OBSAH
Z NAŠICH AKCÍ
7
PRAXE
Dobrovolnictví v oblasti zdravotně sociální péče
5
Bradavice (Verrucae) druhy a jejich léčba
7
Chyby a omyly v hojení chronických ran
na Bulovce
4. 6. Nozokomiální nákazy, desinfekce,
sterilizace, Palác Charitas, Praha
8
Kazuistika: Nehojící se bércový vřed
11
Ošetřovatelská péče o pacienty s klíšťovou
meningoencefalitidou
14
Řešení inkontinence v praxi
17
„Conveen“ urinální kondom, o kterém
se stále mnoho neví
18
Bolest a onkologický nemocný
20
Léčba H1N1 v podmínkách resuscitační kliniky
22
Posouzení stavu komunity bezdomovců dle
koncepčního modelu Madeleine Leiningerové
25
Chitoskin: bioaktivní krytí ran třetí generace
28
Větší svoboda v životě se stomií
29
14
SERVIS
Květen 2010 Nástrahy komunikace
ve zdravotnické profesi, Chorvatsko,
Makarská
Pomoc oběti trestného činu znásilnění
32
Sociální poradenství u osob s poruchou
příjmu potravy a jejich blízkých
35
Mikrobiologická prověrka prádelny
zdravotnického prádla
36
29
ZADÁNO PRO
Sdělování pravdy nevyléčitelnému nemocnému
za každou či žádnou cenu?
38
Dvě cesty, jeden cíl.
Vážení čtenáři,
chtěla bych Vám za všechny, kteří se
podílejí na časopise Diagnóza
v ošetřovatelství popřát hezké léto.
Pevně doufám, že si v září opět
otevřete další, již páté číslo časopisu
a že se setkáme na některé z našich
podzimních konferencí.
Miluše Zavřelová
šéfredaktorka
Význam spolupráce duchovních
a psychologů v péči o nemocné
42
32
OBORY
Operace nosu a profiloplastika
43
Epidemie obezity a její důsledky
45
INFORMACE
Řádková inzerce
45
44
Na tomto čísle spolupracovali:
www.diagnoza.info
3
PRAXE
ODBORNÝ ČASOPIS
PRO NELÉKAŘSKÉ
ZDRAVOTNICKÉ PRACOVNÍKY
5. 10. – 12. 10. 2010
„Prevence stresu v pracovním kolektivu, zvládání problematických situací
i kolegů ve zdravotnické praxi“ zahraniční školicí akce v českém jazyce.
Odborný garant PhDr. Martina Venglářová. Turecko, letecky
Ohodnoceno 12 kredity
15. 10. 2010
IV. konference „Diagnóza v ošetřovatelství“ perioperační péče, desinfekce, sterilizace, chirurgie, diabetologie, pediatrie.
KC Palác Charitas, Karlovo náměstí 5, Praha 2
22. – 23. 10. 2010
„Řešení konfliktů a problémů“ 7. ročník odborné školicí akce Efektivní řízení ve zdravotnictví. Odborný garant PhDr. Martina Venglářová
Spa hotel FELICITAS Poděbrady.
podrobné informace včetně ceny na www.promediamotion.cz
Ohodnoceno 4 kredity
4. 11. 2010
„Nozokomiální nákazy, dezinfekce, sterilizace“ odborná konference,
posluchárna III. v prostorách výukového centra v Masarykově nemocnici, Sociální péče
3316/12A, Ústí nad Labem.
12. 11. 2010
„Preventivní prohlídky a očkování pro tuzemsko i zahraničí“ celostátní odborná konference, KC Palác Charitas, Karlovo náměstí 5, Praha 2
3. 12. 2010
V. konference „Soběstačnost, bolest, inkontinence“ celostátní odborná konference,
KC Palác Charitas, Karlovo náměstí 5, Praha 2
8. 12. 2010
„Etika, komunikační dovednosti, ošetřovatelská péče, interakce sester a soc.
prac. v oblasti zdravotnictví a sociální péče“ celostátní odborná konference, Praha
Podrobné informace na www.promediamotion.cz nebo na telefonním čísle 777 558 729.
Akce jsou určeny pro nelékařské zdravotnické pracovníky, jako jsou: sociální pracovníci ve zdravotnictví, agentury domácí péče, všeobecné sestry, porodní asistentky, nutriční terapeuti, asistenti
ochrany veřejného zdraví, ortoptici, farmaceutičtí asistenti, fyzioterapeuti, ergoterapeuti.
Poplatek pro jednodenní akci: při platbě předem 300,- Kč, pro předplatitele DVO* 200,- Kč, při
platbě na místě 450,- Kč. Ohodnoceno 4 kredity (vyhláška č.4/2010 Sb.)
Na všechny akce se můžete přihlásit na:
www.promediamotion.cz/vzdelavaci-akce ● [email protected]
telefonicky: 777 558 729 ● poštou: Promediamotion s.r.o., Sokolovská 137/428, 180 00 Praha 8
* časopis Diagnóza v ošetřovatelství
AKCE květen až září 2010
Každý nový předplatitel získává ke svému předplatnému
hodnotnou knihu!
Ročník VI, číslo 4
Šéfredaktorka:
Mgr. Miluše Zavřelová
[email protected]
Tel.: +420 244 401 959
Asistentka redakce, manažerka konferencí:
Monika Jindrová
[email protected]
tel.: +420 777 558 729
Redakční rada:
MUDr. Marie Svatošová,
prezidentka Asociace poskytovatelů hospicové
paliativní péče
[email protected]
Miloslava Machovcová, členka prezidia ČAS
[email protected]
PhDr. Marie Macková,
Katedra ošetřovatelství – Lékařská fakulta MU Brno
[email protected]
Bc. Erna Mičudová, náměstkyně
pro ošetřovatelskou péči
FN Brno, [email protected]
Mgr. Markéta Svobodová, hlavní sestra,
Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, o.z.
[email protected]
Mgr. Jiřina Tučková, asistentka náměstkyně
pro ošetřovatelskou péči FN Motol,
Praha, [email protected]
Bc. Andrea Mašínová, MBA, hlavní sestra, FN Plzeň
[email protected]
Mgr. Petra Pipková, náměstkyně
pro ošetřovatelskou péči, FN Bulovka
[email protected]
Jaromíra Kostková, vrchní sestra,
Psychiatrická léčebna Jihlava
[email protected]
Grafická úprava: Viola Urbanová
Foto na titulní straně: iStockphoto
Inzerce:
Katka Nejedlá, [email protected],
tel.: +420 602 697 686
Linda Sýkorová, [email protected],
tel.: +420 774 000 840
Vydavatel:
PROMEDIAMOTION, s.r.o.
Sokolovská 137/428, 180 00 Praha 8
Předplatné:
Objednávky předplatného:
● Postservis, oddělení předplatného
Poděbradská 39, 190 00 Praha 9
Bezplatná infolinka: 800 300 302,
Fax: 284 011 847, www.periodik.cz
[email protected][email protected]
● Telefonicky na 777 558 729
● Pomocí SMS ve tvaru: DIAGNOZA PŘÍJMENÍ
JMÉNO ADRESA PSČ na telefonní číslo 777 558 729
Předplatné: 330,- Kč, cena výtisku 59,- Kč,
studentské předplatné 280,- Kč (s potvrzením
o studiu). Předplatné do zahraničí (Slovensko)
330,- Kč + poštovné. Časopis vychází 6x/rok
(leden, březen, květen, červenec, září, listopad)
Tisk: Label, s.r.o., Kutná Hora
Vychází 6x ročně.
ISSN 1801 - 1349
Přetisk a jakékoli šíření pouze se souhlasem
vydavatele.
4
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
DOBROVOLNICTVÍ
v oblasti zdravotně sociální péče
MUDr. Ivana Kořínková, odborný konzultant ve zdravotně sociálních
dobrovolnických programech, [email protected]
O
dobrovolnictví jako novém
fenoménu v ČR se začalo
mluvit více na přelomu tisíciletí. Ve své
podstatě ale nebylo a není ničím novým,
protože pomoc druhému bez nároku na
finanční odměnu se ve společnosti objevovala vždy, jen období normalizace vnímání termínu dobrovolnosti jako práva
na svobodné rozhodnutí jedince zásadním způsobem zdeformovalo. To, co je
v posledním desetiletí nové a co se promítá i do Zákona č. 198/2002 Sb. O dobrovolnické službě, je možnost, aby se do
pomoci v různých specifických oblastech
vyhrazených do této doby především
a převážně profesionálům, mohl zapojit
„Musíte poskytnout čas svým bližním,
i když se bude jednat o maličkost, aby učinili něco pro druhé,
něco, za co nedostanou zaplaceno, ale budou mít čest to udělat.“
Albert Schweitzer
i jednotlivec – laik, aniž by musel být
nutně členem určitého společenství, strany nebo organizace. Dobrovolnictví oslovuje člověka jako takového, nezávisle na
jeho profesi, funkci, náboženském vyznání či sociálním postavení. Oblast
zdravotně sociální péče poskytuje široké
spektrum možností, ve kterých hlavně
mladá generace velmi rychle nachází
uplatnění a ve kterých jsou mladí lidé vítaným prvkem. Systémově řízená laická
pomoc dobrovolníků například v odborně
vedeném a strukturovaném prostředí ne-
mocnic byla ještě před 10 lety u nás prakticky nepředstavitelná, přitom dobrovolnické programy ve zdravotně sociální oblasti jsou v zahraničí běžným jevem.
Postoj jednoho z vyspělých systémů
zdravotní péče k dobrovolníkům nejlépe
vyjadřuje motto prestižní nemocnice
v USA (MAYO Hospital ve Scottsdale
v Arizoně):
„Dobrovolník nepřináší peníze, ale
zvyšuje hodnotu nemocnice“
Pozice, ve které se dobrovolníci u nás
osvědčili, by se dala charakterizovat nej- ➤
www.diagnoza.info
5
PRAXE
➤ výstižněji asi tak, že „mezi odborníky je
dobrovolník specialistou na lidský kontakt“. Orientace na člověka v jeho celostním kontextu, ne pouze na pacienta a jeho diagnózu nebo klienta a jeho handicap,
je tím, co dobrovolníci v systému zdravotní i sociální péče mohou posílit a zvýraznit
a co je do značné míry ve zdravotní i sociální péči u nás nedostatečné. Pro udržení
a zachování hodnoty tohoto specifického
dobrovolnického vkladu se jednoznačně
ukázalo jako potřebné, aby dobrovolník
nenahrazoval práci odborného personálu,
ale aby ji doplňoval tam, kde je to vhodné
a možné. Také o zahájení nebo ukončení
dobrovolnické činnosti by se měl rozhodovat svobodně a dobrovolně, neměl by do ní
být nijak nucen, jeho účast není motivována finančními výhodami.
Když jsem se rozvoji dobrovolnických
programů v ČR začala více věnovat, slýchala jsem nejen obavy z neodborného narušení systému péče, ale mnohem častější
byly námitky, že v českých zemích to stejně nebude fungovat, protože tady nebude
nikdo, kdo by byl ochoten dělat něco zadarmo. Natož v tak náročném prostředí,
jako jsou nemocnice, domovy pro seniory,
centra pro zdravotně handicapované nebo
dokonce v hospicové péči o umírající.
INZERCE
HOSPIC V NÁS
jak doprovázet doma
i v lůžkovém zařízení
aneb
Mezinárodní konference APHPP
věnovaná rozvoji paliativní péče
sobota 16. října 2010
od 10:00 do 16:00 hod.
Komunitní centrum Matky Terezy,
U Modré školy 1/2337, Praha 4
Z programu vybíráme:
Marie Svatošová: Úvodní slovo prezidenta
APHPP; Robert Huneš: Hospicová péče
v ČR; Wojciech Leppert: Léčba bolesti
v Polsku; Anna Mardofel: Systém paliativní
péče v Polsku; Petra Klimecká: Zkušenosti
lékaře z hospice; Miroslav Erdinger:
Doprovázení vážně nemocných a terminálních pacientů z pohledu sociálního
a duchovního; Eva Kalvínská: Spirituální péče a doprovázení vážně nemocného
pacienta; Jana a Pavel Sieberovi: Domácí
hospicová péče – její přednosti a úskalí.
Konference bude akreditována ČLK, ČAS.
Kontakty: [email protected],
731 461 142.
Konferenci podpořil Nadační fond
Umění doprovázet.
6
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
Všechny obavy se nakonec ale ukázaly jako liché. Stabilní dobrovolnické programy, které fungují a rozvíjejí se i na
náročných onkologických pracovištích,
v léčebnách dlouhodobě nemocných, jednotkách intenzivní péče i v hospicích, ukazují naopak na skrytý (možná zatím i skrývaný) potenciál v české společnosti,
kterým je vůle ke smyslu a potřeba smysluplnosti toho, co dělám. Ti odvážní, kteří
se již rozhodli do tohoto terénu „zkoušky
základních lidských vztahů“ vstoupit, si
ve velké většině odnášejí z dobrovolnické
činnosti uvědomění, že změna pohledu na
svět ve prospěch lidských hodnot je možná, jen se často odehrává v mezních situacích lidského života.
Nositeli dobrovolnických programů
u nás byly zpočátku převážně nestátní neziskové organizace, v posledních deseti
letech začlenila dobrovolnickou pomoc
do svého systému péče již celá řada zdravotnických a sociálních zařízení, ať už
mají formu příspěvkových nebo nestátních neziskových organizací, nebo s nestátními neziskovými organizacemi spolupracují. Řadu nestátních neziskových
organizací působících v sociální a zdravotně sociálně oblasti, které mají dobrovolnické programy zakomponované jako
integrální součást svých služeb, sdružuje
občanské sdružení SKOK (Spolek oborové konference neziskových organizací
působících v sociální a zdravotně sociální oblasti) – www.skok.biz. Spektrum
klientů, kterým se členské organizace
SKOK věnují, je velmi široké, zahrnuje
v podstatě všechny věkové kategorie
osob, které vyžadují celoživotní nebo
různě dlouhou a různě specializovanou
péči, nebo skupiny, u kterých je včasná
a dobře provedená podpora a prevence
často jedinou zábranou před úplnou ztrátou soběstačnosti a následné závislosti na
systému sociální podpory. Dobrovolníci
jsou těmi, kteří pomáhají klientům a pacientům nacházet smysl, udržovat motivaci k životu a překonávat překážky,
podporovat v získávání nových nebo znovunabývání ztracených dovedností důležitých pro prožití kvalitního a smysluplného lidského života.
Sekundárním, ale neméně významným
efektem pomoci dobrovolníků, je, že dobrovolnická zkušenost z kontaktu s dlouhodobě, chronicky nebo terminálně nemocnými, dětmi i dospělými s tělesným,
mentálním i duševním onemocněním,
smyslovým handicapem nebo s různými
skupinami osob ohrožených sociálním
vyloučením, přináší jiný úhel pohledu na
smysl a kvalitu života, je velmi rychlým
a přirozeným nástrojem pro sebepoznání,
učení se a změnu žebříčku hodnot dobrovolníka. Dobrovolníci sami na supervizních setkáních popisují přínosy z dobrovolnické činnosti takto:
● „Baví mě dělat i ty méně populární
činnosti právě proto, že nemusím.“
● „Dobrovolnictví beru jako novou životní zkušenost a součást nového životního startu.“
● „Tím, že moje aktivita někomu evidentně pomáhá, dostává můj vlastní život
nový rozměr a smysl.“
● „Časté kontakty s novými pacienty byly pro mě impulsem k větší flexibilitě,
zlepšila se moje schopnost improvizace
a komunikace.“
● „Setkání a přímý kontakt s pacientkou
s rakovinou plic byl jednoznačným impulsem k okamžitému skoncování s mým
vlastním kouřením – ne ze strachu z onemocnění, ale z potřeby udělat i pro sebe
něco dobrého a podpůrného.“
● „Dobrovolnictví mi přerovnalo životní
hodnoty.“
● „Pozitivní změna v postoji vlastní rodiny k dobrovolnictví byla nečekaná –
„Mami, když přijdeš z nemocnice, tak záříš.“
Jsem přesvědčena, že potenciál dobrovolnických programů ve zdravotně-sociální oblasti zdaleka není vyčerpán. Podmínkou jeho širšího nebo hlubšího
uplatnění je dobré porozumění smyslu,
udržení čisté motivace a zařazení dobrovolníků na správné místo do týmové spolupráce s profesionály. Stejně tak, jako se
dobrovolníci ve zdravotnictví osvědčili
jako most mezi nemocným a zdravým
světem, mohou být i přirozeným průvodcem klienta a integračním lidským prvkem mezi systémy zdravotní a sociální
péče.
OSN vyhlásilo rok 2001 Celosvětovým
rokem dobrovolnictví, Evropa ocenila
význam dobrovolnických programů pro
hospodářskou a sociální soudržnost vyhlášením roku 2011 Evropským rokem
dobrovolnictví. Bude na nás, abychom
dokázali dosavadní skutečné přínosy
dobrovolnických programů v ČR správně
rozpoznat, udržet a dále rozvíjet a nenechali tento znovuobjevený a cenný nástroj sociálního cítění a společenského
uvědomění opět zdeformovat.
BRADAVICE (VERRUCAE)
druhy a jejich léčba
MUDr. Alexandra Klímová, R MARK, s.r.o.,
[email protected]
Bradavice patří mezi jedno z nejčastějších kožních onemocnění. Téměř u každého člověka se někdy objeví, často už v dětském věku.
Bradavice se mohou vyskytovat kdekoliv – na čele, na obličeji, na rukou, nohou nebo genitáliích – všechny části těla mohou být napadeny různými typy.
J
sou to nezhoubné kožní výrůstky, které
jsou způsobovány viry. Viry bradavic
jsou rozmanité a tvoří jednu velkou
skupinu. Dnes rozeznáváme asi 70 různých forem, které jsou však všechny shrnuty pod názvem HPV viry (Human Papilloma
Virus). Pro přesné určení typu bradavice je
třeba vyhledat lékaře, protože podle různých
typů bradavic se musí volit také typ léčby.
Bradavice se liší např. místem, na němž se
většinou vyskytují. Pro ruce jsou typické
půlkulovité bradavice. Naproti tomu bradavice na obličeji jsou většinou plošší a lehce
začervenalé. Bradavice na ploskách nohou
jsou ploché, často vykazují malé černé tečky
a jsou rozděleny jako mozaika. Úplnou jistotu o typu bradavice však může dát pouze
vzorek tkáně.
Aby se mohly množit, musí se viry dostat
do tělesných buněk nějakého „hostitele“.
