitation: the Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project
(PSROP). Top Stroke Rehabil. 2005; 12: 11–19.
25. Ramsay SE, Whincup PH, Wannamethee SG, a kol. Missed
opportunities for secondary prevention of cerebrovascular disease in elderly British men from 1999 to 2005: a populationbased study. J Public Health (Oxf). 2007; 29: 251–257.
26. SPC Aggrenox cps mod, ŠÚKL, http://www.sukl.sk/buxus/
generate_page.php? page_id=386&lie_id=57363.
27. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management
of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008; 25: 457–507.
28. Alhusban A, Fagan SC. Secondary prevention of stroke
in the elderly: a review of the evidence. Am J Geriatr Pharmacother. 2011; 9: 143–152.
29. Yip S, Benavente O. Antiplatelet agents for stroke prevention. Neurotherapeutics. 2011; 8: 475–487.
Originální práce
30. Po HL, Lin YJ, Hseuh IH. The prescribing patterns of antithrombotic agents for prevention of recurrent ischemic stroke. Acta Neurol Taiwan. 2009; 18: 98–103.
31. Kaplan RC, Tirschwell DL, Longstreth WT, a kol. Vascular
events, mortality, and preventive therapy following ischemic
stroke in the elderly. Neurology. 2005; 65: 835–842.
32. Basile AM, Di Carlo A, Lamassa M, a kol. European BIOMED Study of Stroke Care Group. Selective risk factors profiles and outcomes among patients with stroke and history
of prior myocardial infarction. The European Community Stroke Project. J Neurol Sci. 2008; 264: 87–92.
33. Lee TC, Goodman SG, Yan RT, a kol. Canadian Acute Coronary Syndromes I and II, Canadian Global Registry of Acu-
te Coronary Events (GRACE/GRACE2) and the Canadian Registry of Acute Coronary Events (CANRACE) Investigators.
Disparities in management patterns and outcomes of patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with
and without a history of cerebrovascular disease. Am J Cardiol. 2010; 105: 1083–1089.
34. Abtahian F, Olenchock B, Ou FS, a kol. Effect of prior stroke
on the use of evidence-based therapies and in-hospital outcomes in patients with myocardial infarction (from the NCDR
ACTION GWTG registry). Am J Cardiol. 2011; 107: 1441–1446.
35. Wawruch M, Zikavska M, Wsolova L, a kol. Perception of potentially inappropriate medication in elderly patients by Slovak
physicians. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006; 15: 829–834.
36. http://www.health.gov.sk/? zoznam-liekov-a-lieciv,
12.12.2011.
Článek přijat redakcí: 15. 2. 2012
Článek přijat k publikaci: 30. 4. 2012
Mgr. Veronika Drobná
Ústav farmakológie a klinickej farmakológie
Lekárska fakulta Univerzity Komenského
Sasinkova 4, 813 72 Bratislava
[email protected]
www.klinickafarmakologie.cz | 2012; 26(2) | Klinická farmakologie a farmacie
71
Download

Open - Klinická farmakologie a farmacie