Mogući problemi pri postavljanju
dijagnoze moždane smrti
 Istorijski pregled
 Definicija
 Etiologija
 Nedostaci kliničke potvrde moždane smrti
PROBLEMI KROZ ISTORIJU
Istorijski o smrti ...
 Prepoznavanje smrti KAO ODVAJANJE DUŠE OD TELA bilo
je osnovno u staroj egipatskoj kulturi
 To je činilo osnovu za helenski i judeo-hrišćanski pristup smrti, a
posle i islamski koncept
Istorijski o smrti ...
 Bilo bi nemoguće izvesti kriterijume smrti zbog nemogućnosti
definisanja anatomskog sedišta duše
 1907 - naučni dokaz postojanja duše, Dr Duncan McDugall (1866 –
1920) tvrdio da je dokazao postojanje duše i da njena težina
iznosi 21 gram
Istorijski o smrti ...
 1564. g. Versalius obdukcija pacijenta - konstatuje da srce i
dalje kuca (Versalius je prognan iz Španije)
 1959. g. Mollaret i Goulon – “coma depasse“ (stanje posle
kome) bolesnik u dubokoj komi sa potpunom apnejom - prekid
veštačke ventilacije = ubijanje obolelog (“pollico verso”)
DEFINICIJA
Šta je to smrt?
 Prestanak rada srca ?
 Prestanak funkcije mozga?
 Mozak bez funkcije, prestanak
disanja uz očuvan rad srca?!?
Šta je moždana smrt?
1. Prestanak funkcije kore mozga ?
2. Prestanak funkcije moždanog stabla?
3. Prestanak funkcije možga u celini?
Lezija moždanog stabla
 ZA: - ireverzibilan gubitak svesti
- prestanak disanja
- posle nekoliko dana asistolija
 PROTIV:
- moguć nastavak funkcionisanja talamokortikalnih
projekcija (očuvan sadržaj svesti:
sanjanje, osećanje...)
- moguća normalna EEG aktivnost
Lezija kore mozga
 ZA: - smrt je gubitak funkcija koje čoveka čine onim što
jeste (sadržaj svesti = psihičke funkcije)
 PROTIV:
- očuvana funkcija moždanog stabla omogućava kvantitativno
očuvanu svest (Dif.dg. PVS)
Lezija celog mozga
 Prestanak rada mozga u celini, tj. prestanak funkcionisanja
organizma: nema disanja, psihičkih sadržaja, motiliteta, seksualnog
funkcionisanja, regulacije telesne temperature....

Definicija
AAN 1995.
 3 klinička kriterijuma neophodna za potvrdu
ireverzibilnog stanja funkcije celog mozga kao i
funkcija moždanog stabla:
1) Koma (GCS=3) poznate etiologije
2) Odsustvo refleksa moždanog stabla
3) Apnea
Zakon Srbije
 prva zakonska regulativa o transplantaciji 1980. godine
 u međuvremenu su postojali brojni protokoli
 avgusta 2009. godine je usvojen zakon o transplantaciji
 2012. zakon se NE odnosi samo na moždanu smrt kod potencijalnog
donora organa, njime se izjednačava pojam moždane smrti sa
pojmom smrti uopšte
 Srpska pravoslavna crkva se ne protivi konceptu moždane smrti,
kao ni transplantaciji organa
Definicija - Srbija
 Smatra se da je kod osobe nastupila moždana smrt ako je kod te
osobe nastao potpuni i irevrizibilni prestanak moždane cirkulacije,
posle čega dolazi do ireverzibilnog prestanka aktivnosti i
funkcionalnosti kako moždanog stabla tako i kore mozga
 Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda a potvrdjuje
se nekim od neophodnih dijagnostičkih procedura
Definicija - Srbija
 Pregled obavljaju dva lekara (neurolog ili neuorohirurg,
anesteziolog)
 Za postavljanje dijagnoze moždane smrti klinički pregled se vrši
tri puta sa razmakom od jednog sata (između 1. i 2. pregleda) i 6
sati (između 1. i 3.)
 Potrebno je smrt potvrditi dopunskim konfirmacionim testovima
Dg moždane smrti
1.
2.
3.
4.
5.
Klinički kritierijumi
EEG *
Evocirani potencijali *
Ispitivanje cerebralnog krvnog
(transkranijalni dopler *, angiografija,
scintigrafija, PET, ...)