Obvykle je kůže před napadením viry dobře
chráněna. Pokud je však imunitní systém
člověka oslaben, využijí viry bradavic své
šance a dostanou se do kožních buněk. Zdrojem nákazy je postižený člověk. Infekce se
šíří nejenom přímým kontaktem ale i nepřímo, používáním společných předmětů (ručníky, prostěradla, kosmetické výrobky) nebo
prostor (sauny, bazény, tělocvičny). Stačí
jedna malá prasklina v kůži. I přes tu nejmenší ranku se viry bradavic dostanou do
povrchové vrstvy kůže. Po několika týdnech
se začnou na povrchu pokožky vytvářet kožní výrůstky. Viry, které jsou v nich nyní přítomny ve velkém množství, se mohou uvolnit při pouhém doteku, takže se nakazí také
další místa na pokožce nebo další osoby. Viry bradavic se může nakazit v podstatě každý, obzvláště často jsou postiženy děti
a mladiství, protože jejich imunitní systém
není ještě vyzrálý. Lidé s atopickými onemocněními, jako je alergický ekzém, neurodermitida nebo senná rýma, jsou rovněž
ohroženi ve zvýšené míře, protože obranyschopnost jejich pokožky proti virovým infekcím je oslabena. Inkubační doba, tedy doba mezi nakažením a výskytem prvních
příznaků choroby, se u virů bradavic pohybuje od čtyř týdnů do osmi měsíců i déle.
K onemocnění po nákaze někdy nedochází
po dlouhou dobu, ale virus v buňkách přetrvává a bradavice se objeví až při poklesu
obranyschopnosti organismu. K onemocnění tedy přispívá oslabený imunitní systém,
psychická zátěž, tělesná námaha, těžké operace, chronická onemocnění, těhotenství.
Jednou z nejčastějších forem je běžná bradavice (verruca vulgaris). Jedná se o tvrdé,
vystupující, bradavičnaté výrůstky na kůži,
které časem rohovatí a které se vyskytují
především na rukou – zejména na jejich
hřbetu, okolo nehtů, na prstech nebo pod
nehty. Škrábáním se původci bradavic často
dostávají do okolí a tak se tvoří odnože bradavic. Běžné bradavice jsou kulaté až nepravidelné a svým tmavším zabarvením se vý-
razně odlišují od okolní pokožky. Při jejich
výskytu v blízkosti nehtu se může nehet odlupovat, což je bolestivé.
Bradavice vyskytující se na ploskách nohou – plantární bradavice (verrucae plantares) – rostou do hloubky a často rohovatí.
Vzhledem připomínají kuří oka. Tyto bradavice mohou způsobovat bolestivost při chůzi.
Zvláště u dětí a dospívajících se v oblasti
obličeje objevují drobné, ploché bradavice
barvy kůže nebo lehce zarudlé – juvenilní
bradavice (verrucae planae juvenilis).
V genitální oblasti se objevují venerické
bradavice – kondylomata (condylomata
acuminata). Jsou to bradavičnaté útvary,
které se vyskytují v místech vlhké zapářky
na kožních záhybech nebo sliznicích genitálií nebo v jejich okolí. Kondylomata patří
mezi sexuálně přenosné choroby.
Dále se mohou vyskytovat seborhoické
bradavice (verrucae seborrhoicae), stařecké bradavice, tukové bradavice. Tyto typy
bradavic nejsou infekčního původu a nejsou
tedy nakažlivé. Nacházejí se na těle dospělých lidí, s věkem se jejich počet zvyšuje
a jsou benigní. Představují hlavně kosmetický problém.
Ambulantní léčba u kožního nebo obvodního lékaře zahrnuje léčbu chladem pomocí
tekutého dusíku – kryoterapie, odpaření laserem, léčbu elektrokauterem nebo chirurgické
odstranění skalpelem či exkochleační lžičkou. Tyto metody jsou většinou účinné, ale
mají i své nevýhody, kromě bolestivosti jsou
někdy nutné opakované návštěvy u lékaře
nebo mohou mít nežádoucí účinky v podobě
jizev či hyperpigmentací.
Domácí léčba běžných bradavic pomocí
lokálních chemických přípravků je pro pacienta mnohdy pohodlnější, bezbolestná
a beze strachu. Existuje řada přípravků Duofilm, Verrrumal nebo zcela nový přípravek
Acetocaustin s obsahem kyseliny monochloroctové. Přípravek je vysoce účinný
a používá se pouze jednou týdně, na rozdíl
od ostatních přípravků. Bradavice se odstraňují vrstvu po vrstvě a zcela bezbolestně.
Jak se tedy bradavic vyvarovat? Kromě
posilování imunitního systému je potřeba dodržovat základní pravidla hygieny, zvláště při
návštěvách bazénů, saun, tělocvičen a podobných zařízení. Pokud se již bradavice objeví, nesmí se škrábat, aby nedošlo k jejímu
dalšímu rozšíření. Je nutné zahájit co nejdříve léčbu.
www.diagnoza.info
7
PRAXE
PRAXE
CHYBY A OMYLY
faltu. Další možností v léčbě ran byl
i chléb v rozkladu – pečený z nahrubo rozemletého obilí, vysoce účinný proti
střevním nemocím, nemocím močového
měchýře a hnisavým ranám a pivní kal –
důležitý základ vnitřních medikamentů,
pudr z jeřabiny zase sloužil jako „vysávač“ exsudátů ze zápalů.
v hojení chronických ran
Historie hojení ran od doby prehistorické až po arabskou školu /
ČÁST
I.
Markéta Koutná, Poradna pro léčbu rány, Centrum pro léčbu bolesti, KARIM, Praha,
[email protected]
Stručný přehled z historie
hojení ran
Historie hojení ran od počátku souvisí
s historií medicíny, neboť již v prehistorické době museli lidé řešit úrazy vzniklé při
lovu a práci. Později vznikala většina ran
v bojích a válkách. Všechny tyto rány byly
převážně akutního rázu. Naše současná civilizace se spíše potýká s defekty chronickými. Tato situace je výsledkem stárnutí
populace, vypovídá o potřebě zaměření se
na edukaci laiků, o nutnosti preventivních
programů nebo podpory center orientovaných na léčbu ran. Dle záznamů z historie
však víme, že naši předkové trpěli stejnými
chronickými nemocemi jako my a také
úroveň medicíny v určitých územních regionech byla na velmi vysoké úrovni.
Toto sdělení je zaměřeno na lokální terapii ran v historii medicíny a na prostředky v ní používané. Ke komplexnímu
zpracování tohoto tématu by bylo nutné
věnovat se všem následujícím obsahům.
Historie hojení ran je totiž spojena nejen
s výčtem různých prostředků používaných k léčbě ran (med, rostliny, oleje…),
ale také s různými postupy a přístupy
k řešení v historickém vývoji, například
použití chirurgických nástrojů. Samotné
téma obnáší výčet mnohých pracovníků,
kteří tuto činnost vykonávali (kněží, řádové sestry, ranlékaři…), oborů a zařízení, ve kterých se nemocní léčili (asklépia,
hospice, nemocnice), ale i rozdíly v léčbě
mezi jednotlivými způsoby hojení dle regionálních oblastí (Egypt, Čína, Indie…).
Doba prehistorická
Prehistorický léčitel používal k ošetřování
rány prostředky, které byly běžně dostup-
8
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
né, nejčastěji rostlinného původu: listí, kůru stromů, lišejníky, bláto. Jako tlakový
obvaz sloužily provázky stočené z hlohu,
kterými se snižovala sekrece z rány a stavělo se krvácení. První záznam o léčbě ran
pochází ze Španělska z doby před 20-30
tisíci lety. Záznam jeskynní malby z doby
kamenné svědčí o zájmu jeskynního člověka o hojení ran.
Egyptská medicína
Prastaré egyptské papyry z doby kolem
roku 1600 před Kristem obsahují mimo
jiné bohatý seznam léčebných přípravků
získávaných z rostlin, zvířat a minerálů,
z nichž mnohé se používají dodnes.
Časné civilizace starodávného Egypta
používaly k lokálnímu ošetřování ran
zvířecí trus, med, pryskyřici. Měly hemostatický účinek. Kadidlo a myrha byly
používány jako deodorant spolu s antibakteriálně působící rtutí. Egypťané používali k čistění ran vodu a mléko. Znali již
přednost vlhkých prostředků u znečištěných a infikovaných ran. Ke krytí rány
používali obvazy namáčené v kozím mléce. Fixace rány se prováděla klihovým
a plátěným obvazem, impregnovaným
pastou z ječné mouky, smetany a medu.
Chrámoví kněží, ale i prostý lid, používali k zastavení krvácení kus čerstvého masa. Tento způsob měl později rovněž
sloužit k vyvolání hnisání. Rány byly
omývány vodou a vínem. Při ošetřování
byla dodržována zásada klidu, elevace
končetin pomáhala k urychlení hojení.
V chrámech byla užívána antiseptika na
otevřené rány, měděný malachit, kněží
znali hodnotu cukru a medu. Pomocí
cukru a medu uměli ošetřovatelé redukovat množství bakterií v ranách a zároveň
pomocí těchto prostředků (pravděpodobně) zajistili v ráně lokální nutrici. Přispěli hlavně k mechanických způsobům léčení poranění.
Antičtí lékaři využívali dlahy ke znehybnění zlomenin žebrovím palmových
listů, rákosem nebo dřevem obaleným
plátnem nebo rostlinnými vlákny. Na popáleniny aplikovali mléko Na některé rány kladli čerstvé maso a následující den
ošetřili obvazem silně prosáklým olejem
nebo medem. Infikovanou ránu například
nechávali odkrytou, jen ji polévali olejem, ochlazovali a vysoušeli. K otvírání
hnisavých ložisek používali zahřátý nůž,
aby zastavili krvácení. Nevědomě se tak
zbavovali bakterií.
Sepse (infekce ran) ohrožovala i Egypťany. Egyptští lékaři ji nejen popsali, ale
i načrtli řešení: „Když prohlížíš muže,
který má neobvyklou ránu... a tato rána je
zapálená... proud horka vyzařuje z otvoru
rány do tvých rukou, okraje rány jsou
červené a tento muž je právě proto horký,
díky tomu si řekneš nemocný s anomálií
rány…Musíš mu připravit ochlazující
prostředky, abys vytáhl horečku…..použij listy z vrby“. K léčbě tedy používali
listy z vrby, které obsahují kyselinu acetylsalicylovou. Ta významně napomáhá
při léčbě infekce a zahání horečky. Egypťané se věnovali i léčbě rozevřených ran.
Věřili, že rány mají křídla (okraje rány)
a ústa (střed rány). Rány stahovali lanovými pásky namočenými do šťáv nebo na
ně přikládali čerstvé maso a na to obvaz.
Věřili, a to se i potvrdilo, že maso zabraňuje krvácení a stahuje ránu k sobě. Dokázali konzervativně řešit i zlomeniny.
uměli je nejen napravovat, ale i dlahovat.
Dlahovali je zkroucenými kousky kůry.
K sádrování používali lanové obvazy namočené do kaše z gumové šťávy nebo as-
Čínská medicína
Počátky čínské medicíny jsou opředeny
legendami, ale je zřejmé, že sahají až do
roku 5000 před Kristem. U zrodu lékařského systému stála idea, že zdraví se odvozuje z rovnováhy mezi základními prvky tvořícími přirozenost člověka. Čínský
lékař nepátrá po jediné příčině nemoci
nebo příznaku, snaží se zjistit, v čem spočívá nerovnováha lidského organismu jako takového. Proto kromě velkého spektra rostlin užívali kněží k hojení ran
i doplňující prostředky. K moxibusci (požehnání, forma léčby teplem) se využívalo hořících rostlin aplikovaných na kůži
nebo do blízkosti ran. Doplňující léčbou
v hojení ran bylo i využívání akupunktu-
ry. Na infikované rány čínští léčitelé používali myrhu, což je vonná pryskyřice ze
stromu myrhovníku, známa alespoň 4000
let. V oblibě byl i řepík lékařský na rány,
lopuch větší na opary, vředy a otoky.
Ranhojiči si ověřovali baktericidní účinky výhonků munga na nádorech a tvrdili,
že dokáže nádorovou tkáň během léčby
pohltit. V dochovaných spisech nacházíme
záznamy o používání sušených stonožek
jako zevní aplikace na karbunkly, boláky
a boule.
Indická medicína
Indické dokumenty popisují suturu kůže
a techniky incize abscesu. Při praktických
cvičeních žáci využívali nádoby s teplým
máslem pro představení pocitu, jak nůž
prochází kůží a hnis vytéká ven. Léčitelé
uměli také rozlišit hojení per primam a per
sekundam. Snažili se sešít okraje rány jehlou a vláknem a fixovat je k sobě klovatinou a proužky bavlněné tkaniny.Tento
způsob nahrazoval dnešní steristrip. Další
možností při řešení sutur bylo využití obřích mravenců, kdy je léčitel nechal ku-
sadly zakousnout do okrajů rány a poté byl
zbytek mravencova těla ukroucen.
Hinduistické praktiky zahrnovaly také
možnosti virtuální léčby. Mezi ně patřilo
naslouchání proudům těla, které se nazývalo „vayu.“ Kněží naslouchali těmto
„ayu“ a věřili, že při správném směrování tělesných proudů, se může u daného
nemocného vřed zhojit.
Mezopotámie
Medicína této oblasti byla charakteristická používáním léčebných prostředků,
které vycházely z pozorování přírody.
Například poraněná borovice roní průzračnou pryskyřici. Následně se nad ránou vytvoří tvrdý, čistý, vonící strup, pod
kterým se zranění stromu lépe zhojí. Dalším příkladem z přírody může být i použití medu v léčbě ran. Lidé si všimli, že
med nikdy neplesniví. Nepodporuje růst
bakterií a pro své rozsáhlé účinky se používá se dodnes. Med obsahuje enzymy,
má antibakteriální a osmotické vlastnosti.
Lékaři velmi dbali na hygienu a razili
zásadu nedotýkat se otevřené rány rukou. ➤
INZERCE
PRAXE
➤ Sumerské záznamy z doby 2100-2000
před naším letopočtem, které se dochovaly na hliněných tabulkách, radí: „Nejprve
vypálíš na ohni želví krunýř a rozdrtíš jej
v hmoždíři. Okraje rány pomažeš olejem
a naneseš prach z krunýře. Potom si opatříš dobré pivo a povrch rány umyješ pivem, ale můžeš poraněnému místo umýt
i čistou vodou. Ránu potom přikryješ obkladem, který bude připraven z rozdrceného cypřišového dřeva“. Sumerské recepty
také obsahují názvy rostlin, které paleobotanikové odnes nedokázali identifikovat.
Babylonští lékaři používali léčiva, kterými
napouštěli obvazy, obklady nebo náplasti.
Řecká medicína
Rozvoj medicíny v Řecku souvisí s řeckou filosofií. Řekové vysvětlovali všechny jevy racionálně jako přírodní. Řecká
civilizace rozvinula mnohé léčebné praktiky, které se předávaly a používaly nejen
následně ve starém Římě, ale i dlouho ve
středověku. Velkou postavou medicíny se
stal Hippokrates. Jeho působení v medicíně zahrnuje široké oblasti, týkající se
také dietetiky, etiky, psychologie a dalších. Právem je zván „otcem moderní
medicíny“. Hippokrates varoval před příliš pevně utaženým obinadlem. Propagoval omývání rány převařenou vodou a vínem – alkoholem = chemická dezinfekce
PRAXE
ran. Prohlašoval, že klid a imobilizace
jsou v hojení ran důležité a že ruce a nehty ošetřujících osob musí být čisté. Snažil
se tak zabránit infekci. Později, bohužel,
došlo k ignorování těchto doporučení.
Medicína ve starém Římě
Římská medicína přebírala řecké učení,
využívala hlavně Hippokratových metod,
přidávala k léčbě pověry a magii. Na začátku našeho letopočtu dominovalo
v římské medicíně několik mužů významných pro medicínu:
Aurelius Cornalius Celsus pocházel
z bohaté šlechtické rodiny. Měl výhodu
dobrého vzdělání a nemusel pracovat. Mohl tak léčit zadarmo, jen ze zájmu o věc.
Překládal Hippokrata a jiné a přidával
k nim svá originální pozorování. Jeho příspěvek do oboru hojení ran byl v tom, že si
všiml čtyř základních známek zánětu v ráně – „rubor et tumor cum calor et dolor“ –
zčervenání a otok s horkostí a bolestí.
Galén se narodil roku 131 po Kristu
v Pergamonu, v nynějším Turecku. Před
tím, než odešel do Říma, strávil čtyři roky jako ranhojič v gladiátorské škole.
Získal tak zkušenosti v hojení ran již na
počátku své profesionální dráhy. Mylné
bylo jeho tvrzení o působení „blahodárného hnisu“ takzvané supurace, v historii
způsobilo určitě kruté utrpení mnoha ne-
mocným. Byl přesvědčen že působení
hnisu v ráně je nutné, a protože jeho škola byla po dlouhou dobu velice uznávaná,
vydrželo toto tvrzení déle než 1500 let.
Jestliže hnis v ráně nebyl, bylo nutno jeho přítomnost v ráně vyprovokovat! K tomu byly používány různé prostředky, například žhavé železo, rozpálený olej.
Obrovské množství pacientů muselo nutně zemřít v bolestech na sepsi. Ke krytí
ran se používala pšeničná mouka, mořské
houby nasáklé olejem či vínem.
Arabská škola
Po pádu Římské říše ovládli lékařství
Arabové. V léčbě ran začali používat nové léky, jako například terpentýn, ještěrčí
trus, holubí krev, rány pokrývali šalvějí
a mastmi.
Avicena a jeho škola: Avicena se narodil roku 980 v Afšadě nedaleko Buchary. Vedl potulný život a vystřídal mnoho
funkcí. Byl také osobním lékařem perského kalifa z Bagdádu.Ve své práci uvádí, že nákazu způsobují neviditelní živočichové, kteří se šíří vzduchem a vodou
a je možné je zničit varem. Avicena a jeho žáci užívali kromě rostlinných a živočišných látek i kovy. V tu dobu kovům
vládla rtuť, stříbro se používalo jen výjimečně. Začíná rozvoj alchymie, který dosahuje vrcholu v 15. a 16. století.
PUBLIC RELATION
ČESKÝ PŘÍPRAVEK NA HOJENÍ RAN dostal prostor na světové konferenci
Ve dnech 26. – 28. května 2010 proběhl
v Ženevě zdravotnický kongres EWMA 2010
(European Wound Management Association).
Konferenci EWMA pořádá jednou za rok Evropská asociace pro hojení ran (EWMA - European Wound Management Association),
která sdružuje zdravotnická pracoviště a odborníky věnující se hojení chronických a komplikovaných ran. Český přípravek na hojení
ran Hyiodine, měl na tomto odborném kongresu samostatné sympozium, na kterém vystoupili odborníci ze zahraničí.
O účinnosti přípravku Hyiodine přednášel
doktor Robert A.Brenes, který Hyiodine dlouhodobě testuje v americké nemocnici St.Mary
v Connecticutu. Dalším odborníkem, který
přednášel své klinické zkušenosti s českým
produktem, byl Scott Cairns, britský chirurg
10
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
z Centra pro popáleniny a plastickou chirurgii
nemocnice Morriston, který je autorem více
než 40 vědeckých a lékařských článků o mikrobiologii a léčbě ran. Mezi účastníky se také
strhla velmi živá diskuze o roli kyseliny hyaluronové v hojení ran. V současné době jsou ve
Velké Británii, která je považovaná za jeden
z nejvyspělejších trhů v hojení ran, hojně diskutovány otázky o nadmíře užívání a riziku,
které některé z dostupných přípravků mohou
představovat pro lidský organismus. Přípravek Hyiodine představuje způsob hojení ran,
který je nejen účinný, ale i bezpečný pro lidské
zdraví. Společnost Contipro C, která Hyiodine
vyrábí, zaměstnává 160 zaměstnanců a v roce
2009 měl obrat 9,5 mil. euro. Své výrobky
prodává v 36 státech světa.
