Plán starostlivosti podľa Gordonovej modelu Funkčných vzoriek zdravia
1. Vnímanie zdravia – riadenie zdravia
Obj. Dieťa pri príchode na oddelenie vystrašené, nepokojné, málo komunikuje, pri každej
otázke sa obracia na matku. V tvári má výrazné opuchy, hlavne viečok. Sú prítomné
opuchy nôh a genitálu. Má strach z príznakov ochorenia a nevyhnutnej hospitalizácie
TT: 36,6 0C, TK: 130/80 Torr., P: 80/min. D: 20/min
Subj. Dieťa narodené v termíne, pôr. Hmotnosť 3600 g, kriesený nebol, novorodeneckú
žltačku nemal,dojčený do jedného roka. Vit.D v kvapkách. Nebýval často chorý, občas
infekty HCD.
Opakovane kladie otázky: „Musím tu zostať? Nemohol by som brať lieky doma?
Zmiznú mi tie opuchy?“
2. Výživa – metabolizmus
Obj. Dieťa má na svoj vek primeranú stavbu tela, podkožný tuk veku primeranej hrúbky,
celkový habitus je mierne skreslený opuchmi.
Subj. Dieťa o príjme potravy odmieta komunikovať. Na otázky aký druh potravín má rád,
a či mu nie je zle neodpovedá.
Stravovacie návyky dieťaťa sú primerané veku. Neodmieta žiadne potraviny. Má rád
sladkosti. Posledných 5 dní má mierne nechutenstvo s nauzeou. Nezvracal. Prijíma asi 1,5
l tekutín /podľa údajov matky/. Alergiu na potraviny neuvádza.
3. Vylučovanie
Obj. Pri palpačnom vyšetrení brucha je brucho mäkké, priehmatné, močový mechúr je len
mierne vyklenutý, pečeň a slezina nezväčšené, skibalá nehmatné. Po vymočení je moč
číry, chemicky sú prítomné bielkoviny. U pacienta je potrebné sledovať príjem a výdaj
tekutín.
Subj. Podľa údajov matky dieťa močí dostatočne. Nevie kvantifikovať. Stolicu má
pravidelne.Posledné dva dni matka udáva hnačku, dieťa na otázku o častosti a kvalite
stolíc neodpovedá.
4. Aktivita – cvičenie
Obj. Dieťa je sebestačné v denných aktivitách, je pohyblivé avšak pri odoberaní
anamnézy si sadá.
Subj. Posledný týždeň podľa slov matky udáva zvýšenú únavnosť, hlavne na hodinách
telesnej výchovy. Opuchy stehien mu sťažujú pohyblivosť dolných končatín. Pociťuje
svalovú slabosť. Na otázky dieťa neodpovedá, reaguje súhlasným prikývnutím hlavy .
5. Spánok – odpočinok
Obj. Dieťa pôsobí unaveným dojmom,
Subj.Počas noci sa často budí, pospáva v priebehu dňa po príchode zo školy. Podľa údajov
matky je podráždený, nesústredený.
6. Vnímanie – poznávanie
Obj. Vedomie jasné, je orientovaný v čase i v priestore, reč je zrozumiteľná. Počuje dobře,
okuliare nenosí.
Subj.Dieťa a jeho rodičia sa zaujímajú o pôvod ochorenia, hlavne na príčinu opuchov
v tvári. Udávajú bolesť dieťaťa v lumbálnej oblasti.
7. Vnímanie seba samého – predstava o sebe
Obj. Dieťa je smutné, vystrašené. Nechce zostať v nemocnici
Subj.Podľa údajov matky je utiahnutý, stráni sa spoločnosti, je uzavretý, často porovnáva
rozsah opuchov v zrkadle.
8. Rola a vzťahy
Obj. Je žiakom piatej triedy, prospech má dobrý, navštěvuje modelársky krúžok
Subj.Vposlednom čase sa pod vplyvom ochorenia viac naviazal na matku. Nestretáva sa
s kamarátmi. Po zväčšení opuchov odmieta navštevovať školu. Rád sa hrá na počítači.
9. Reprodukcia – sexualita
Obj. . V oblasti genitálií je prítomný opuch. Hlavne v oblasti skrota.
Subj. Udáva bolesť v oblasti genitálií hlavne pri zmene polohy a pri dotyku.
10. Prispôsobenie sa – zvládanie stresov
Obj.Dieťa sa bojí o svoj život, nevie posúdiť závažnosť ochorenia. Opakovane sa pýta na
dĺžku hospitalizácie. Má strach z opuchov v tvári, často sa pýta na ich vymyznutie.
Subj.“maminka hovorila že som už túto chorobu mal, ale ja si to nepamätám“, „máte
v tejto nemocnici počítač?“
11. Hodnotová orientácia – náboženské presvedčenie
Obj. Pacientovi budú umožnené návštevy rodičov počas celého dňa
Subj.Podľa údajov matky nepraktikujú žiadne náboženstvo.