Apnea test
(“bed – side”) *
protoka
definisati jasan uzrok
(CT,CST)
isključiti hipotermiju,intoksikaciju,
elektrolitne i endokrine
poremećaje
- ugašeni refleksi moždanog
stabla
- odsutan odgovor na grube
draži
- pozitivan apneja test
ETIOLOGIJA
Zakon o MS - Srbija
 Etiologija ireverzibilnog oštećenja mozga je poznata i
potvrdjena nalazom kompjuterizovane tomografije
Stanja koja dovode do
moždane smrti
 Teške traume mozga
 Subarahnoidalne i intracerebralne hemoragije
 Veliki ishemijski moždani udar sa edemom i hernijacijom
 Hipoksično-anoksična encefalopatija
 Masivan edem kod fulminantnih nekroza jetre
Zakon o MS - Srbija
 Isključeni su reverzibilni uzroci koji mogu imitirati znake
moždane smrti: hipotermija ispod 35 C; hipotenzija sa sistolnim
pritiskom ispod 80 mmHg; metabolički i endokrini poremećaji
(hepatička encefalopatija, hiperosmolarna koma, preterminalna
uremija); intoksikacije lekovima iz grupe derpesora centralnog
nervnog sistem, antiepileptika, antiholinergika, mišićnih
relaksanasa; intoksikacija alkoholom
≠ MOŽDANA
SMRT
DDg MS
 02.januar
 zatečen na ulici u dubokoj komi, NN, muškarac oko 55
godina, =>ŠOK B
 procena stanja svesti ???
 Coma GCS=3, na asistiranom disanju, ugašenih
refleksa moždanog stabla = MS
DDg MS
 03.januar
 ponovna procena stanja svesti ???
 budan, otežana saradnja, ali izvršava proste naloge,
očuvani refleksi moždanog stabla
 HIPOTERMIJA (na prijemu = 34° C, naknadno = 36° C)
Nedostaci kliničke potvrde
moždane smrti
Problemi kod kliničke potvrde
MS
 Nepoznat uzrok kome
 Intoksikacija lekovima
 Metabolički disbalans
 Teška trauma lica i očiju
Busl i sar, 2009
Klinička potvrda MS
- Odsustvo reakcije zenice na svetlost
- Odsustvo kornealnih refleksa
- Odsustvo reakcije na bolni nadražaj u područiju
inervacije trigeminalnog nerva
- Odsustvo okulocefalnih refleksa
- Odsustvo okulovestibularnih refleksa
- Odsustvo faringealnog refleksa
- Odsustvo trahealnog refleksa
- Atonija mišića celog tela
- Odsustvo spontanog disanja pri apnea testu
Zakon o MS, 2013
Problemi kod
kliničke potvrde MS
 pokreti u 39% (u prva 24 h, nikad posle 72 sata)
(u našoj grupi na UC oko 20%)
 Vrsta pokreta:
- trzaji prstiju
- fleksija 3 ekstremiteta
- fleksioni plantarni odgovor
- uvrtanje palca
 Lazarusov znak, facijalna miokimija (? !)
Saposnik G i sar., 2000
“Klinički artefakti”
Lazarusov znak,
prilikom testa apnea
Problemi kod
kliničke potvrde MS
 retko: pokreti ruku slični decerebracionim koji su
bili provocirani ubacivanjem vazduha iz respiratora,
pritiskom na ruke, grudi, abdomen (ne i na glavu i
vrat)
Harvardski kriterijumi
1968.
1.
Postojanje duboke kome bez reakcije na bolne draži
2.
Potpuno odsustvo spontanog disanja
3.
Odsustvo refleksa moždanog stabla
4.
Odsustvo spinalnih refleksa
5.
Odsustvo posturalne aktivnosti, kao što je
decerebracija
6.
Ravan elektroencefalografski zapis
Minesota kriterijumi
1971.
1.
Postojanje duboke kome bez reakcije na bolne draži
2.
Potpuno odsustvo spontanog disanja
3.
Odsustvo refleksa moždanog stabla
4.
Odsustvo spinalnih refleksa
5.
Odsustvo posturalne aktivnosti, kao što je
decerebracija
6.
Ravan elektroencefalografski zapis
Materija je neuništiva, ona se niti troši niti
stvara, već samo prelazi iz jednog oblika u drugi
Download

Mogući problemi pri postavljanju dijagnoze moždane smrti