(red)
NEHOJÍCÍ SE
BÉRCOVÝ VŘED
Kazuistika
Prim. MUDr. Helena Němcová, Anna Snopková,
Kožní ambulance + stacionář, Nemocnice v Sokolově, KKN. a.s.
Ulcus cruris – bércový vřed – jako chronická rána může mít různou
etiologii, nejčastěji venózní nebo arteriální, ev. smíšenou. Někdy nelze primární příčinu zjistit, a z toho plynou případy tzv. nezhojitelných bércových vředů, které trápí pacienta řadu měsíců i let. Přes
veškerou vyšetřovací snahu i celkovou a lokální terapii, ať klasickou,
nebo s moderním krytím, opakovanými hospitalizacemi a ošetřovatelskou péčí, se tyto ulcerace opakovaně hojí a recidivují, někdy se
ani zcela nezhojí. Naše kazuistika pacienta je z této skupiny, i když
stálým sledování a vyšetřováním se podařila zjistit další onemocnění,
která ulcerace zhoršovala.
Muž: nar. 1926
V r. 2009: operace katarakty na očním odd.
RA: otec zemřel následkem úrazu, matka
stářím, jinak bezvýznamná.
OA: od mládí měl klidové varixy, bez zánětů, trombózy i erysipelu. V r. 1946 měl
úraz – popáleninu na pravém bérci, zhojeno jizvou.
Exkuřák od r. 1976.
V průběhu let zjištěna anémie – substituce Fe, acidum folicum, hraniční hypertenze – diuretika/léčba problematická –
nedocházel k PL, na očním zjištěna angiopathia hypertonica.
V r. 2006 při hospitalizaci na kožním
odd. zjištěna IgG paraproteinemie – sledován hematologem, bez terapie.
NO: První ulcerace se objevila v r. 1975
vpravo na bérci v místě jizvy po popálenině, od té doby opakovaně recidivy, ale
býval zhojen i 2–3 roky. V péči naší ambulance je od r. 1994, předtím poslední ulcerace v roce 1990, zhojen v r. 1997. Nyní od r. 2002 prakticky trvale ulcerace na
pravém bérci s postupným rozšiřováním,
od r. 2006 i na levém bérci. Opakovaně
hospitalizován. na kožním oddělení – v r.
1996, 2002, 2003, 2006, 2007, 2009.
V 6/2009 jsme začali pozorovat v okolí
defektu vpravo tvořící se puchýře s čirým
obsahem. Vzhledem k lokalizaci a neochotě pacienta nebylo histologické vyšet-
ření provedeno, nasazen Prednison v dávce 40 mg – klinicky uzavřeno Pemigoid
bullosus. Od té doby došlo k postupnému
hojení ulcerace vpravo, vlevo zhojeno již
dříve (v první polovině r. 2009).
Vyšetření: Opakovaně provedeny USG
žil a tepen obou DK – bez výraznější patologie, opakované laboratorní kontroly.
Průběh: Největší rozsah ulcerací byl
v letech 2006-2007 – vpravo defekt prakticky circumferentně zaujímající téměř ➤
INZERCE
Tradiční
dezinfekční
přípravek
Výrobce: OVERLACK, spol. s r.o.
středisko Peroxides, Tovární 2093,
356 01 Sokolov
[email protected]
www.persteril.cz ● www.overlack.cz
INZERCE
PRAXE
➤ Moderní krytí: Actisorb, Estex,
Compfeel ulcer. dress., Traumacel Biodress.
Fyzikální terapie: Bandáže, lymfodrenáže přístrojově – Lymfoven, biostimulační laser, biolampa, magnetoterapie.
rok 2007
Ošetřován byl za hospitalizací, zpočátku se ošetřoval sám doma, přechodně home care, nejvíce, zvláště v posledních letech, docházel na pravidelné převazy na
naši ambulanci 3–4× týdně. Vlevo došlo
k plnému zhojení v první polovině roku
2009 – dobrý efekt Compfeel ulcer.
dress., vpravo se postupně zlepšuje po
nasazení celkového kortikosteroidu při
zjištění puchýřů v 6/2009. Nyní udržovací dávka Prednisonu 5-10 mg.
Závěr
05/2010
celý bérec, šíře 15–22 cm, opakovaně
spodina s povlaky, ulcerace na vnitřní
straně bérce velikosti 10×20 cm.
Terapie: Celkově – venotonika, diuretika, antianemika, vitmainy, přechodně
Nutridrnk, Cubitan, analgetika, antiagregantia, opakovaně ATB – dle stěru a citliINZERCE
vosti, přeléčen i opakovaně antimykotiky
(pro nález onychomykozy).
Lokálně – klasická: Obklady. borová
voda, Dermacyn, Prontosan, přechodně
Persteril.
Masťová terapie: Borová mast 3% (s ol.
jecoris aselli), borargent, rivanolová pasta, flegmotom, Lužova pasta.
Závěrem bych chtěla konstatovat to, co
z naší kazuistiky vyplývá, tedy že dlouhodobá péče, i ambulantní, se pravidelným
sledováním a opakovaným vyšetřováním
a ošetřováním pacienta s rozsáhlými ulceracemi se vyplatila. Bylo možné zjistit
další přídatné i etiologicky působící faktory – zde zjištěná a léčená anémie, hypertenze, paraproteinemie a konečně lokalizovaná forma Pemphigoid bullosus
s adekvátní léčbou, to vše vede k částečnému nebo i k úplnému zhojení zdánlivě nezhojitelných bércových vředů. Nutno
zdůraznit a podtrhnout pečlivou ošetřovatelskou péči zdravotních sester a také
jejich sledování pacienta a upozornění
ošetřujícího lékaře na nové skutečnosti,
celkový stav pacienta, výživu, bolestivost,
změnu charakteru rány a zde i zjištění
tvorby puchýřů v okolí defektu. I když se
zdá být někdy péče o pacienty s bércovými vředy „sisyfovskou prací“, bývá každý
malý (natož větší) pokrok směrem ke zhojení opravdovou radostí.
PRAXE
Ošetřovatelská péče o pacienty s klíšťovou
MENINGOENCEFALITIDOU
Květuše Novotná, Infekční klinika FN Na Bulovce, Praha, [email protected]
Klíšťová meningoencefalitida je onemocnění postihující všechny věkové
skupiny. Nemoc má sezónní výskyt a na naší klinice bývají hospitalizováni
pacienti s různým průběhem tohoto onemocnění. V článku jsem se zaměřila na ošetřování nemocných s těžkým průběhem – poruchou vědomí. Jedná se o arbovirové zánětlivé onemocnění mozku a mozkových blan, řazené mezi zoonózy. Rezervoárem této nákazy jsou drobní zemní savci, lišky,
vysoká zvěř a přenašečem je klíště obecné. Člověk se nakazí po přisátí infikovaného klíštěte. Nákaza se vyskytuje zejména v povodí řek, inkubační
doba je obvykle 7–14 dní. Nákaza může probíhat asymptomaticky, abortivní forma se projeví horečnatým chřipkovým onemocněním bez postižení CNS. Po týdnu dochází ke spontánnímu uzdravení, u části pacientů však
se může po přechodném zlepšení objevit druhá fáze onemocnění, opět se
vzestupem teploty a již s typickým klinickým nálezem postižení CNS ve
smyslu meningitidy. Objevují se příznaky postižení mozku, poruchy spánku, poruchy paměti, hypominie, třesy prstů, víček, jazyka, kvalitativní
i kvantitativní poruchy vědomí.
D
Prevence znamená především chránit
se pře klíšťaty vhodným oděvem a repelenty. Specifickou prevencí je očkování
inaktivovanou vakcínou, kterou lze použít od 18 měsíců věku. Imunizace je prováděna třemi dávkami v časových intervalech 1–3 měsíce od podání první dávky
a 9–12 měsíců po podání druhé dávky.
Přeočkování se doporučuje po 3–5 letech.
Lze očkovat po celý rok, nejvhodnější doba je však konec zimy a začátek jara.
V akutním stadiu u pacientů s kvantitativní
poruchou vědomí se zaměřujeme především
na uspokojování biologických potřeb. Sestra
přebírá kompletně zodpovědnost za hygienu
včetně prevence dekubitů. Důležité je sledování a monitorování základních životních
14
diagnóza
v ošetřovatelství
Možné ošetřovatelské diagnózy u pacientů s klíšťovou meningoencefalitidou
s poruchou vědomí
Ošetřovatelská diagnóza č. 1
Porucha vědomí v důsledku infekce při
klíšťové meningitidě
Cíl – návrat vědomí.
Plán ošetřovatelské péče – sledování stavu
vědomí, zkoušení navázání kontaktu, sledování reakcí na algické podněty nebo nepříjemné zákroky, mluvení na pacienta i v tomto stavu.
iagnóza se stanovuje na základě
klinického obrazu a vyšetření
mozkomíšního moku, ověření
etiologie provádíme pomocí vyšetření specifických IgM protilátek. Prognóza bývá
příznivá, u pacienta mohou však nějakou
dobu přetrvávat bolesti hlavy.
Ošetřovatelská péče
s rodinou. Její pomoc je velmi důležitá
v dalším stadiu, kdy je již nemocný při vědomí. Při zlepšení stavu pacienta se snažíme
kromě uspokojování základních biologických potřeb řešit i problémy, které ho nejvíce tíží. Velmi často to bývá právě stesk po
rodině. Po zlepšení stavu provádíme postupnou mobilizaci a přípravu na návrat do domácího prostředí. Nemocné upozorňujeme,
aby omezili pobyt na slunci, nesledovali televizi a nevěnovali se dlouhou dobu četbě.
Při nedodržování tohoto domácího režimu
se totiž vystavují bolestem hlavy.
funkcí a zajištění úplného klidu na lůžku.
Dále podává naordinované léky, infuzní roztoky a sleduje bilance tekutin. V případě, že
pacient není schopen jíst, zavádí se nazogastrická sonda. Sleduje odpad ze sondy
a v případě, že žádný není a pacient tráví,
podává podle ordinací stravu. Dále se kontrolují a převazují všechny invazivní vstupy,
které pacient má. Ani u lidí v bezvědomí nesmíme zapomínat na navázání kontaktu
Ošetřovatelská diagnóza č. 2
Porucha dýchání
Cíl – zajistit UPV, obnova spontánního dýchání.
Plán ošetřovatelské péče – příprava ventilátoru, napojení pacienta na ventilátor,
sladění pacienta s ventilátorem, zajištění
zvlhčení a ohřívání vdechové směsi, monitorování funkcí SaO2, zajištění hygieny dýchacích cest odsáváním sekretu, odběr krve
na krevní plyny, provedení poklepové masáže hrudníku.
Ošetřovatelská diagnóza č. 3
Možná porucha krevního oběhu
Cíl – udržení stability krevního oběhu.
Plán ošetřovatelské péče – napojení na
ventilátor a sledování fyziologických
funkcí, zajištění vstupu do centrálního
řečiště, napojení infuzí přes pumpu, informovat lékaře o změně stavu, v případě ➤
Vyrábí a dodává společnost Baxter prostřednictvím své pobočky BAXTER CZECH spol. s.r.o.,
Karla Engliše 3201/6, 150 00 Praha 5 – Smíchov, tel.: 225774111, fax: 225774250
www.Baxter.cz
4 / 2010
PRAXE
➤ nutnosti dle ordinace podpora oběhu
medikamenty, hrazení ztrát tekutin pocením a močí, v případě selhání oběhu
zahájení KPCR.
Ošetřovatelská diagnóza č. 4
Porucha příjmu tekutin
Cíl – dostatečné hrazení tekutin, návrat
k přirozenému hrazení tekutin per os.
Plán ošetřovatelské péče – zavedení
CŽK (asistence lékaři), napojení infuzí
podle ordinace, regulace infuzí podle bilance tekutin, zavedení nazogastrické sondy, kontrola polohy NGS a zajištění případných zbytků, podání tekutin do NGS
podle ordinace, sledování bilance tekutin.
Ošetřovatelská diagnóza č. 5
Porucha výživy jako důsledek bezvědomí
Cíl – zajištění přívodu energie do organismu.
Plán ošetřovatelské péče – podávání výživy parenterální cestou, podávání výživy
do NGS, dodržování časových intervalů
pro podávání stravy do sondy, ohřátí stravy, kontrola zbytků z NGS.
Ošetřovatelská diagnóza č. 6
Porucha vyprazdňování moče
Cíl – udržet průchodnost močového katetru, návrat k přirozenému způsobu vyprazdňování.
Plán ošetřovatelské péče – napojení močového katetru na močový sáček s možností měření hodinové diurézy (uzavřený
způsob), popsání sáčku datem, kdy byl
připojen, sledování množství vyloučené
moče, důsledná hygiena genitálu, pozorování barvy moče a jejich příměsí, v případě nízké diurézy upozornit lékaře.
Ošetřovatelská diagnóza č. 7
Změna tělesné teploty
Cíl – snížit tělesnou teplotu na normální
hodnoty.
Plán ošetřovatelské péče – vyvětrání pokoje, přiložení fyzikálního chlazení, po-
16
diagnóza
v ošetřovatelství
dávání chlazených infuzních roztoků aplikace naordinovaných antipyretik.
Ošetřovatelská diagnóza č. 8
Potencionální komplikace z imobilizačního syndromu
Cíl – předejít komplikacím, obnova soběstačnosti.
Plán ošetřovatelské péče – uložení pacienta na antidekubitární matraci, zajistit
hygienu pacienta, udržet stav kůže bez dekubitů a opruzenin, zajistit čistotu ložního
prádla, provádět péči o oči, zabezpečit hygienu dutiny ústní, provádět masáž dolních končetin a zad.
Ošetřovatelská diagnóza č. 9
Porucha integrity kůže v důsledku zavedení CŽK
Cíl – zachovat sterilitu katetru, udržet čistotu v okolí vpichu.
Plán ošetřovatelské péče – sterilní krytí
CŽK, napsat, kdy byl převaz prováděn,
kontrola v okolí vpichu, udržení průchodnosti CŽK, udržování aseptických podmínek při výměně infuzních lahví, sterilní
provádění převazu.
Ošetřovatelská diagnóza č. 10
Potenciální dekubity
Cíl – předejít vzniku dekubitů.
Plán ošetřovatelské péče – uložit pacienta na antidekubitární matraci, provádět
masáž zad emulzí, udržet lůžko suché
a v čistotě, vypodkládat dolní a horní končetiny.
Při zlepšení stavu pacienta jsou možné
tyto ošetřovatelské diagnózy:
1. Snížená soběstačnost.
2. Problém s usínáním.
3. Problém omezeného kontaktu s rodinou.
Literatura:
HAVLÍK, J. Infekční nemoci, Praha : Galén,
2001.
4 / 2010
Můj příspěvek měl být zaměřen na
péči o inkontinentní pacienty v léčebně pro dlouhodobě nemocné.
Vzhledem k tomu, že jsem zde zaměstnaná téměř 25 let, pamatuji postupy a pomůcky doby minulé. Po
celé mé působení v zařízení jsem
součástí poskytování péče, v současné době působím jako manažerka
ošetřovatelství. Chtěla bych se podělit o některé zkušenosti, názory
a postřehy za dobu mé praxe.
Č
lověk přijde na svět a bezprostředně dokáže o své potřeby bojovat. Pláče-li dítě, víme, že má
potřebu. Jakou? To je na schopnostech matky či ošetřujícího personálu. Odečíst z grimasy obličeje, pohybů, co asi dítě potřebuje. Vyhovíme-li, dítě se uklidní, usne, vše je
v pořádku.
Nemocný dospělý je na tom lépe. Dokáže
svou potřebu pečujícím sdělit. Vypadá to, že
problém tedy neexistuje. Opak však bývá
pravdou. Často se nemocný ostýchá o problémech mluvit, zvláště pak o inkontinenci.
Jeho potřeba je tedy ovlivněná špatnou zkušeností, pocitem, že lékař či sestra nemají
čas, teď se to nehodí. Pacient strádá. Dementní pacient si taktéž uvědomuje základní potřebu vyprazdňování.
Z fyziologického hlediska se organismus
člověka neustále vyvíjí a mění. Problém
s kontinencí není pouze urologické onemocnění, ale také neurologické, gynekologické,
souvisí rovněž s diabetem II. typu, s nádory
a dalšími chorobami. Inkontinentní pacient
má tedy zdravotní problém, který ho často
trápí paradoxně méně než inkontinence, se
kterou má problém psychický. Inkontinenci
se snaží skrývat. Pacient je omezen i v sexuálním životě.
Předpokládá se, že délka života se bude
neustále prodlužovat a může být až 120 let.
To je sice pro nás, kteří u lůžka dlouhodobě
nemocného pracujeme a vidíme, jak nám
čas utíká, potěšující, ale pacient se dostává
do léčebny leckdy již po padesátce. A někdy platí, že se prodlužuje délka života, ale
snižuje se jeho kvalita. Inkontinence pohled na pohodu a kvalitu života mění. Pacient řeší únik moči různými pomůckami,
méně často inkontinentními, zvyká si na život s hendikepem. Proč tedy nehledá nemocný včas pomoc u odborníka? Dlouhé
fronty u lékaře, čas lékaře na pacienta, ➤
Řešení
INKONTINENCE v praxi
Marie Brozová, LDN Nejdek, [email protected]
➤ vztah lékaře a pacienta, prostředí ordinace, dostupnost a s tím spojené objednávání na vyšetření? V první řadě hraje svou
roli stud, psychická zábrana nemocného.
Pokud neabsolvuje člověk s počínajícím
problémem vyšetření a nedostane odbornou pomoc, snaží se vše řešit podomácku.
Problém se tím jen zhorší. Pacienta pomůcky zatěžují finančně, problém je řešen
špatně. Únik mimo pomůcku, zápach, to
vše přináší pacientovi nepohodu.
Je-li pacient hospitalizovaný v léčebně,
je o něj postaráno. Zvládání inkontinence
v zařízení patří k indikátorům kvality
dlouhodobé ústavní péče. Pacient zda může o problému s inkontinencí mluvit, pomůcky v zařízení nejsou tabu. Často až pobyt na následném lůžku pacienta přiměje
ke spolupráci, k používání inkontinentních
pomůcek. Pokud pacient chce problém řešit, je mu nabídnuto vyšetření, stanovení
příčiny a lékařské diagnózy. Spolu s řešením zdravotního problému jde ruku v ruce
edukace pacienta, plánování ošetřovatelského postupu, vyhodnocení pomůcek,
motivace k zaučení jejich používání. Výměna pomůcek zabere personálu více než
třetinu pracovní doby.