Počas hospitalizácie bude mať umožnené návštevy počas celého dňa.
Ošetrovateľský proces:
Ošetrovateľská dg.č.1
Bolesť v súvislosti s opuchmi genitálu, prejavujúca sa odmietaním aktivity.
Cieľ: Pacient si eliminuje bolesť
Výsledné kritériá:
Pacient:
- pozná príčinu bolesti ihneď
- pozná spôsoby ako eliminovať bolesť do 10 min.
- dodržiava kľudový režim do 20 min.
- vie zaujať úľavovú polohu do 30 min.
- vie určiť intenzitu bolesti podľa škály 0-5 do 1 hod.
- verbalizuje zmiernenie bolesti do 2 hodín
Plánovanie:
Intervencie sestry:
-
vysvetliť príčinu bolesti
oboznámiť pacienta so spôsobmi eliminácie bolesti
poučiť pacienta o dodržiavaní kľudového režimu
pomôcť zaujať úľavovú polohu
vysvetliť dieťaťu princip hodnotenia bolesti na vizuálnej analógovej škále a zhodnotiť
ju
podať analgetiká podľa ordinácie lekára
sledovať účinok analgetík a informovať lekára
monitorovať fyziologické funkcie dieťaťa každú hodinu
sledovať verbálne aj neverbálne prejavy dieťaťa.
Realizácia:
Sestra:
- vysvetlila som dieťaťu veku primeraným spôsobom, príčinu bolesti, upokojila som ho,
že sa nemusí obávať a opuchy po čase ustúpia
- vysvetlila a pomohla som mu zaujať úľavovú polohu tak, aby nedochádzalo k tlaku na
opuchnutý genitál.
- naučila som dieťa posúdiť intenzitu jeho bolesti podľa škály 0-5 pred podaním
analgetika aj po ňom
- sledovala som účinok analgetika a informovala som o jeho účinku lekára
- monitorovala som fyziologické funkcie dieťaťa
- priebežne som pozorovala verbálne aj neverbálne prejavy bolesti
Vyhodnotenie:
Objektívne – Fyziologické funkcie dieťaťa sú v norme TK: 125/80 Torr. P:78/min, TT:36,5
Subjektívne – Dieťa verbálne prejavuje zmiernenie bolesti
Cieľ bol splnený.
Ošetrovateľská dg. č.2: Narušený obraz tela v súvislosti s opuchmi tváre,
prejavujúci sa odmietaním sociálnych kontaktov
Cieľ: Pacient akceptuje svoj obraz tela
Výsledné kritériá:
Pacient:
- pozná príčinu opuchov ihneď
- pozná priemernú dĺžku trvania prítomnosti opuchov ihneď
- pozná možnosti ovplyvnenia rozsahu opuchov ihneď
- chápe nutnosť i.v.liečby do 1 hodiny
- je bez psychických známok narušeného obrazu tela do 24 hodín
-
súhlasí s návštevou kamarátov do 24 hodín
Plánovanie:
Intervencie sestry:
-
vysvetliť príčinu prítomnosti opuchov
vysvetliť časový horizont prítomnosti opuchov
vysvetliť spôsob terapie a jej vplyv na prinavrátenie zdravia
vysvetliť dôležitosť kamarátskych vzťahov nezávisle od ochorenia dieťaťa
Realizácia:
Sestra:
- trpezlivo a primeraným spôsobom som dieťaťu vysvetlila príčinu opuchov pri
nefrotickom syndróme. U dieťaťa ide už o recidívu ochoreniu. Prvý krát sa ochorenie
prejavilo pred tromi rokmi, na čo sa už dieťa nepamätá. Použila som túto skutočnosť
ako argument toho, že ochorenie a teda aj opuchy pri liečbe vymizli a teda vymiznú aj
teraz.
- Vysvetlila som mu nevyhnutnosť i.v. liečby ako najúčinnejší spôsob a teda aj
najrýchlejší, pričom opuchy z tváre vymiznú za pár dní
- V rozhovore s dieťaťom som mu vysvetlila, že pre svojich kamarátov vždy bude
rovnaký a preto že má opuchnutú tvár sa mu kamaráti vysmievať nebudú. Tieto
argumenty dieťaťu potvrdila aj matka ktorá bola ochotná kamarátov priviesť.
- Po opakovanom rozhovore dieťa s návštevou kamarátov súhlasilo
Vyhodnotenie:
Objektívne: Dieťa pozná príčiny vzniku opuchov, význam a postup liečby, dĺžku
pretrvávania opuchov v tvári, je ochotný sa stretnúť s kamarátmi a udržiavať aj iné sociálne
kontakty.
Subjektívne: „ Myslel som, že mi tie opuchy už zostanú stále“. „Trochu som sa bál
pichania, ale keď sú to lieky ktoré mi pomôžu, tak to vydržím“. „Radko je môj najlepší
kamarát ten sa mi iste nebude vysmievať“.
Cieľ bol splnený.