Inkontinence je například dílčím symptomem dysfunkce dolních močových cest
(i v mladém a středním věku). Ale také
příznakem multikauzálního geriatrického
syndromu. Budoucnost takového pacienta
je závislá na kvalitě péče a kvalitě používaných pomůcek. Často jde celkově
o špatnou prognózu, nízkou kvalitu života,
ošetřovatelskou zátěž, kombinace urologických a neurologických faktorů a dalších syndromů, které vedou k dalším deficitům, jako je například imobilita, poruchy
stability, často s pády, následně opruzeniny a vznik dekubitů. Příčinou není jen inkontinence samotná, ale celkově obtížně
řešitelný zdravotní stav pacienta. Inkontinence může být také signálem závažných
onemocnění. Vzhledem k tomu, že nemocný tomuto příznaku nevěnuje dostatečnou
pozornost, může své zdraví poškodit urologickým, neurologickým a gynekologickým
onemocněním. Například se takto může
projevovat mozkomíšní roztroušená skle-
róza, autonomní neuropatie, Parkinsonova
choroba s poruchou mikce, onemocnění
prostaty u mužů, dysfunkce pánevního dna
z různých příčin u žen. Příčinou inkontinence mohou být vícečetné porody, obezita, vrozené dispozice, vlivy léků, časté infekce, zavedený permanentní katetr.
Důležité je vyšetření pacienta, možnosti
odstranění příčiny, ev. adekvátní pomůcka.
Inkontinence v geriatrii
● Geriatrický obor, často není řešen.
● Ošetřovatelská priorita, ukazatel ošetřovatelské náročnosti.
● Akutní dekompenzace křehkého pacienta.
● Špatná životní prognóza.
● Často se pojí s imobilitou, pády, demencí, deliriem, zanedbáním, umíráním.
Cíl (doma i v zařízení)
● Zlepšit kvalitu života pacienta (pomůcky, edukace, kontinence).
● Snížit zátěž ošetřovatelského personálu
(minulost látkové pleny, podložky,
omezit a odstranit nevhodné pomůcky),
zátěž v domácnosti (instalace přístupné
sprchy).
● Snížit náklady na praní prádla, na pomůcky.
● Motivace pacienta k používání zajištěného komfortu – úprava koupelny, pomůcky na předpis.
tody, ovlivněno psychickým a somatickým stavem.
● Druh pomůcky, její velikost, správná
volba (druh, savost, den, noc…).
● Inkontinence stolice.
● Možnost použití toalety (soukromí).
● Možnost asistence, spolupráce (den
a noc).
● Den pacienta – vyplnění péčí sám o sebe (v tom dobrém případě zvládne i domácnost, jinak je potřeba zajistit terénní služby).
● Poloha při výměně pomůcky – v zařízení, jak to bude fungovat doma –
transport.systém, zvedák.
● Nácvik soběstačnosti nebo spolupráce –
správná aplikace pomůcky.
● Výměna (indikátor) a péče o kůži (kosmetika).
● Edukace pečujících – rodiny.
● Práce s psychikou pacienta.
Adaptace na novou situaci
a jiný režim
● Přizpůsobení se novým podmínkám
(čas, ale i rozpočet), někdy také novému
životnímu prostředí (život v zařízení
SS, ZZ, v domácnosti rodinných příslušníků – ztráta vlastního domova).
● Je nutné vytvářet takové podmínky, kterým je starý člověk schopen se přizpůsobit – intimita, soukromí, zvláště pak
v ústavním nebo zdravotnickém zařízení,
ale i v novém domácím prostředí. Pomohou i drobnosti – osvětlení podlahy po
celou noc.
Oddalování či minimalizování následků fyziologických změn, nesoběstačnosti a nesamostatnosti
● Pomoc odborného lékaře.
● Pomoc školené sestry, včasná edukace.
● Včasná rehabilitace při ztrátě zdraví.
● Nabídnout možnosti – poukaz na pomůcky, toaletní židle k lůžku na noc,
příspěvek na úpravy bytu.
● Akceptovat přání pacienta.
Naší snahou by mělo být zachovat těmto
lidem lidskou důstojnost, zajistit profesionální přístup, což vyžaduje toleranci a empatii.
Edukace pacienta, aktuální plán péče
● Zhodnotit – stav vědomí, stupeň závislosti na ošetřujícím personálu, pohybové schopnosti – chůze, stupeň demence
– pochopení situace.
● Stupeň inkontinence (diagnostické me-
Pokud pacient na oddělení používá inkontinentní pomůcky bez ostychu, bez bázně
zazvoní na sestru v jakoukoliv hodinu, pak
lze říci, že ošetřující personál zvládl svůj
úkol a poskytuje pacientovi kvalitní ošetřovatelskou péči.
Závěr
www.diagnoza.info
17
PRAXE
PRAXE
„CONVEEN“
urinální kondom, o kterém se stále mnoho neví
Kateřina Žůčková, zdravotní sestra pracující v domácí péči
ve Velké Británii, [email protected]
Urinální kondom Conveen umožňuje zkvalitnit úroveň života pacientů po úrazech míchy a těch, kteří nejsou kontinentní. Inkontinence
je stále velmi aktuální téma, které bývá často podceňováno a problematika týkající se úniku moči bývá opomíjena. Tento urinální problém vnáší velkou sociální změnu do životů nemocných, způsobuje
jim deprese a brání jejich zapojení do běžných aktivit. Na trhu nacházíme inovativní nápady a pomůcky, které zvyšují soběstačnost
a nezávislost takto postižených pacientů. Jednou z nich je právě urinální silikonový kondom Conveen. Jedná se o jednoduchý, diskrétní
a pohodlný způsob, jak zvládat mužskou inkontinenci. V České republice jsou k dispozici pouze kondomy latexové, nikoli silikonové.
Adhezivní kolostomický spray na českém trhu není vůbec.
Aplikace urinálního kondomu
Urinální kondom je velmi podobný prezervativu. Nasazujeme ho na špičku penisu a rolujeme směrem ke kořenu. Na
konci urinálního kondomu je však otvor,
kterým může moč odcházet. Na otvor je
možné nasadit plastový konektor, který se
spojuje s močovým sáčkem, na jehož
spodní části je výpusť. Tento sáček se fixuje většinou k lýtku. Spojku není nutné
použít, jelikož samotný konec kondomu je
kompatibilní se všemi typy urinálních sáčků. Celý systém by tedy měl vypadat takto: správně nasazený Conveen, spojka,
močový sáček upevněný na vnitří straně
nohy (většinou na lýtku). Poté se může
přistoupit k oblékání oděvu. Výběr urinálních sáčků závisí zcela na pacientovi,
systém výpustě, objem i způsob upevnění
k noze. Veškeré podrobnosti by měly být
pacientovi vysvětleny důkladně, s možností nácviku.
Fixace
Pro zajištění bezpečné fixace kondomu musíme použít gelovo-silikonové pásky, které
jsou velmi šetrné ke kůži pacienta, maximálně přilnavé a absolutně se nelepí na
ochlupení. Tento gelovo-silikonový pásek je
18
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
snadno snímatelný, bez použití chemických prostředků, aniž by jakkoliv poškodil
integritu kůže.
Proužek se obtáčí až u kořene penisu. Na
tento proužek pak dorolujeme celý zbytek
kondomu a tím zabráníme nechtěnému sejmutí a úniku moči mimo urinální sáček.
Pro zcela bezpečnou fixaci můžeme použít
ještě jeden proužek, který obtočíme přes
kondom na stejném místě. Pásky jsou velmi tenké, velikost kořene penisu tudíž takřka nezmění.
Něco navíc
Urinální kondom umožňuje odtok moči
i v případě, že je v některé části ohnut o 90°
(neboli zalomen). Další výhodou tohoto
systému je velmi dobrá schopnost přizpůsobit se aktuální velikosti penisu. V případě,
že se velikost penisu natolik zmenší, že má
tendenci vtáhnout se do podbřišku, silikonové bezpečnostní proužky nechtěnému odstranění Conveenu zabrání. Klienti si mohou vybrat z několika různých druhů,
velikostí a možných způsobů aplikace.
Conveen a obřízka
Některým klientům se osvědčilo používat
Conveen v kombinaci s adhezivním kolo-
stomickým lepicím sprejem, který používají místo gelovo-silikonových proužků.
Spray se aplikuje po celém obvodu penisu
a poté se nasadí conveen. Tento způsob
se však osvědčil především u klientů s obřízkou, ať už částečnou, nebo celkovou.
Nepřítomnost předkožky umožňuje fixovat
Conveen lepicím sprayem po celé délce penisu.
Urinální kondom můžeme využívat i v nemocničních zařízeních, kde nahrazuje močový katetr, který způsobuje jednu z komplikací při katetrizaci, a to infekci močových
cest. Vždy záleží na daném stavu pacienta
a rozhodnutí lékaře. Pro ty, kteří by byli
vhodnými adepty pro použití systému Conveen, se problematika vyprazdňování močového měchýře maximálně zjednoduší a zlepší tak výrazně kvalitu jejich života.
Zhodnocení
Nejen u věkově starších klientů se setkáváme s velkou psychickou změnou, která přichází právě v důsledku inkontinence, protože se za ni někteří velmi stydí a nedokážou
o ní mluvit. V České republice dochází každý rok zhruba ke 250 míšním poškozením.
Jedná se především o sportovce, ale své sehrávají i pracovní úrazy, dopravní úrazy
a činnost ve volném čase. Poškození v jakékoliv úrovni páteře vede minimálně k poruše funkce svěračů – inkontinenci. Životní
cesty jsou nevyzpytatelné, proto nikdo z nás
nemůže vědět, kdy se ho problematika inkontinence může osobně dotknout. Znalost
možných řešení, jak s tímto problémem nejlépe naložit, nás ušetří stresu a obav z toho,
že s inkontinecí přichází konec aktivního
a společenského života.
Pozitivní zlepšení
Pomůcek jako je urinální kondom naštěstí
přibývá, informace jsou dostupně, a tak věřím, že již navždy je konec dobám, kdy
funkce inkontinentních pomůcek bývaly
absolutně nevyhovující, pro pacienta velmi
zatěžující a distancující od společnosti.
Conveen splňuje všechny požadavky uživatelů bez ohledu na jejich životní styl, věk
a fyzickou kondici.
www.diagnoza.info
19
PRAXE
PRAXE
Každodenní práce s onkologicky nemocnými ovlivnila
můj pohled a názor na pojem bolest. Dlouhodobé nádorové onemocnění ukázkově prezentuje tělesnou bolest, a zároveň představuje další dimenze bolesti. Světová zdravotnická organizace bolest definuje jako
nepříjemný senzorický a emoční zážitek spojený s aktuálním či potenciálním tkáňovým poškozením, nebo
takový, který je výrazy takového poškození popisován.
Bolest zasahuje do všech lidských oblastí. Nedostatečně léčená nebo neléčená bolest negativně ovlivňuje ži-
vot nemocného i všech jeho blízkých, ničí partnerské
vztahy, omezuje životní aktivity. Bolest u nádorového
onemocnění způsobuje nádor sám (jeho růst a tlak na
okolní nervové struktury) a také jeho diagnostika a léčba (chirurgické řešení, chemoterapie, radioterapie…)
Hovoříme-li o nádorové bolesti, řešíme zpravidla bolest chronickou, která bývá často doprovázena tzv. bolestí průlomovou. Je to bolest dlouhodobá, zatěžující,
při které nemocný nevidí cíl v dohledu, často nabývá
charakteru nemoci.
BOLEST
a onkologicky nemocný
Mgr. Kateřina Čermáková, Dis., Multiscan s.r.o,
[email protected]
Koncept totální bolesti
Jak pacientům pomáháme
Zahrnuje fyzické, psychické, sociální
a duchovní projevy chronické, nádorové
bolesti. Obecně můžeme tento stav nazvat utrpením. Je potřeba si uvědomit, že
máme před sebou lidskou bytost, ne jen
tělesnou schránku, ale člověka, který má
také duši.
1) Projevy tělesné bolesti
Prudké zvýšení krevního tlaku, tachykardie, prohloubení dýchání, pocení, nárůst
svalového napětí, bolestivý výraz v obličeji, nechutenství, zvracení, zvýšení tělesné teploty, neklid, agrese k okolí
i k sobě samému, naříkání, pláč.
2) Projevy psychické bolesti
Těžké deprese, stavy úzkosti, strach, neklid, paranoidní stavy a další psychiatrické nemoci. Často jsou opomíjeny a přehlíženy, a tak ne vždy dochází k jejich
léčení.
3) Projevy sociální bolesti
Pocit osamění, odcizení, ponižování, snižování důstojnosti.
4) Projevy duchovní (spirituální) bolesti
Duchovní tíseň, stav, při němž má jedinec
reálně nebo potenciálně narušenou víru
v systém hodnot, které mu poskytují sílu,
naději a smysl života.
Nejprve je důležité si ujasnit, jaký je náš
cíl. V naší chemoterapeutické ambulanci
se snažíme docílit toho, abychom bolest
nejprve zmírnili na snesitelnou úroveň
a umožnili pacientovi prožít den a noc
kvalitně! Dosáhnutí lepší kvality života
nemocného by mělo být prioritou všech
zařízení.
Dobře můžeme pacientovi od bolesti
pomoci pouze tehdy, dokážeme-li ji
správně vyhodnotit. Kvalitní vyhodnocení bolesti však závisí na mnoha faktorech, především bych zde zdůraznila vytvoření vzájemného vztahu důvěry mezi
zdravotnickým personálem a nemocným
( také rodinou, pečujícím…), kdy nemocný ví, že nám není lhostejný. Pokud takový vztah vznikne a pacient svému lékaři
i sestře důvěřuje, lze na základě individuálního rozhovoru bolest velmi dobře diagnostikovat. Jako pomocné atributy volíme Vizuální analogovou škálu tzv.
„pravítka bolesti“ a velmi se nám osvědčily tzv. Deníky bolesti. Správný zdravotník musí umět i číst mezi řádky
a mnohé vyčíst i z mimoverbálních projevů, jako jsou např. výraz tváře nemocného, postoje, pohyby aj.
20
diagnóza
v ošetřovatelství
3 / 2010
Farmakologickou léčbu bolesti pacientovi individuálně přizpůsobujeme, analgetika předepisujeme pravidelně a léčebný plán musí obsahovat nutná opatření
pro případný výskyt průlomové bolesti.
Farmaka nasazujeme dle schématu WHO.
Základním kamenem léčby onkologické
bolesti jsou opioidy v kombinaci s pomocnými léky, tzv. koanalgetiky, které
mají pozitivní vliv na případný výskyt
dalších nepříjemných projevů bolesti.
U onkologické bolesti se opioidům nevyhýbáme a způsob aplikace v naší ambulanci volíme nejčastěji transdermální
formou. Invazivní metody volíme pouze
v ojedinělých případech. Nesmíme zapomenout na případný výskyt nežádoucích účinků a okamžitě je řešit.Velmi
důležitá zde je edukace pacienta samotného a také rodiny/pečujícího. Před tím,
než pacient opustí naši ambulanci dostává písemně sepsány všechny důležité informace (co, jak a kdy užívá), také telefonní číslo na naši ambulanci, event.
lůžkové oddělení v případě nutnosti žádosti o radu.
Nefarmakologická léčba bolesti zahrnuje např.:
1. Relaxační techniky – jóga, meditace,
hudba, malování.
2. Akupunktura – zabírá velmi dobře
např. s pulsní magnetoterapií či čínskou bylinnou léčbou, ale také samostatně.
3. Fyzioterapie – aplikace chladu a tepla.
4. Psychoterapie a vhodná komunikace.
Jak uvádějí Ralbovská, Kněžovič (2010),
při komunikaci s onkologickými pacienty je potřeba se zaměřit na skutečnosti, které jsou pro klienta nejdůležitější. Nezbytnou součástí je přemýšlet
o jejich potřebách a dělat vše pro to,
aby byl jejich život smysluplný, bez
bolesti a dalšího utrpení.
5. Sociální terapie – empatie, přítomnost
u nemocného, vyjádření účasti a jeho
potřebnosti.
6. Pomoc duchovního – duchovní služba
nabízí zájem, blízkost, doprovod, společné mlčení nebo modlitbu či čtení
z Písma. Nemocný si sám volí, zda,
kdy a v jaké formě si duchovní službu
přeje. Ta zahrnuje i zprostředkování
kontaktu s duchovním jiné církve. Duchovní pomoc odborníka by mělo dnes
zprostředkovat již každé zdravotnické
zařízení a agentura domácí péče. Jak
uvádí Ralbovská (2010), je potřeba seznámit personál se specifikami jednotlivých náboženství, protože smyslem
multikulturního přístupu je také naplnit lidské potřeby tak citlivě, aby klient/pacient neměl důvod odmítat spolupráci nebo pociťovat nespokojenost.
7. Muzikoterapie, arteterapie, aromaterapie.
Onkologická bolest a pečující
Dlouhodobá bolest má většinou velký psychologický dopad na nemocného, ale spolu s ním i na pečujícího. Pohled na blízké-
ho člověka trpícího bolestí a neschopnost
mu pomoci bývá častým důvodem rozhodnutí odvézt blízkého zpět do nemocničního
zařízení. Člověk je v depresi, plný beznaděje. Aby se mohly bolest i utrpení zmírnit,
musí je nejprve jak nemocný, tak i jeho doprovázející, přijmout jako fakt, skutečnost.
Doprovod nikdy nesmí říci: ,,To nic není!“
nebo ,,To vás nemůže bolet“. Jak může
člověk vědět, zda a jak moc to druhého bolí? Velký úspěch v léčbě bolesti v domácím
prostředí zaznamenává domácí péče. Lékař a sestra pacienta pravidelně navštěvují,
radí se jak s ním , tak s rodinou, která o něj
pečuje. Nemocný je na danou dobu zajištěný analgetiky či opiáty. Dávku si může on
sám nebo pečující dle intenzity bolesti korigovat. V případě nutnosti je zdravotník
vždy na telefonu.
možnosti snížení či odstranění bolesti.
Nelze však řešit pouze její tělesné aspekty.
Člověka může současně bolet i duše, může se cítit osamocen, nepotřebný… Všechny tyto projevy musíme řešit co nejdříve,
protože bolest, která je nesnesitelná, může
u nemocného vzbudit suicidiální myšlenky, které mohou být dokonány.
Závěr
Hospicovém dnu v Plzni 25. 11. 2000. [online],
Onkologický pacient je ve velmi ztížené
a nejisté životní etapě, kterou mu bolest
znepříjemňuje. Je nepříjemná, obtěžující,
nesmyslná a většinou je to zbytečný doprovodný jev. Současná medicína i jiné alternativní metody nabízejí nejrůznější
Literatura
DOLEŽAL, Tomáš; HAKL, Marek et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti [online], [cit.
2010-01-05] dost. na: http://www.algos.cz/pro_odborniky/farmakoterapie_nadorove_bolesti.html)
O'CONNOR, Margaret; ARANDA, Sanchia et
al. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Přeložila Mgr. Jana Heřmanová. Praha: Grada Publishing, 2005. 324 str. ISBN 80-247-1295-4
OPATRNÝ, Aleš. Těžce nemocný člověk v domácím prostředí. Konspekt přednášky přednesené na
[cit. 2010-01-05] dost. na WWW: http://www.hospice.cz/hospice1/data/nemocny.html
RALBOVSKÁ, R., KNEZOVIČ, R.: Komunikace pro pomáhající profese 2. Praha: EVC. 2010.
RALBOVSKÁ, R. Multikulturní přístup při umírání. In. Ošetřovatelství. 2009.Sv.11. 3-4.ISBN
1212-723X
INZERCE
5. 10. – 12. 10. 2010
„Prevence stresu v pracovním kolektivu,
zvládání problematických situací i kolegů
ve zdravotnické praxi“
zahraniční školící akce v českém jazyce
Odborný garant PhDr. Martina Venglářová
TURECKO
KEMER REACH HOTEL 5*,
letovisko Kemer, all inclusive, letecky
www.kemerreachhotel.com
Cena za ALL INCLUSIVE: 14 700,- Kč
včetně všech poplatků
Účastnický poplatek za školící akci:
3 990,- Kč pro předplatitele
časopisu Diagnóza v ošetřovatelství
no
a
k
n
i
v
Skupinové slevy již od 2 účastníků!
Podrobné informace www.promediamotion.cz
Ohodnoceno 12 kredity (vyhláška č.4/2010 Sb.)
Možnost účasti rodinných příslušníků
PRAXE
PRAXE
LÉČBA H1N1
v podmínkách resuscitační kliniky
Petr Gaj, Petra Kučerová, Anesteziologicko-resuscitační klinika, Fakultní nemocnice Ostrava,
[email protected]
Co je to chřipka
Chřipka je nejčastější lidské infekční onemocnění, které je laickou, ale i odbornou,
veřejností vnímáno jako banální infekce.
Každoročně ovšem postihuje 10 % světové populace a v době pandemie dokonce
40–50 %. Chřipka je onemocnění virového původu, které způsobují viry z čeledi
orthomyxoviridae. Uvnitř bílkovinného
obalu viru je uložená genetická informace
ve formě ribonukleové kyseliny. Na povrchu viru chřipky se nacházejí dva antigeny (látka, kterou je tělo schopno rozeznat
na základě její struktury jako cizí a proti
níž je schopno vyrobit protilátky), usnadňující množení viru, které probíhá v řasinkovém epitelu dýchacích cest. Jde
o antigeny hemaglutinin (H) a neuroaminidázu (N). Vzhledem k vysokému počtu
typů těchto antigenů (14-H a 9-N) jsou
možné jejich kombinace, které pak určují
nakažlivost, průběh atd. K chřipce jsou
vnímaví lidé, savci (koně, vepři, někteří
mořští savci), ptáci a dělí se na tři typy. A,
B a C, které mezi sebou mohou mutovat.
Chřipka typu A je patogenní jak pro člověka, tak i pro zvířata, a jako jediná má
pandemický potenciál. Chřipka B je patogenní pouze pro člověka a typ C pro zvířata i člověka (u lidí však zasahuje pouze
děti, a to s velmi mírným průběhem).
Historie
První zmínky týkající se chřipky vedou
až do Athén k samotnému Hippokratovi,
který popisuje onemocnění s příznaky podobnými chřipce už v roce 412 př. n. l.
Jeho záznamy uváděly, že epidemie dokázala zdecimovat celou athénskou armádu (téměř 30 tisíc lidí). Od té doby virus
chřipky způsobil řadu pandemií (infekční
onemocnění postihující velké skupiny lidí
22
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
cest dýchacích, kdy trpí rýmou a kašlem,
ke kterému se přidává horečka. Ovšem
u chřipky se typické celkové příznaky, jakými jsou horečka, bolest svalů a malátnost, projevují již od počátku a teprve později se objevují symptomy z postižení
horních cest dýchacích. Mezi hlavní znaky chřipky patří její globální endemičnost a jejím zásadním problémem je vždy
tzv. třetí fáze klinických projevů. Tímto
projevem je myšlena pneumonie (zápal
plic) způsobená buď přímo chřipkovým
virem, nebo jiným nasedajícím bakteriálním původcem.
Mezi zvlášť vnímavé jedince patří lidé,
kteří dosud nepřišli do styku s epidemickým typem viru, což jsou především děti.
Onemocnění probíhá u většiny infikovaných symptomaticky a může být lehké,
ale i život ohrožující. U těch, kteří prodělali chřipku v předchozím roce nebo proti ní byli očkováni, nebývá onemocnění
závažné. Infekce začíná na sliznicích
horních dýchacích cest. Virus proniká
do řasinkového epitelu, kde se množí
a po replikaci trvající asi 4 hodiny opouští hostitelskou buňku, která odumírá.
Rozpad těchto buněk je patrně příčinou
horečky. Replikace virů postupně vrcholí
v inkubační době, která trvá od 1 do 3 dnů.
Hlavní příčiny explozivního průběhu
chřipky jsou malá dávka viru potřebného
k infekci, jeho hojné vylučování a krátká
inkubační doba. Při typickém průběhu
u dospělých dominují od začátku rychle
stoupající horečky, často začínající zimnicí a třesavkou, bolest a točení hlavy,
bolesti svalů, značný pocit únavy, někdy
se postižený až koupe v potu, trpí nechutenstvím, v těžších případech i halucinuje. Spojivky jsou překrvené, oči pálí a výrazně slzí. Současně začíná suchý,
dráždivý, bolestivý kašel, bývá bolest
v krku a pocit ucpaného nosu. V průběhu
onemocnění chřipkou ovšem může dojít
k různým komplikacím, které jsou častější u starých osob a dále u rizikových pacientů (nemocní s chronickou obstrukční
nemoci plic, cystickou fibrózou, bronchiálním astmatem, sníženou funkcí ledvin
atd.) Nejnebezpečnější a nejčastější příčinou smrti jsou primární chřipkové pneumonie, k nimž dochází nejspíše v průběhu druhé i třetí vlny pandemie. Takové
komplikace obvykle začínají jako běžná
chřipka, rychle však dochází k progresi
horečky, kašle, dyspnoi a cyanóze. Prognóza virové pneumonie je závislá především na rozsahu postižení plic. Sekundární chřipková pneumonie postihuje
spíše starší osoby nebo osoby s chronickými chorobami a objevují se zpravidla
za 4–14 dní po skončení horeček s opětným navýšením tělesné teploty, produktivním kašlem a vykašláváním hnisavého
sputa.
Léčba
Při léčbě lehké až středně těžké chřipky
u jinak zdravých osob zůstává základem
protiepidemických opatření symptomatická léčba (analgetika, antipyretika, léky
tlumící kašel, expektorancia, vitaminy,
minerály, tekutiny) a klid na lůžku. Velmi
častým omylem je snaha léčit se antibiotiky, která jsou na jakoukoliv virovou infekci neúčinná (v literatuře je udáváno
46 % nemocných, kteří při chřipkových
obtížích antibiotika užívají). Velkou nadějí je podávání protichřipkových antivirových přípravků druhé generace (zanamivir-RELENZA, oseltamivir-TAMIFLU),
jsou však limitovány včasným podáním
(nejlépe do 48 hodin), což závisí na expresní a správné diagnostice (pozn. autora: zajímavost týkající se přípravku
TAMIFLU, který byl nasazován při pandemii v tomto a loňském roce, je, že
v průběhu pandemie byla ministerstvem
zdravotnictví u dvou šarží balení, v počtu
200 tisíc kusů tohoto přípravku, prodloužena doba jeho expirace z 5 na 7 let bez
výměny obalu). Léčba těžkých průběhů
chřipky a jejich komplikací poté závisí
vždy na daném typu pacienta, jeho přidružených chorobách, vedlejších diagnózách,
možnostech pracoviště atd. Na našem oddělení byla léčba rozšířena aplikací surfaktantu (látka, zabraňující kolapsu alveolů, aplikována bronchoskopickou cestou),
za inhalační podpory oxidu dusnatého
(plyn, který je napojen k okruhu umělé
plícní ventilace a způsobuje vasodilataci
plicního řečiště), spojené s pronační polohou (viz foto).
KAZUISTIKA
Pacientka Z. L. 1958
OA: VAS, M. Bechtěrev, VCHGD, Helicobacter pylori, žilní insuficience, obezita. ➤
archiv ARK FNO
INZERCE
na rozsáhlém území či různých kontinentech). Bohužel interpretace těchto pandemií byla poněkud svízelná, neboť ji provázely symptomy, které mohly být leckdy
zaměněny např. se záškrtem, morem, plicním tyfem apod. Největší a nejznámější
chřipkovou pandemií byla nepochybně
tzv. španělská chřipka nazývána též „španělka“ (způsobena virem A H1N1), která
proběhla v letech 1918–1920. S počtem
úmrtí více než 20 milionů lidí je popisována jako největší medicínský holocaust.
Podle odborníků je však toto číslo velmi
silně podhodnoceno a někteří uvádějí, že
obětí mohlo být aspoň 40–50 milionů.
Další velká pandemie je popisována jako
„asijská chřipka“ (typ A H2N2), ke které
došlo v roce 1957, kdy během svého
dvouletého trvání postihla na 40 % obyvatelstva celého světa. V červenci 1968 se
rozběhla další pandemie, tentokrát „hongkongské chřipky“ (typ A H3N2), která
putovala směrem od Číny přes Vietnam,
odkud ji bojující američtí vojáci zavlekli
do USA. Místem původu posledních dvou
jmenovaných pandemií je Čína a dá se
předpokládat, že je totožný i pro chřipku
španělskou.
Příznaky a průběh
V mnoha případech se lze setkat s omylem nemocných, kteří se domnívají, že
onemocněli chřipkou. Pacienti ji totiž
uvádějí při každém onemocnění horních
www.diagnoza.info
23
PRAXE
PRAXE
29. den pacient ventilačně i oběhově stabilizován, s nedostatečnou svalovou silou
přeložen na metabolickou JIP.
archiv ARK FNO
➤ NO: od 1. 12. 2009 (0. den) febrilie,
postupně až 40 °C, kašel, bolesti na hrudníku, celková schvácenost, bolesti kloubů.
5. den pro progresi stavu (dušnost, hemoptýza) pacientka přijata na interní
oddělení. Zahájena ATB terapie, při RTG
nálezu oboustranné bronchopneumonie.
6. den překlad na JIP, nasazena antivirotika, prokázána pozitivita H1N1.
8. den prudké zhoršení stavu, v 8:00 orotracheální intubace, 16:00 příjem na ARK
FNO pro akutní respirační selhání, při
oboustranné pneumonii, v septickém šoku, s MODS.
10. den těžká porucha oxygenace a mechaniky dýchání aplikován surfaktant,
oxid dusnatý a nízké dávky kortikoidů
s dobrým pozvolným efektem.
22. den pro protrahovanou UPV provedena tracheostomie.
25. den převedena na spontánní ventilaci.
38. den tracheostomie zrušena, celkový
weaning a vertikalizace pacientky zpomalen pro polymyoneuropatii kriticky nemocných.
48. den pacientka přeložena na neurologické oddělení, spontánně ventilující, oběhově stabilní, afebrilní, s doporučením intenzivní RHB.
Pacient P. H. 1958
OA: Hypertenze.
24
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
NO: od 27. 11. 2009 (0. den) febrilie,
37–38 °C, kašel.
3. den febrilie 40 °C, vyšetřen praktickým lékařem, nasazena antivirotika.
7. den progrese dušnosti, podezření na
bronchopneumonii, doporučení hospitalizace na infekční klinice.
8. den hospitalizace na infekční klinice,
zahájena ATB terapie, potvrzena pozitivita H1N1.
11. den změna ATB terapie pro vzestup
zánětlivých markerů a zhoršení RTG nálezu.
14. den další progrese klinického stavu
i RTG nálezu, zahájena oxygenoterapie,
pro obraz ARDS voláno konzilium ARK.
16. den zahájena neinvazivní ventilace,
neúspěšná, proto intubace a napojení na
UPV.
17. den příjem na ARK, aplikace surfaktantu (za podpory oxidu dusnatého) s minimálním efektem.
21. den po stabilizaci stavu aplikována
druhá dávka surfaktantu s efektem, pacient poté zlepšen, hemodynamicky stabilizován, zahájen weaning.
25. den pro progresi oxygenace provedena pronační poloha (na 6 hodin) s přechodně uspokojivou oxygenací.
26. den weaning úspěšně zakončen dekanylací, s následky polyneuropatie kriticky nemocných.
Pacient J. H. 1973
OA: bez závažných onemocnění, bez trvalé medikace.
NO: od 14. 12. 2009 (0. den) akutní
bronchitida, přičemž 2 měsíce přecházel
nachlazení.
5. den hospitalizace na interním oddělení,
na RTG nález oboustranné bronchopneumonie, pro zhoršování stavu (hypotenze,
dušnost) překlad na JIP. Rozvíjení plicního
edému s nízkou saturací, přeložen na ARO.
6. den orotracheální intubace a překlad
z ARO na infekční JIP.
7. den provedena bronchoskopie, potvrzena pozitivita H1N1. Pro pokračující respirační selhání při oboustranné bronchopneumonii domluven překlad na ARK
FNO. Pacient přijat v kritickém stavu
s obrazem ARDS. Dle CT nálezu odhadovaná redukce vzdušnosti plicní tkáně
pod 30 %. K již zavedené antivirotické
a ATB terapii přidány kortikoidy, vysoké
dávky antioxidantů, užito pronační polohy. Napojen na inhalaci oxidu dusnatého
a bronchoskopicky aplikován surfaktant.
Postupné zlepšování stavu.
11. den provedena tracheostomie k očekávanému weaningu.
25. den provedena dekanylace.
29. den s cílem maximální RHB a dechového cvičení, spontánně ventilující, přeložen na ARO pracoviště spádové oblasti.
Závěr
Všichni výše zmínění pacienti svůj boj
o život nevzdali a i přes dlouhotrvající
rehabilitační intervence se snaží vrátit do
plnohodnotného života. Všechny tři kazuistiky s tímto šťastným koncem by se však
stěží mohly publikovat bez neskutečného
nasazení celého osazenstva naší anesteziologicko-resuscitační kliniky, počínaje
profesionální erudicí, nápady, zkušenostmi, obětavostí, ale hlavně trpělivostí jak
lékařů, sester, rehabilitačních pracovníků
i ošetřovatelů a vedení kliniky.
Literatura
HAVLÍK, Jiří; BERAN, Jiří. CHŘIPKA. Klinický obraz, prevence a léčba. Vyd. 1. Praha : Maxdorf, 2002. 147 s. ISBN 80-85912-75-9.
Posouzení stavu
KOMUNITY BEZDOMOVCŮ
dle koncepčního modelu Madeleine Leiningerové
Bc. Jana Matušinská, Ústav soudního lékařství – Protialkoholní záchytná stanice,
FN Na Bulovce, [email protected],
RECENZE: Mgr. Petra Pipková, NOP FNB, [email protected]
Tento příspěvek je zaměřen na ošetřování bezdomovců, které má svá
specifika spojená s mnoha překážkami a problémy, a ty kladou velký
důraz na individuální přístup k pacientovi a znamenají vysokou psychickou a fyzickou zátěž na zdravotnické pracovníky. Bezdomovectví je přirozený jev vznikající v důsledku nerovnosti sociálních vrstev
a nedostatečné socializace této minority společnosti. Komunitu bezdomovců nelze popírat ani bagatelizovat, ale naopak, chceme-li tento problém řešit, je žádoucí otevřeně o něm diskutovat jak na odborné, tak na laické úrovni a samozřejmě i se samotnými nositeli
tohoto sociálně-patologického jevu.
Z
psychosociálního hlediska je bezdomovectví celistvá kategorie, ve
které nejde jen o vymezení vztahu k bydlení, ale i o určitý způsob života.
Tento extrémní způsob života akceptují lidé, jejichž osobnost je zásadním způsobem změněna a oni z tohoto důvodu nejsou schopni plnit mnohé společenské
požadavky. Bezdomovectví je výsledkem
generalizovaného psychosociálního selhání spojeného se ztrátou většiny rolí a úpadkem společenské prestiže. Bezdomovec je
osoba bez trvalého bydliště nebo je jen
osobou bez přístřeší, která sice oficiální trvalé bydliště má, ale z nějakého důvodu
ho nechce nebo nemůže užívat. Bezdomovec obvykle nemá zaměstnání ani rodinu,
anebo rodinu má, ale jeho vztahy s příbuznými jsou natolik narušené, že zcela ztratily svou funkci. Bezdomovec též nemá
žádné vazby ke společnosti a je izolován
na jejím samém okraji.
pouhým stereotypním vegetováním. Je
často spojen s požíváním návykových látek. Bezdomovci jsou silní kuřáci, závislí
na alkoholu nebo jiné droze. Jídlo získávají vybíráním odpadků z popelnic, žebráním nebo z charitativní pomoci. Většinou nepracují, nevzdělávají se. Scházejí
se, žijí a noclehují na veřejných prostranstvích, a to zejména ve velkých městech
a v průmyslových zónách. Žijí osamoceně i ve skupinách, většinou úplně zanedbávají své hygienické návyky (jsou
špinaví, zapáchající, zarostlí, osídlení parazity), vykonávají potřebu na veřejnosti,
povalují se mezi odpadky, nosí staré
a špinavé ošacení a trpí zjevnými zdravotními obtížemi. Nic neplánují do budoucnosti, žijí pro dnešek, nemají žádné
zájmy, koníčky ani pohybovou aktivitu.
Jiný životní řád by jim musel někdo vytvořit a nesměl by mít větší požadavky.
Bezdomovec je zpravidla jedinec schopný zvládnout i běžné nároky.
Kulturní hodnoty
a životní styl
Jazyk a hustota komunity
Životní styl bezdomovce je typický maximálním zjednodušením, jeho život je
Bezdomovci mluví svým mateřským jazykem. Nejsou schopni a ani se nechtějí
naučit cizí jazyk, kromě pojmů týkajících
se jejich základních potřeb. Jejich způsob
vyjadřování je velmi prostý, vulgární až
arogantní, často zastřený opilostí, vlivem
drog, duševním onemocněním, inteligencí nebo zdravotním postižením (chybějící
chrup). Bezdomovci se soustřeďují ve
velkých městech, u nás nejvíce v Praze.
Podle odhadů (Hradecký, 2006) je bezdomovců kolem 100 tisíc (r. 2004). Poměr
1:6 – ženy vs. muži, nejčastěji muži
středního a staršího středního věku (mezi
40–60 lety je jich 53 %). Národnosti:Češi 89 %, Slováci 8 %, ostatní 3 % (Rumuni, občané zemí bývalé Jugoslávie
a Sovětského svazu a ostatních zemí).
Politické a právní faktory
Ústava ČR ani žádný ústavní zákon výslovně nezaručuje právo na bydlení.
V právním řádu ČR bezdomovectví jako
takové upraveno není, ale obsahuje předpisy, které upravují sociální zabezpečení
a jeho organizaci. Jedná se o Zákony:
č. 100/1998 Sb., č. 114/1988 Sb., č. 108/
2006 Sb. a vyhláška MPSV č. 182/1991
Sb. Orgány a organizace, zabývající se
problematikou bezdomovectví jsou státní
správa a samospráva a neziskové organizace a církve. Bezdomovci u sebe často nemají žádné doklady totožnosti ani průkaz
pojištěnce. Zločinem jsou ohroženi bezdomovci více než ostatní populace, a to jako
pachatelé, tak i jako oběti. Mezi lidmi bez
domova se vyskytuje vysoké procento
propuštěných vězňů, těm, kteří nebyli doposud trestáni, hrozí ve vyšší míře riziko
spáchání trestného činu. Vede k tomu ztríta strachu z ostudy a z trestu (ve věznici
dostanou to, co jim na svobodě chybí)
a pohyb v kriminogenním prostředí.