Ošetrovateľská dg. č. 3 : Smútok v súvislosti s odlúčením od rodiny
prejavujúci sa uzavretosťou
Cieľ: Pacient si eliminuje smútok
Výsledné kritériá:
Pacient:
- dôveruje ošetrovateľskému personálu počas celej hospitalizácie
- má pocit bezpečia a istoty počas celej hospitalizácie
- spontánne vyjadruje svoje pocity počas celej hospitalizácie
- pozná možnosti aktivácie v rámci oddelenia ihneď
- zapája sa do aktivít organizovaných učiteľkou MŠ pri oddelení do 24 hodín
-
nadväzuje kontakty s pacientmi na svojej izbe do 24 hodín
znáša svoje obmedzenia bez smútku počas celej hospitalizácie
Plánovanie:
Intervencie sestry:
-
zistiť pravú príčinu smútku dieťaťa
získať dôveru pacienta
umožniť dieťaťu kontakt s učiteľkou MŠ na oddelení
zapojiť dieťa do komunikácie so spolupacientami
umožniť dieťaťu prístup k počítaču a vytvoriť mu pohodlie pri práci s počítačom
umožniť prítomnosť rodičov u dieťaťa podľa ich možností
zabezpečiť dostatok hračiek podľa záujmov dieťaťa
Realizácia:
-
-
trpezlivo a empatickým spôsobom som pri rozhovore zisťovala príčinu smútku dieťaťa
dieťa sa zdôverilo so svojimi obavami z pobytu v nemocnici. Bojí sa choroby,
možných bolestivých liečebných zákrokov, je smutné z neprítomnosti rodičov, aj keď
sa rodičia snažia byť na oddelení čo najčastejšie
zoznámila som dieťa s učiteľkou MŠ, ktorá pôsobí na oddelení
počas rozhovoru som do komunikácie zapojila aj dvoch spolupacientov, ktorí na
oddelení ležia už tri dni a hospitalizáciu znášajú bez problémov
umožnila som dieťaťu prácu s počítačom, ktorú sme obmedzili na viacero kratších
úsekov, aby sa dieťa neunavilo počas dlhého sedenia
prostredníctvom učiteľky MŠ, som dieťaťu zabezpečila dostatok hračiek podľa jeho
záujmu.
Vyhodnotenie:
Objektívne:
Pacient prekonal svoj počiatočný smútok. Trpezlivým vysvetľovaním, empatickým prístupom
a zapojením spolupacientov, učiteľky a rodičov sme dosiahli priaznivejšiu reakciu dieťaťa na
pobyt v nemocnici a nestálu prítomnosť rodičov.
Cieľ bol splnený.
Subjektívne:
„Nie je tu až tak zle ako som si myslel“ „Máte tu peknú herňu. Kto maľoval tých pirátov na
stene?“ „Ja nemám doma také dobré hry na počítači ako tu“.
Ošetrovateľská dg. č. 4 – potenciálna
Riziko vzniku infekcie v súvislosti so zavedením periférnej venóznej kanyly.
Cieľ: Pacient si zníži riziko vzniku infekcie
Výsledné kritériá:
Pacient:
- vie dôvod zavedenia kanyly ihneď
- pozná výhody i.v.kanyly ihneď
- je poučený o rizikovom správaní pri zavedenej i.v.kanyle ihneď
- vitálne funkcie sú v norme počas hospitalizácie
- okolie miesta vpichu je bez príznakov zápalu až do odstránenia kanyly
Plánovanie:
Intervencie sestry:
-
vysvetliť dieťaťu dôvod zavedenia kanyly
oboznámiť ho s výhodami zavedenia kanyly
vysvetliť dieťaťu zákaz manipulácie s kanylou počas neprítomnosti sestry
sledovať celkové a miestne príznaky infekcie
dodržiavať aseptické zásady ošetrovania kanyly a jej okolia
viesť potrebnú dokumentáciu o dátume a čase zavedenia kanyly a čase ošetrovania
Realizácia:
-
-
dieťaťu som vysvetlila nutnosť zavedenia i.v. kanyly pri podávaní ATB i.v. 2x denne
dieťa pochopilo výhodu ponechania zavedenej kanyly a rozdiel pri aplikácii
jednorázovou ihlou. Pri tomto vysvetlení rešpektoval zákaz manipulovať s uzavretým
koncom kanyly počas neprítomnosti sestry. Primerane jeho veku som mu vysvetlila
možnosť narušenia funkčnosti kanyly pri nešetrnej manipulácii s ňou.
Pravidelne som kontrolovala okolie kanyly a merala FF dieťaťa
Každú manipuláciu s kanylou som dokumentovala písomne.
Vyhodnotenie:
Objektívne:
Pacient je bez príznakov infekcie do konca hospitalizácie
Cieľ bol splnený
Subjektívne:
„Ihlu z ruky mi už vybrali. Vôbec ma to nebolelo a aspon ma nemuseli stále pichať“. „Ale
som rád že už na ňu nemusím dávať pozor.“
Download

ose_proces_vzor.pdf