➤
www.diagnoza.info
25
PRAXE
➤
Ekonomické faktory
Vysoká míra nezaměstnanosti, pouze příležitostní práce, veřejně prospěšné práce,
brigády, dohody o pracovní činnosti, a to
jak z důvodu nezájmu ze strany zaměstnavatele, tak ze strany bezdomovce. Někteří pobírají sociální dávky, důchod, většina bezdomovců je ale bez stálého
finančního příjmu. Finanční prostředky
tak získávají žebráním nebo trestnou činností. Nevlastní žádný majetek, mají pouze dluhy. Bezdomovci se shlukují na
nádražích, v parcích, bydlí v různých přístřešcích, kanálech, normálně neobývaných veřejných prostorách, stanech, azylových domech a ostatních charitativních
zařízeních atd.
typická nekonformnost, odmítání hodnot
a norem majoritní společnosti. Pravidla
a normy buď nechápou, nebo se jimi nejsou schopni řídit a nemají pro ně význam.
Nepřijatelné projevy chování a neschopnost respektovat běžná pravidla činí bezdomovce mnohdy sociálně neúnosnými.
Postoj společnosti je odmítavý a negativní.
Náboženské a filozofické
faktory
Bezdomovci jsou vesměs bez vyznání.
Navštěvují pouze církve zabývající se problematikou bezdomovectví, za účelem získat čisté ošacení, možnost najíst se, ohřát se
a umýt. Menší část komunity bezdomovců
může být různého náboženského vyznání.
Vzdělávací faktory
Mezi bezdomovci se vyskytují osoby
s různorodým vzděláním, od základního
po vysokoškolské. Ve stavu bezdomovectví nemají žádnou motivaci k dalšímu
vzdělávání. Zájem o rekvalifikační kurzy
je minimální. Jsou izolovaní od informací z denního tisku, televize, nečtou knihy.
Možnost získávání informací mají v charitativních zařízeních nebo od streetworkerů. Potřeba seberealizace bývá potlačena nebo zcela schází.
Technologické faktory
Bezdomovci z velké části nebývají vlastníky základních technických vymožeností
doby. Pokud ano, v brzké době je zpeněží
nebo vymění za jídlo, alkohol, cigarety.
Rodinné a společenské faktory
Bezdomovectví představuje velmi striktní sociální izolaci od společnosti, rodiny,
přátel, pracoviště. Vztahy s ostatními lidmi jsou velmi omezené. Pociťují nedostatek trvalejšího a hlubšího vztahu, převažují náhodné kontakty s podobnými
lidmi. Vztahy bývají povrchní, chybí
v nich důvěra a jistota. Roli společníka
hraje často zvíře. Sdružování bezdomovců je obvykle účelové, vytvářejí subkultury (např. na nádraží, před supermarketem atd.). Chybí jakékoliv sociální zázemí,
nezaloží vlastní rodinu nebo se jim z různých důvodů rozpadá. Pro bezdomovce je
26
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
Vybrané ošetřovatelské diagnózy
dle NANDA domény
00108 Deficit sebepéče při koupání
a hygieně v důsledku nedostačujících
sociálních podmínek a návyků, projevující se tělesnou nečistotou, zanedbaným
zevnějškem a nápadným zápachem.
00053 Sociální izolace v souvislosti
s neakceptováním majoritní kultury,
projevující se zanedbaným zevnějškem
a tělesnou čistotou, zanedbáváním finanční soběstačnosti, vyhledáváním samoty a života v subkultuře.
00138 Riziko násilí vůči jiným v důsledku alkoholové závislosti.
Závěr pro ošetřovatelskou
praxi
Bezdomovci jsou v důsledku svého životního stylu ohroženi širokým spektrem
zdravotních obtíží. Jsou to zejména choroby chronické, zanedbané, a to duševní,
civilizační, kožní a infekční. V praxi zdravotníci u pacienta-bezdomovce řeší specifické problémy a potřeby, se kterými
běžná populace nepřichází. V první řadě je
to péče o hygienicky zanedbaného klienta,
ošetření chronických ran, výměna oblečení. (S tím je spojená otázka, kde takové oblečení vzít). Je nutné mít na paměti, že větší část této populace je osídlena parazity,
trpí infekčními chorobami a hrozí tak velké riziko nozokomiálních nákaz. Bezdomovci bývají závislí na návykových látkách, může tak hrozit verbální i brachiální
agrese v důsledku abstinenčních příznaků.
Častým pravidlem je, že bezdomovci nemají doklady, průkaz pojištěnce a s tím
souvisí následné ztotožnění pacienta a problémy s úhradou za zdravotnické výkony.
V souvislosti se sociopatologickými projevy bezdomovců je nutné dbát na vhodné
uložení pacienta-bezdomovce na lůžkové
oddělení (skladba spolupacientů, eventuálně je možné zvážit jednolůžkový pokoj).
Těmto pacientům je nutné zajistit veškeré
hygienické potřeby, pomůcky, včetně oblečení, přezůvek. Zajistit dostatek tekutin
a potravy. V průběhu edukačního procesu
pacienta-bezdomovce je nutné zohlednit
jeho socioekonomické podmínky, inteligenci a schopnost učit se novým věcem,
přizpůsobit se změnám a novému řádu. Je
nutná spolupráce se sociálními pracovníky,
kteří mohou zprostředkovat následnou péči, včetně charitativní pomoci a možnosti
následného začlenění do majoritní společnosti. Známkou vysoké profesionální kvality ošetřovatelského týmu je individuální
přístup a ošetřování pacienta-bezdomovce
s využitím a aplikací multikulturního ošetřovatelství.
Literatura
HRADECKÝ, I. a kol. Definice a typologie bezdomovectví. 1. vyd. Praha: Naděje o.s., 2007. 52
s. ISBN 978-80-86451-13-8
HRADECKÝ, I., HRADECKÁ, V. Bezdomovectví - extrémní vyloučení. 1.vyd. Praha: Naděje, občanské sdružení, 1996. 87 s. ISBN 80-902292-0-4
IVANOVÁ, K. a kol. Multikulturní ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2005.
248 s. ISBN 80-247-1212-1
ONDŘICHOVÁ, L. Nemocnice versus bezdomovci. In: Medical Tribune [on line]. 29.4.2008
dostupné na internetu:<fttp://www.medical-tribune.cz/>
OPATRNÁ, J. Bezdomovectví a jeho zdravotní
následky. In: Florence, 2006, č. 9, s. 42-43.
ISSN: 0032-6739
ŠPIRUDOVÁ, L. a kol. Multikulturní ošetřovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s.,
2006. 252 s. ISBN 80-247-1213-X
ŠTĚCHOVÁ, M. a kol. Bezdomovectví a bezdomovci z pohledu kriminologie. 1. Vyd. Praha: Institut pro kriminologii a sociální prevenci, 2008.
112 s. ISBN 978-80-7338-069-4
ŠUPKOVÁ, D. a kol. Zdravotní péče o bezdomovce v ČR. 1.vyd. Praha: Grada Publishing,
a.s., 2007. 64 s. ISBN 978-80-247-2245-0
VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. 3. rozš. a přeprac. vyd. Praha: Portál, 2004. 872 s. ISBN 80-7178-802-3
PRAXE
CHITOSKIN
bioaktivní krytí ran třetí generace
Šárka Dalíková, Šárka Kaletová, Léčebna dlouhodobě nemocných Ostrava-Radvanice,
[email protected]
Obsahem příspěvku je prezentace
kazuistiky léčby ran převazovým materiálem Chitoskinem, s nímž máme
v naší léčebně téměř tříleté zkušenosti s velmi dobrými výsledky.
Popis pacienta
71letý kardiak s ICHS, chronickou FS na
antiagregační terapii, s těžkou mikrocytární anémií, chronickou bronchitidou, chronickou nefropatii, dušností kombinované
etiologie, varixy DKK, chronickou žilní
insuficiencí. S rozsáhlými ulceracemi na
nártu PDK, st. p. erysipelu.
Chitoskin – S.V. 1936 – 1. oš. den
Chitoskin – S.V. 1936 – 31. oš. den
INZERCE
Objektivní stav při příjmu
Při přijetí pacient orientovaný, kontinentní, v důsledku defektu na PDK mobilita
omezená pouze v okolí lůžka. DKK s otoky, pulsace slabě hmatná, výživa dobrá.
Pacient orientovaný, se snahou při léčbě
defektů spolupracovat.
Chitoskin – S. V. 1936 – 1. oš. den
(přiložen Chitoskin)
Větší svoboda v životě
Chitoskin – S.V. 1936 – 45. oš. den
se
Vstupní vyšetření
Screening, EKG, TK, P, BMI, Stupnice dle
Nortonové, ADL, MMSE
Rány
Defekty na dorsu PDK 2–3 stupně, spodina
povleklá, prokrvená, místy krevní staženiny,
secernující, okraje navalité, mírně macerované, bez zarudnutí, okolí pokryté hyperkeratózou. Velikost defektů 16×6 cm, 6×4 cm.
Závěrečné hodnocení
K léčbě defektů jsme zvolili Dermacyn
Wound Care, který jsme na rány aplikovali
formou obkladů, následně jsme do ran vkládali Chitoskin. Okolí jsme před macerací
ošetřili Menalind pastou. Krytím syceným
Menalind pastou jsme oddělili jednotlivé
prsty PDK, a tím zajistili prevenci macerace
28
diagnóza
v ošetřovatelství
3 / 2010
Irena Krbová, FN Motol Praha,
[email protected]
Chitoskin – S.V. 1936 – 15. oš. den
kůže. Během léčby jsme na PDK přikládali
krátkotažnou bandáž. Frekvence převazu se
postupně prodlužovala na 7 dní, kdy byl
Chitoskin zcela vstřebán. Celková doba léčby 73 dní. V dnešní době není jednoduché
zvolit převazový materiál ze současné široké nabídky, a právě to nám umožňuje velkou kreativitu. Využití biologicky aktivních
obvazů na rány třetí generace nám pomáhá
zajistit vysoký komfort pro pacienta, jenž
spočívá ve frekvenci převazů, snížení traumatu a bolesti v průběhu převazu s minimální sociální izolací. Nezanedbatelný je také výsledný ekonomický efekt.
STOMIÍ
Chitoskin – S.V. 1936 – 60. oš. den
N
ejvětší změnou, kterou stomik po operaci prožívá, je
pocit, že stomie zasahuje do všech oblastí jeho života
a přebírá do různé míry kontrolu nad jeho veškerým
počínáním. Ráda bych vám zde proto představila novinky na našem trhu, které našim pacientům hodně pomáhají. Já sama je
znám už více než jeden rok, ale řada našich klientů o nich ještě
neví, protože jim doposud nebyly nabídnuty:
Dansac NovaLife F – splachovatelný sáček, dvojdílný
systém, uzavřený
Chitoskin – S.V. 1936 – 73. oš. den
Welland Flair Xtra – splachovatelný sáček, jednodílný
systém, uzavřený (úplná novinka)
Kolostomici, žijící aktivním životem, ocení splachovatelnou
variantu sáčku. Na trhu je nejen jednodílný, ale i dvojdílný
systém. Každý stomik si během doby, kdy má stomii, zvykne na
určitý systém, každému vyhovuje něco jiného, nyní si tedy může vybrat. Sáček je biologicky odbouratelný v jakémkoliv odpadním systému schopném pojmout toaletní papír. Výměna
a vyhození použitého sáčku se mohou stát choulostivou záležitostí, zejména když jste mimo domov. Likvidace tohoto nového
typu sáčku je nyní velmi snadná a splachovatelná verze umožňuje uživatelům vrátit se zpět k běžným zvyklostem na toaletě.
Zlikvidujete ho diskrétně – kdykoli a kdekoliv!
Coloplast SenSura Xpro URO, dvojdílný systém
Také pro urostomiky se na trhu objevila novinka. Zdravá peristomální kůže je velmi důležitá a SenSura Xpro je vůči erozi
kůže odolnější než SenSura. Lepicí materiál zůstane odolný,
i když je vystaven moči a agresivním výměškům.
➤
www.diagnoza.info
29
PRAXE
PRAXE
➤ SenSura Xpro adhesive nabízí navíc silnou adhezi ke kůži.
Brání agresivním výměškům dostat se pod lepicí materiál, ten kolem stomie nabobtná tím, jak absorbuje vlhko, a vytvoří tak těsné
přilnutí ke stomii, čímž zabrání podtečení. Tento sáček má ventil
proti zpětnému toku moči, jeho tvar kopíruje tělo, měkkou výpustí
lze jeho obsah jednoduše vypustit. Hadičku (120 cm) lze zastřihnout
na požadovanou velikost, nezalamuje se a nebrání odtoku moči.
Dansac splachovatelný sáček
dvojdílný
Welland splachovatelný sáček
jednodílný
1. díl – do odpadkového
koše
1. díl do odpadkového koše
1. díl – pokračování
1. díl pokračování
1. díl odstraněn
2. díl do toalety otvorem nahoru.
Nasadíme si jiný splachovatelný
nebo uzavřený sáček.
2. díl do toalety otvorem
nahoru
INZERCE
SenSura XPRO URO
Urostomický dvojdílný systém
30
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
➤ 3. díl do odpadkového koše
Nasadíme si jiný splachovatelný
nebo uzavřený sáček.
www.diagnoza.info
31
SERVIS
SERVIS
POMOC OBĚTI
žitost. Každá oběť na znásilnění reaguje
jinak, a to na základě své současné i předchozí životní situace. Zotavení oběti vyžaduje čas.
INFORMACE PRO ZDRAVOTNICKÝ PERSONÁL
Dospělé oběti v souvislosti se sexuálním
násilím nejčastěji prožívají následující
pocity:
● strach ze smrti (až 90 %)
● ponížení (40 %)
● bezmocnost (60 %)
● hnus (40 %)
● vztek (55 %)
● odstup (20 %)
PhDr. Ludmila Čírtková, Mgr. Markéta Vitoušová, Bílý kruh bezpečí, o. s.
Znásilnění se řadí mezi trestné činy proti lidské důstojnosti a je označováno za nejzávažnější trestný čin
mezi dospělými hned po vraždě. Znásilnění se vyznačuje značnou mírou latence. Jen zlomek obětí znásilnění se odhodlá čin oznámit policii, uvádí se, že ve skutečnosti je výskyt znásilnění 3–10krát častější,
než je evidováno policií. Právě tyto oběti, které se rozhodly trestný čin neoznámit, se mohou nejčastěji
dostat do kontaktu se zdravotnickým zařízením. Zdravotnickému personálu z kontaktu s obětí znásilnění nevyplývá oznamovací povinnost.
Znásilnění je také trestný čin, který je obklopen celou řadou mýtů.
Zde uvádíme ty nejčastější:
Kognitivní stereotypy
Znásilnění probíhá formou přepadení.
Znásilňovači jsou psychicky
vyšinutí a nápadní.
Většina obětí se v průběhu
znásilnění masivně brání.
Znásilnění způsobuje hlavně těžkou
újmu na tělesném zdraví.
Oběti vnímají znásilnění jako
agresivní, vynucený sexuální styk.
Empirická fakta
Většina znásilnění se odehrává v sociální
blízkosti. Oběť v 70–80 % případů zná
pachatele. V 50 % případů je pachatelem
manžel nebo partner oběti!
Znásilňovači nemusí být vůbec sociálně
nápadní ani duševně choří.
Často mohou mít rodinu,
být přátelští a oblíbení.
Většina obětí se obvykle pokouší
o verbální obranu. Strach o život je
blokuje.
Většina znásilnění končí spíše lehčími až
středními tělesnými zraněními.
Závažnější jsou ovšem poškození
psychická.
Oběti vnímají znásilnění jako existenciální
ohrožení života. Až 90 % obětí se bojí, že
zemře.
Právní rámec
Podle § 367 trestního zákoníku se
k trestnému činu znásilnění vztahuje jediná povinnost: pokud se někdo hodnověrným způsobem dozví, že jiný připravuje
nebo páchá trestný čin znásilnění, je povinen spáchání nebo dokonání trestného
činu překazit (např. oznámením činu na
policii). To znamená, že tato povinnost
nenastane, pokud již trestný čin byl spáchán.
středního násilí, ale pouze pohrůžka násilí nebo jiné těžké újmy.
Znásilnění spáchá ten, kdo násilím nebo
pohrůžkou násilí donutí jiného k souloži
nebo k jinému obdobnému pohlavnímu
styku nebo kdo k takovému činu zneužije bezbrannosti jiného. Za znásilnění je
považováno i takové jednání, které dříve
bylo zpravidla považováno za vydírání,
např. osahávání ženy na prsou či genitáliích. Nevyžaduje se již pohrůžka bezpro-
32
de vykonáno, pokud oběť neučiní to, co
pachatel požaduje.
● Souloží se rozumí spojení pohlavních
orgánů muže a ženy.
● Obdobným pohlavním stykem se rozumí zejména orální či anální sex. Může
za něj být považováno i osahávání, ale
zde již záleží na intenzitě.
● Bezbrannost je stav, ve kterém poškozený nemůže klást odpor. Je způsoben zejména nadměrným požitím alkoholických nápojů nebo jiných omamných
látek, duševní poruchou apod.
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
● Pachatelem i obětí znásilnění může být
muž i žena.
● Donucení je překonání vážně míněného odporu poškozeného.
● Násilí je použití fyzické síly k překonání nebo zamezení kladeného nebo očekávaného odporu.
● Pohrůžka násilí, tzn. násilí, které bu-
Vymezení skutkové podstaty
trestného činu znásilnění
(§ 185 trestního zákoníku)
Znásilnění
(1) Kdo jiného násilím nebo pohrůžkou
násilí nebo pohrůžkou jiné těžké
újmy donutí k pohlavnímu styku, nebo kdo k takovému činu zneužije jeho
ilustrační foto: iStockphoto
trestného činu znásilnění
bezbrannosti, bude potrestán odnětím svobody na šest měsíců až pět let.
(2) Odnětím svobody na dvě léta až deset let bude pachatel potrestán, spáchá-li čin uvedený v odstavci 1
a) souloží nebo jiným pohlavním stykem provedeným způsobem srovnatelným se souloží,
b) na dítěti, nebo
c) se zbraní.
(3) Odnětím svobody na pět až dvanáct
let bude pachatel potrestán,
a) spáchá-li čin uvedený v odstavci 1
na dítěti mladším patnácti let,
b) spáchá-li takový čin na osobě ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody,
ochranného léčení, zabezpečovací
detence, ochranné nebo ústavní výchovy anebo v jiném místě, kde je
omezována osobní svoboda, nebo
c) způsobí-li takovým činem těžkou
újmu na zdraví.
(4) Odnětím svobody na deset až osmnáct let bude pachatel potrestán,
způsobí-li činem uvedeným v odstavci 1 smrt.
(5) Příprava je trestná.
Dopad znásilnění
na oběť a její potřeby
Oběť po znásilnění od jiných lidí očekává
(bez ohledu na to, kdy se s trestným činem rozhodne někomu svěřit nebo zda
podá trestní oznámení) důvěru, pochopení a porozumění, podporu, informace,
pomoc a ochranu. Velmi silnou potřebou
oběti znásilnění je bezpečí. Vždy se proto zajímejte o bezpečí oběti, případně doporučte takovou službu, která tento pocit
u oběti posílí (terapie apod.).
Není stanoveno, kdy, event. zda vůbec,
se oběť znásilnění s tímto činem vyrovná.
Je to vždy individuální, subjektivní zále-
Následky znásilnění se u obětí po činu
projevují v oblasti:
● zdravotní (fyzická zranění, nakažení pohlavní chorobou, nechtěná gravidita aj.),
● psycho-sexuální (tj. sexuální a intimní
chování),
● emocionální (poruchy sebecítění, sebekoncepce, sebevědomí),
● vztahové, sociální i pracovní (výkonové) oblasti.
Zdravotní potíže v důsledku sexuálního násilí (Poznatky z kliniky komplexní
rehabilitace MONADA spolupracující při
pomoci obětem znásilnění s Bílým kruhem bezpečí):
Po zvládnutí prvotního šoku a reakcí oběti na znásilnění dojde v základní psychice ke stabilizaci; u těchto postižených
můžeme očekávat bolesti:
● v oblasti bederní a křížové,
● v oblasti podbřišku obou nebo jednostranné,
● v oblasti třísla a kyčelního kloubu,
● v oblasti pánve a kostrče,
● v křížokyčelním skloubení.
Tyto bolesti se mohou spojovat, střídat,
vzájemně se prolínat a doplňovat se. Těžiště lidského těla je uloženo v malé pánvi,
a tak má zásadní význam pro statiku a dynamiku těla. Porucha vycházející z této
centrální oblasti negativně ovlivňuje psychosomatickou rovnováhu celého organismu. V pánvi vzniká a vyvíjí se život. Pánevní dno, jako antagonista bránice, se
uplatňuje při dýchání, břišním lisu, kašli,
porodu, vylučování, ovlivňuje intenzitu sexuálního prožitku. Je zde uložen energetický potenciál. Tonus svalů pánevního dna je
podmíněn limbickým systémem, který je
individuální, závislý na vnějších podmínkách (psychické i fyzické trauma, stres,
únava). Při dlouhodobé bolesti v bederní
a křížové páteři nebo při traumatu v oblasti pánve a kostrče dojde k reflexnímu
útlumu svalů pánevního dna. Ten má dalekosáhlé následky ve změnu celého programu řízení motoriky.
Považujeme za důležité zdůraznit význam komplexního pohledu na pacienta
a jeho obtíže. Při diagnostice syndromu
kostrče a pánevního dna může i zkušený
terapeut přehlédnout podstatu problému.
Při komplexním pohledu je však soubor
symptomů tak čitelný, že vede zcela
jednoznačně k popisované diagnóze. Pacientkám po znásilnění, které trpí popisovanými bolestmi a obtížemi, doporučujeme po předchozím vyšetření na
gynekologické ambulanci konzultovat problémy na rehabilitačním pracovišti.
Psychická (emocionální) traumatizace oběti je vždy přítomna, přitom hloubka psychické újmy nekoresponduje
s hloubkou a intenzitou fyzických zranění. Z výzkumů vyplývá, že obětem,
které při znásilnění nebyly viditelně fyzicky zraněny, je poskytována menší péče a pozornost, jak ze strany orgánů činných v trestním řízení, tak ze strany
zdravotníků, rodiny a přátel. Častá reakce
zní: Vždyť se vlastně nic moc nestalo.
Příznaky traumatu mohou být různé:
● emocionální labilita, přecitlivělost;
● pocit pošpinění a odcizení (ztráta pocitů vlastní identity), ponížení, ztráta sebeúcty, stud;
● deprese až sebevražedné myšlenky;
● psychosomatické potíže;
● nespavost, noční můry, poruchy příjmu
potravy, neurotické nebo nutkavé stavy
atp.;
● ztráta schopnosti koncentrace snižující
pracovní výkon;
● naučená bezmoc;
● efekt stigmatizace (oběť se cítí být poznamenána, očerněna, má pocit, že je
jiná než dříve a také jiná než ostatní);
● nápadné změny v životním stylu oběti,
nesmyslné riskování;
● nedůvěra, pocit neskutečna, strach ( ze
samoty, z opakování, ze tmy apod.);
● uzavření se, odmítání kontaktů s okolím;
● ztráta schopnosti prožívat intimitu;
● příznaky disociace (dissociativní poruchy).
Znásilnění může spustit posttraumatickou stresovou poruchu (PTSP). Potíže
se mohou objevit až po určité době od události a přetrvávat mohou déle než 1 měsíc. ➤
www.diagnoza.info
33
SERVIS
SERVIS
➤ PTSP se může objevit u oběti:
● jednorázového i opakovaného sexuálního násilí,
● viktimizované v dětství i v dospělosti,
● nezávisle na tom, zda je (byl) pachatel
znám či nikoli.
Riziko sekundární viktimizace
Sekundární viktimizací se rozumí druhotné, následné poškození a zraňování oběti
znásilnění, které nastává po trestném činu
(který je označován za primární viktimizaci), a to často i se značným časovým odstupem. Sekundární viktimizace je zapříčiněna necitlivým a nevhodným přístupem
k oběti zejména ze strany členů rodiny
a nejbližšího okolí, orgánů činných v trestním řízení, lékařů, znalců, sociálních pracovníků, přátel, spolupracovníků, sousedů,
zaměstnavatele a médií. Sekundární viktimizace může bolet či zraňovat více než
primární a může způsobovat emocionální
zranění oběti, a to pocit nespravedlnosti,
pocit nedůstojnosti a pocit izolace.
Doporučení pro první
rozhovor s obětí znásilnění
První kontakt (ať již bezprostředně po znásilnění, nebo se značným odstupem) má
obrovský vliv na schopnost oběti vypořádat se s trestným činem. Nesprávné reakce
a chování okolí nebo státních orgánů mohou být pro oběť bolestivější než samotný
trestný čin. Reakce, s níž se oběť setká po
rozhodnutí svěřit se či oznámit znásilnění,
má vliv na její další jednání, např. na spolupráci při objasnění trestného činu.
Oběti znásilnění se často nesvěří ani
svým nejbližším, protože mají strach z jeINZERCE
34
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
jich reakce, bojí se, že by jim neuvěřili,
mají strach z toho, že by jim to, co se stalo, vyčítali a dávali za vinu. Mnoho obětí
samotných hledá vysvětlení toho, co se
stalo, v sobě a obviňuje se. Oběť ne vždy
dokáže okamžitě vyjít na veřejnost se
vším, co v kritických momentech prožívala. Svoji roli hraje i skepse ohledně potrestání pachatele a případné špatné zkušenosti s policií.
Proto mějte vždy na paměti, že:
● pachatele k použití sexuálního násilí
vůči oběti nic neopravňuje a nesnímá
z něj zodpovědnost za spáchaný čin,
● to, co se stalo, není chybou oběti, znásilnění není trest za lehkomyslnost,
naivitu nebo důvěru vůči nesprávnému
člověku,
● oběť znásilnění trestný čin nespáchala.
Reakce oběti znásilnění, které můžete
očekávat:
● kooperující a důvěřující oběť s lehčími
příznaky traumatizace,
● kooperující a důvěřující oběť s těžkými
příznaky traumatizace,
● zablokovaná, mlčenlivá oběť, která jen
obtížně navazuje kontakt,
● psychicky rozrušená oběť s příznaky
akutního stresu.
Záleží na mnoha okolnostech (doba, která uplynula od činu, zda byl čin oznámen
či nikoliv, jaké konkrétní psychosomatické
potíže a problémy oběť prožívá atp.).
Obecná doporučení:
● Aktivně naslouchejte.
● Buďte empatická/ý.
● Používejte principy a metody krizové
(viktimologické) intervence.
● Budujte atmosféru důvěry a bezpečí.
● Hledejte způsoby, jak pomoci oběti
právě teď.
Ptejte se:
● Ptejte se na pocity oběti.
● Ptejte se oběti na její momentální problémy .
● Ptejte se, v čem se změnil její životní
způsob.
Řekněte/ujistěte:
● Řekněte, že to, co se stalo, není její
chyba/vina.
● Řekněte, že špatné věci se stávají i dobrým lidem.
● Řekněte, že nic neopravňuje pachatele
k použití násilí vůči oběti a nesnímá
z něj zodpovědnost za spáchaný čin.
● Ujistěte ji, že její reakce jsou normální
a běžné, tzn. že oběti znásilnění mají
shodné či podobné prožívání jako ona.
● Ujistěte ji, že každá reakce na nestandardní situaci je normální!
Doporučení:
● Nechte oběť ventilovat emoce!
● Vyhněte se fascinaci!
● Pomozte oběti obnovit narušený pocit
bezpečí.
● Hledejte způsoby, jak pomoci oběti
právě teď.
● Nabídněte kontakt, kam se oběť může
obrátit – tzn. specializované pracoviště
přicházející častěji do kontaktu s tímto
typem obětí.
Důležité kontakty
● Centrála Bílého kruhu bezpečí – tel.:
257 317 110 nepřetržitě, www.bkb.cz
● Krizová centra
● Linky důvěry – www.capld.cz
● Informace v oblasti sexuologie –
www.sexuologickaspolecnost.cz
SOCIÁLNÍ PORADENSTVÍ
u osob s poruchou příjmu potravy
a jejich o blízkých
Bc. Michaela Bartáková, DiS., Anabell Praha, [email protected]
Sociální poradenství je nedílnou součástí multidisciplinárního přístupu k léčbě osob s poruchami příjmu potravy a tvoří jednu z mnoha
možností pomoci osobám s poruchami příjmu potravy a jejich blízkým. Pro sociální poradenství je charakteristické využívání speciálních odborných postupů, jejichž cílem je ovlivnit uvažování a jednání osoby nacházející se v obtížné situaci, kterou se nepodařilo vyřešit
vlastními silami nebo s pomocí rodiny a přátel.
Sociální poradenství se dle Zákona o sociálních službách 108/2006 Sb. dělí na:
Základní sociální poradenství, které
poskytuje osobám potřebné informace
přispívající k řešení jejich nepříznivé sociální situace. Sociální poradenství je základní činností při poskytování všech
druhů sociálních služeb.
Odborné sociální poradenství je poskytováno se zaměřením na potřeby jednotlivých okruhů sociálních skupin osob
v občanských poradnách, manželských
a rodinných poradnách, poradnách pro
seniory, poradnách pro osoby se zdravotním postižením, poradnách pro oběti
trestných činů a domácího násilí; zahrnuje též sociální práci s osobami, jejichž
způsob života může vést ke konfliktu se
společností.
Cílem poradenství u osob s poruchami
příjmu potravy a jejich blízkých je společné hledání různých možností řešení
konkrétní situace klienta a pomoc při realizaci těchto možností. Nejčastěji se jedná o:
● poskytování komplexních informací
o možnostech léčby (ambulantní psychoterapie, denní stacionář, hospitalizace, nutriční poradenství...);
● poskytování informací o poruchách
příjmu potravy, psychoterapii, vhodném stravovacím režimu aj.;
● poskytnutí ověřených kontaktů na další služby;
● poskytování rad, doporučení a podpory na cestě za vyléčením;
● zvyšování motivace ke změně a léčbě.
Motivace k léčbě u osob s poruchami příjmu potravy je často velmi kolísavá, pro
její podporu můžeme využít:
● předávání praktických a konkrétních
rad (např. ohledně jídelníčku, hospitalizace...);
● odstraňování překážek, které se na
cestě k uzdravení mohou vyskytnout
(např. vyhledání psychoterapie, která
bude díky smlouvě se zdravotní pojišťovnou pro klienta zdarma);
● poskytnout co nejširší nabídku způsobů
řešení (individuální psychoterapie, skupinová psychoterapie, svépomocné aktivity, denní stacionář, dramaterapie...);
● snižování přitažlivosti patologického
jídelního chování (např. upozorněním
na zdravotní rizika);
● uplatnění empatie;
● poskytování zpětné vazby;
● vyjasňování cílů;
● aktivní pomoc.
Při práci s klientem volí poradce formu
řízeného individuálního rozhovoru či poradenského skupinového sezení. Cílem
rozhovoru s klientem je pomoc při řešení
jeho problému, pomoc při převzetí odpovědnosti za vlastní jednání, při rozvíjení
schopností a dovedností, které vedou ke
zlepšení klientovy situace. V rámci poradenství jsou individuálně využívány metody jako:
● aktivní naslouchání,
● otevřené otázky,
● edukace v oblasti onemocnění a poradenství v možnostech léčby,
● krizová intervence,
● techniky kognitivně-behaviorální terapie,
● techniky body-terapie,
● potvrzování,
● techniky rodinné terapie,
● shrnování, rekapitulace.
Poradenství pro blízké osob s poruchou
příjmu potravy může vycházet z následujících jednoduchých pravidel:
● nestydět se za to, že vaše blízká osoba
má poruchu příjmu potravy;
● nepanikařit, v klidu si vše rozmyslet –
je pravděpodobné, že problém nevznikl ze dne na den;
● informovat se telefonicky, e-mailem,
osobně, na webových stránkách nebo
v knihách;
● dodržovat pravidla a důslednost;
● vyhledat odbornou pomoc;
● nezapomínat na ostatní členy rodiny;
● neočekávat rychlé a zázračné řešení.
Sociální poradenství je jednou z cest,
jak pomáhat lidem překonávat jejich problémy, jak objasňovat jejich osobní cíle
a jak jich dosahovat. Toto poradenství má
své nezastupitelné místo v bio-psychosociálním přístupu ke klientovi s poruchou příjmu potravy.
Literatura
KRCH, F. D. a kol. Poruchy příjmu potravy.
2., aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2005.
MATOUŠEK, O. a kol. Metody a řízení sociální
práce. Praha: Portál, 2003.
www.diagnoza.info
35
MIKROBIOLOGICKÁ
PROVĚRKA
prádelny zdravotnického prádla
Mgr. Markéta Hudcová, Textilní zkušební ústav, s.p., [email protected]
V následujícím příspěvku je nastíněno, jakým způsobem jsou kontrolovány prádelny, které mají certifikován systém Zásad pro odborné ošetření prádla ze zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, nebo systém RABC (Risk Analysis Biocontamination Control). Tyto systémy zákazníkům zaručují, že dodávané prádlo je ve výborné mikrobiologické kvalitě.
S
ystém prověřování je nastaven tak,
že se postupuje od příjmu prádla
až po jeho expedici. Je tak možno
přesně určit riziková místa a rozhodnout,
kde je případně potřeba zvýšit čistotu prostředí. Při kontrolách klademe velký důraz
na komplexnost přístupu a na vyhodnocení zjištěného stavu. Je třeba si uvědomit,
že jednotlivé faktory (ovzduší, voda, osobní hygiena zaměstnanců, dezinfekce ploch
a zařízení, která přicházejí do styku s prádlem) se navzájem ovlivňují a zanedbání
jednoho z nich může negativně ovlivnit
kvalitu celého pracího procesu. Proces
rekontaminace prádla, tedy proces, při kterém se na prádlo mohou opět dostat mikroorganismy, může nastat zejména na místech, kde se prádlo zdržuje delší dobu
a která nejsou dezinfikována. Mikrobiologická prověrka slouží ke komplexnímu
prověření provozu s cílem posoudit, zda
je prací proces účinný z hlediska dezinfekční účinnosti praného prádla. Požadavek na čistotu je maximálně 2 kolonie na
10 cm2 u čistého prádla v expedici. Prověrka poskytuje ucelený obrázek nejen
o kvalitě prádla na výstupu, ale také
o vzdušném znečištění pracovního prostředí a kvalitě používané vody z hlediska
účinnosti prováděné dezinfekce. Kromě
samotného provozu bývají namátkově
kontrolováni zaměstnanci, dodržování hygieny při práci, hodnotí se efektivnost hygienické smyčky a prověřuje se i způsob
přepravy vypraného prádla zpět k zákazníkovi.
36
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
Jak se prověrka provádí
prakticky?
Prověrka postihuje všechny důležité faktory, které mohou ve výsledku ovlivnit mikrobiologickou čistotu prádla, a samozřejmě také prádlo samotné. Jsou to zejména:
voda, personál, pracovní a přepravní plochy a vzduch. Tyto jednotlivé prvky byly
vytipovány, neboť zanedbání úrovně hygieny jednoho z nich znamená ovlivnění
konečné mikrobiologické kvality prádla.
Specifickou částí prověrky jsou také bioindikátorové testy, které představují validaci procesu praní.
Prádlo – vzorky jsou odebírány v každém
technologickém kroku od příjmu prádla
jako ověření „vstupního“ znečištění prádla, až po jeho expedici k zákazníkovi.
Z výsledků musí být jasně patrný pokles
kontaminace v průběhu prací technologie
a musí být uplatňována taková opatření,
která zabrání křížové kontaminaci čistého
prádla.
Voda – odebíráme vzorek vstupní vody do
pračky a vzorek vody z posledního máchání. Voda, která vstupuje do pracího cyklu,
by měla svými požadavky splňovat parametry stanovené vyhláškou č. 252/2004
Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou a teplou vodu (mikrobiologické ukazatele). Právě vstupní voda velmi
ovlivňuje výslednou kvalitu prádla a z pohledu posledního máchání má značný vliv
i na jeho bakteriální parametry.
Zaměstnanci – dodržování osobní hygieny a dezinfekce rukou po každém jiném
úkonu, který přímo nesouvisí s manipulací s prádlem, je velice důležitým faktorem,
který může velmi významně ovlivnit bakteriální parametry prádla, zejména u zaměstnanců, kteří nakládají již s vypraným
prádlem.
Pracovní, přepravní a manipulační plochy – kontrolují se vozíky určené k přepravě prádla, skladače a další místa, která
dle našich zkušeností vyžadují zvýšenou
pozornost. Odebíráme vzorek i z ložního
prostoru nákladního auta, do kterého je
právě nakládáno čisté prádlo. „Provozní
slepota“ nebo nedůslednost zaměstnanců
při zajišťování čistoty mohou v konečném
důsledku znamenat šíření infekcí a zdravotní komplikace jak zaměstnanců prádelny, tak pacientů a personálu nemocnic.
Vzduch – stanovení vzdušné kontaminace
je nedílnou součástí kontroly, neboť dospělý člověk spotřebuje až 12 tisíc litrů vzduchu denně a na jeho kvalitě tedy velmi záleží. Jedná se tak v první řadě o ochranu
zdraví personálu prádelny, zejména pak na
nečisté straně provozu. Vzhledem k faktu,
že mikroorganismy jsou vzduchem přenášeny zejména na prachových částicích, je
nutné snížit prašnost maximálním možným
způsobem a mít tuto složku pracovního
prostředí neustále pod kontrolou. Zejména
při dokončování prádla (sušení, žehlení
a skládání) a v prostorách expedice je kontrola vzduchu nutná zejména s ohledem na
kvalitu vypraného prádla.
Bioindikátorové testy – představují skutečnou validaci procesu
praní. Test je založen na devitalizaci známé koncentrace bakterie
nesené na textilním nosiči opouzdřeném polopropustnou membránou. Test je přidán do pračky nejlépe k silně zašpiněnému infekčnímu prádlu. Po vyprání je v laboratoři po sedmi dnech kultivace zpětně stanoveno, zda na nosiči přežily nějaké životaschopné zárodky.
Zkouška na stejném principu je běžně využívána pro stanovení
účinnosti sterilizátorů a myček nástrojů.
Ve svém příspěvku jsem se pokusila shrnout zkušenosti s kontrolami mikrobiologické čistoty v prádelnách a nastínit tak, že je kontrolován celý řetězec zacházení s prádlem, od jeho příjmu až po expedici k zákazníkovi. Je ovšem potřeba zmínit, že i samotný
zákazník (v tomto případě nemocnice) by měl s prádlem zacházet
tak, aby nedošlo k jeho kontaminaci ještě před samotným použitím
textilie. Nemocnice by měla mít stanovené pravidlo, jak s prádlem
manipulovat, aby bylo nežádoucí rekontaminaci zamezeno.
Popsaná metodika odpovídá požadavkům nedávno vydané oborové specifikace OS 80-5 Praní – Hygienicko-epidemiologické kontroly v prádelně. Tuto oborovou specifikaci i další je možno bezplatně získat na stránkách www.tzu.cz.
Prádelny kontrolované tímto způsobem pak mohou v protokolech
dokladovat, že zacházejí s prádlem tak, že výsledek svou kvalitou odpovídá čistému a dezinfikovanému prádlu. Pravidelná mikrobiologická prověrka prádelny dle OS 80-05 je součástí auditů nezbytných pro
získání certifikátu Asociace prádelen a čistíren podle Zásad pro odborné ošetření prádla ze zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče a RABC. To znamená, že orientace na prádelny, které se mohou
prokázat tímto certifikátem, zaručuje zdravotnickému zařízení optimální údržbu prádla včetně kontrolovaných hygienických ukazatelů.
INZERCE
SERVIS
INZERCE
Z A DÁ N O P R O
Z A DÁ N O P R O
SDĚLOVÁNÍ PRAVDY
nevyléčitelně nemocnému
za každou či žádnou cenu?
...aneb aby zdravotník nemusel být Pilátem myjícím si ruce...
PhDr. Robert Huneš, Hospic sv. Jana N. Neumanna, Prachatice; [email protected]
K
omunikace s pacientem je obtížnou disciplínou pro každého zdravotníka. Komunikace s těžce, nevyléčitelně nemocným, umírajícím a jeho
blízkými je pak ještě obtížnější. Rád bych
v této souvislosti nastínil některé postřehy
k tématu z hospicového prostředí. Pro lepší uchopení problematiky zrekapituluji, komu a čemu hospicová paliativní péče slouží. Pro tento druh léčby jsou indikováni
pacienti, které nemoc ohrožuje na životě,
„vítězná“ medicína vedoucí k vyléčení nemá více co nabídnout a není možná či nepostačuje domácí péče. Do hospice jsou
přijímáni pacienti v (pre)terminální fázi
onemocnění. Terminálním stavem se rozumí „neléčitelná a nevratná nemoc, která
byla lékařsky potvrzena, a která, na základě rozumného lékařského posouzení, povede ke smrti do šesti měsíců“ (Prof.
MUDr. Marta Munzarová, CSc.). To znamená, že velkou většinu pacientů hospice
tvoří onkologicky nemocní.
Proč „paliativní“? Latinský termín pallium lze přeložit jako rouška, plášť. A to
ve významu zakrýt hojivou rouškou projevy nevyléčitelné nemoci či poskytnout
zdravotní plášť těm, kteří byli ponecháni
na mrazu nevyléčitelnosti (protože jim
kurativní léčba nemůže pomoci). V paliativní péči je podstatný celostní přístup
k pacientovi, který má za cíl zaléčit nejen
bolest fyzickou, ale saturovat i jeho potřeby emoční, sociální a duchovní. Proto
je nedílnou součástí naší práce i péče
o bolest netělesnou – jak pacienta, tak
i jeho blízkých a těch, kteří jej doprovázejí, včetně péče o pozůstalé ve fázi truchlení.
Hospic je specializované zdravotnické
zařízení, které pacientovi při přijetí garan-
38
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
tuje, že nebude trpět nesnesitelnou bolestí,
za každých okolností zůstane zachována
jeho lidská důstojnost a v posledních chvílích nezůstane osamocen.
Termín hospic pochází z latinského
hospitium (noclehárna, pohostinství, přátelské přijetí, hostinec). Hospitalizovat
tak znamená přijmout hosta do nemocnice neboli hospitálu (Spitalu, špitálu
apod.).
Ve středověku, v dobách křížových výprav, vznikaly hospice podél cest, po nichž putovali poutníci do Svaté země. Většinou byly zřizovány řeholníky, popř.
laickými bratrstvy. Poutníci se zde mohli
zastavit a odpočinout si. V hospicích jim
bylo poskytnuto potřebné ošetření, strava
a duchovní podpora. Mnohdy byli natolik
vyčerpáni strastmi putování, že zde umírali. Ottův slovník naučný o hospicích
uvádí, že „slovou tak stavení na vysokých
horách mnichy obývaná, kteří zbloudilým a pocestným pomoci poskytují“.
V tomto slova smyslu je zdravotník
v hospici průvodcem hosta (pocestného,
jenž zbloudil od zdraví k nemoci, z níž
není návratu) na jeho náročné poslední
pouti.
Moderní hospicové hnutí se opírá
o myšlenky a dílo madam Cicely Saundersové (1918–2005). Stovky hospiců
v Británii a více jak 100 dalších zemích
byly inspirovány hospicem sv. Kryštofa,
který založila v roce 1967.
K tomu, aby zdravotník (nejen) v hospici byl dobrým průvodcem hosta (pacienta) na jeho těžké pouti, je nezbytné,
aby byl nejen erudovaným v péči o jeho
tělo, ale aby též dokázal vhodně komunikovat (o čem, s kým, kdy, kdo, jak, kde
a proč).
Komunikace O ČEM?
Hlavní komunikační překážkou nebývá
fyzická bolest (tu lze zaléčit), ale strach
z umírání, strach z bolesti (nikoli bolest!), strach z opuštěnosti, strach z osamělosti, obava „co bude?“. Velmi častý je
strach z dystanázie (srov. Doporučení
ČLK č. 1/2010). Současný člověk v ČR
modelově umírá sám, za bílou plentou
a v péči zdravotníků – cizích lidí. Umírající bývají odsunuti do nemocnic, s předsudkem, že „vítězná medicína“ zabrání
smrti a zabezpečí důstojný odchod ze
života. Oddaluje se vstup smrti tam, kde
je očekávána. Zadržujeme ji, nedovolujeme jí vstoupit, prodlužujeme neodvratný
konec života. Takové medicínské postupy, kdy je smrt neodvratná a přesto neustále a obtížně oddalovaná, nazýváme dystanázií. „Lidstvu se splnila odvěká touha
po signifikantním prodloužení střední
délky života a po jeho výrazném zkvalitnění. Smrt je stále a stále odsouvána
a mnozí nabyli dojmu, že zemřít je vždy
předčasné a vlastně nevhodné.“ Dystanázie se lidé právem bojí a mylně ji
v současnosti zaměňují za eutanázii. Lze
důvodně předpokládat, že volání společnosti po eutanázii je ve skutečnosti
voláním po nepoužívání dystanázie. Lidem dříve běžně hrozilo, že zemřou brzy,
a že tak „neprožijí v klidu a zdravotní
pohodě ani svou dospělost. I když se situace postupně zlepšovala, k výraznému
zlomu došlo až ve 20 století. Objev nových léků, později dokonce antibiotik,
způsobil, že došlo k radikální změně,
k bezpečnému životnímu času. Nesamozřejmost života je vystřídána nesamozřejmostí smrti.
Ve výše uvedeném se jedná o formy
projevu bolesti duševní, duchovní a sociální. V tomto ohledu je při komunikaci
s rodinou osvědčené motivovat ji k aktivní komunikaci s blízkým nemocným –
pozitivní vzpomínky, omluva za letité
chyby, usmíření, odpuštění. Zatímco pacienta je důležité povzbuzovat k důvodům k životu, ke spokojenosti, naplněnosti. Např.: „Žijte (ležte, odpočívejte)
s myšlenkami (vzpomínkami) na to, co
hezkého jste v životě zažil“, nebo „Vzpomeňte si na nejhezčí chvíle v životě“,
„Vyprávějte mi, kdy jste někomu pomohl, udělal radost“, či „Na co jste v životě
hrdý?“ Někdy pacienti opáčí „Chci
umřít, nemá to smysl“. Většinou to nebývá vážně míněné, je to spíše volání po dodání naděje. V té chvíli bývá vhodná odpověď typu „Kdepak, manžel (bratr,
dcera...) je rád, že vás tu má… …Jsme rádi, že jste tu s námi, máme vás rádi“.
Naše zkušenosti ukazují, že cca 95 %
pacientů přichází do hospice plně informováno o diagnóze (s 5 % zbývajícími je
komunikace o to náročnější). Velká většina z nich o diagnóze bez potíží komunikuje. Delikátnější a obtížnější je komunikace o prognóze. Sami prognózu
nesdělujeme, ani k ní uměle nesměřujeme diskusi. Z prostého důvodu. Pacient
ví, tuší, předpokládá... a má bytostnou
potřebu soukromí, hájemství intimity, tajemství vlastního poznání. Je to součást
jeho integrity.
Požádá-li pacient o sdělení prognózy,
dávkujeme ji po částech. Tak, aby neztratil naději, neztratil důvod žít, ale nikdy
nelžeme! Přijímáme odpovědnost a vždy
říkáme pravdu. Vlídně, laskavě, jemně,
v dostatku času, ale pravdu. Nesnažíme
se zříci se odpovědnosti jejím přenesením na jiného, jako v záhlaví příspěvku
uvedený Pontius Pilát. Lež či „milosrdnou“ lež (pia fraus) nepoužíváme. Pacient. se např. dotáže: „Doktore, řekněte,
jak je to se mnou?“ MUDr.: „Máte metastázy na játrech!“ pacient: „Tak to už se
nemůžu na nic těšit, že?“ MUDr.: „Můžete! Těšit se na to, že tu budete s námi!“
Pacient: „A to je fakt. Tak to je fajn. Mně
je s vámi dobře!“ Tento příklad není
smyšlený, ale ověřený v praxi. Vždy je
třeba zachovat naději, smysl a důvody
k životu. Nikdy se nesmí lhát. Občas lze
použít zámlku. To není lež! Pravdu je třeba dávkovat a sdělovat postupně. Často
musí lékař za pacientem v dané věci vícekrát. Musí odhadnout, zda je ochoten
Pan ředitel Huneš s pacientkou
a schopen přijmout skutečnost, hovořit
o ní. Pravdu si pacient dávkuje sám, lékař
je mu k dispozici, „k službám“. Pokud je
mu, se všemi ohledy, pravda sdělena, obvykle následuje úleva. Pacient ví, na čem
je, cítí větší či menší úlevu. Je pánem sebe sama. Má jistotu. Mnohokrát nám dali pacienti v hospici najevo, že jsou za informaci rádi, vděčni. Že to již „stejně
dávno tušili“.
Zajímavý je příklad jedné naší pacientky, 38 let, matka 9 dětí. Poslední měsíce
před smrtí strávila v hospici. Její pohnutá
bezdomovecká minulost, znásilňování
vlastním otcem, bití atd. se proměnila až
na závěr jejího života. Sama doznala, že
nejkrásnější chvíle života prožila na konci svých dní při těžkém nádorovém onemocnění. Tolik péče, něhy, dárků, zájmu
druhých nikdy nezažila. Poslední dny
a týdny prožila s vděkem v očích.
„Průzkumy mezi zdravou populací, ale
také mezi již onkologicky nemocnými
v západní Evropě a v severní Americe,
ukazují, že velká většina lidí si přeje být
informovaná jak o diagnóze, tak o všech
možnostech léčby, o výsledcích během
vlastní léčby a také o prognóze. V naší republice nebylo podobné reprezentativní
šetření provedeno. Odpůrci obsáhlého informování pacienta o diagnóze a prognóze poukazují na specifickou kulturně-historicky podmíněnou „povahu“ českého
pacienta, který není na podobně otevřenou komunikaci zvyklý. Na základě
vlastních klinických zkušeností se do-
mníváme, že i v Česku většina pacientů
stojí o co nejobsáhlejší informaci o diagnóze i prognóze, a to i v případě selhání
léčby a progrese onemocnění. Problém
spatřujeme spíše na straně lékařů, totiž
v jejich neschopnosti efektivní komunikace. Jsme přesvědčeni, že i v českých
podmínkách platí, že otevřeně a zároveň
citlivě podaná informace o diagnóze
a prognóze vede k lepšímu vyrovnání se
s nemocí ze strany pacienta i jeho rodiny,
k posílení jeho pocitu autonomie a důvěry v lékaře a povzbuzení realistických
očekávání a plánů . Současně vytváří rámec k otevřené komunikaci mezi nemocným a jeho rodinou. V neposlední řadě
vytváří otevřená informace o diagnóze
předpoklad k tomu, aby mohla být vážná
nemoc prožívána pacientem a jeho blízkými jako příležitost k osobnímu zrání.“
Mnohdy bývají největší bolestí vztahy
v rodině. Člověk – jako jediný z živočišné říše – si je vědom vlastní konečnosti.
Na konci svých dní tím více a hledá spíše smysl života, jeho dobré završení, předání určité hodnoty, vzpomínky, odkazu,
zadostiučinění. Nikoli starost o vlastní
diagnózu či prognózu. Leckdy vně hospice vídáme, že nic netušící pacient, jenž je
schopen posoudit význam převozu z domova do nemocnice, rychle pochopí, že
nastává jeho konec a že bude umírat
v naprostém osamění. Důsledkem je ztráta důvěry v lékaře i v rodinu. Běžné jsou
tragikomické situace, kdy pacient ví, že
umírá, ale dělá, že to neví. A příbuzní dě- ➤
www.diagnoza.info
39
Z A DÁ N O P R O
Z A DÁ N O P R O
➤ lají, že nevědí, že pacient umírá, ačkoli to
dobře vědí. Rozpadem důvěry nastávají
dokonce situace, kdy po obrovském vypětí rodiny a lékaře je pacientovi sdělena
pravda, ovšem ten jim onu pravdu již nevěří. Lež má krátké nohy... O vlivu na
psychiku ostatních nemocných nemluvě.
Zdravotník musí mít odvahu vhodně odpovědět na požadavek rodiny „Dědečkovi
to neříkejte!“ (Dědeček to většinou ví…)
A to tak, aby to vedlo k pochopení, že tyto pštrosí postoje přinášejí více škody než
užitku. Např. MUDr.: „Myslíte, že je
vhodné mu to neříci?“ Rodina obvykle odpoví ve smyslu „Tak alespoň ne hned...“
V ten moment je vyhráno, nastala příležitost vysvětlit, proč je vhodné to říci.
Komunikace S KÝM?
Velmi důležité je nejen vědět, ale souznít
s tím, že nejdůležitější osobou v komunikaci a sdělování pravdy je pacient, nikoli
jeho příbuzní. Platná legislativa, především Zákon č. 20/1960 Sb. ve znění novely č. 111/2007 Sb., která upravuje nahlížení do zdravotnické dokumentace, říká:
,Zdravotnický pracovník…informuje pacienta, popřípadě další osoby v souladu
s § 67b odst. 12 písm. d) o účelu a povaze
poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož
i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích.
Někdy se zdravotník ocitá pod tlakem
rodiny na jedné straně a ohledem na práva (suverenitu) pacienta na straně druhé.
Příbuzní zastávají paternalistický postoj –
mluví za pacienta, nedávají mu prostor,
„vědí“, co je pro něj „nejlepší“ atp. Zde
legislativa říká: …pacient má právo určit
osobu, která může být informována o jeho zdravotním stavu, nebo vyslovit zákaz
podávání těchto informací jakékoliv osobě, a to při přijetí k poskytování zdravotní péče nebo kdykoliv po přijetí. Pacienta nebo zákonného zástupce pacienta
poučí o jeho právech ošetřující lékař. Určení osoby nebo zákaz podávání informací, popřípadě odvolání určení osoby nebo
zákazu podávání informací, se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené
o pacientovi a opatří se podpisem ošetřujícího lékaře a pacienta.
Komunikace KDY?
To vždy určuje pacient! Obecně všichni
40
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
pracovníci v hospicích jsou si vědomi, že
pacient má právo se svěřit se svými pocity a problémy komukoliv z personálu hospice. „Zatímco tělesné obtíže řeší vždy
lékař a sestra, s problémy emočními, sociálními a duchovními se může nemocný
člověk obrátit na kohokoliv, jednoduše
pouze proto, že je mu daná osoba nejbližší.“ A tak se nezřídka stává, že pacientovi
se nejbližším stane např. uklízečka nebo
účetní. To je důvod, proč v hospicích –
malých zařízeních s rodinnou atmosférou
– je hierarchická struktura zaměstnanců
ve vztahu ke klientům málo důležitá.
Komunikace musí být přiměřená podle
fází Elisabeth Kűbler-Rossové, v nichž se
pacient aktuálně nachází (šok, popírání;
zlost, agrese; smlouvání; deprese; přijetí,
smíření). Situace je tím komplikovanější,
že rodina bývá obvykle v prožívání fází
pozadu za pacientem.
Komunikace KDO?
Stručně: lékař; zprostředkovaně všichni
další členové týmu. Domnívám se, že
v daný čas, kdy se vyskytne příležitost
k hovoru, by se měl umět stát pacientovi
citovou oporou kdokoli z oslovených. Protože nikdy nevíme, není-li to naposled.
„...i u lůžka umírajícího platí, že mohu dát
jen to, co mám sám. Každý z nás se může
stát skutečnou oporou těžce nemocnému
a umírajícímu tehdy, jestliže si vyřeší svůj
vlastní vztah k utrpení a smrti.“ Tyto situace často nevyžadují ani tak vysokou rozumovou inteligenci a vzdělání, jako spíše
vysokou míru sociální inteligence a empatie. To může leckdy ve specifické chvíli lépe zvládnout uklízečka než lékař. Biblický
příměr je nasnadě slovy apoštola Pavla:
„Radujte se s radujícími, plačte s plačícími.“ Anebo podobně v knize Kazatel:
„Všechno má určenou chvíli a všechno
dění pod nebem svůj čas. Je čas rození
i čas umírání, čas sázet i čas trhat, je čas
plakat i čas se smát, je čas truchlit i čas poskakovat, je…čas mlčet i čas mluvit.“
Komunikace JAK?
Správné „jak“ je prostředkem k získání
důvěry! Formy jsou rozličné. Především
verbální, mimika, pohyby (gesta), postoj,
pohled (oční kontakt), oblečení, naslouchání (tiché, aktivní = „zajímá mě to“...),
bytí (prostá přítomnost), dotek (rukou),
hra na hudební nástroj.
Velmi důležitou je komunikace v agónii! I tito pacienti vnímají. Příklad za
všechny: pacientka v hospici, na konci
svých dní, nastupuje bezvědomí. Její manžel, univerzitní profesor. Jedno společné
dítě, které v mládí vychovávali spíše prarodiče než rodiče. Muž pacientky říká:
„Dcera nestojí za nic...“ Po kontaktování
sociální pracovnicí dcera přijíždí za matkou do hospice. Nahlas se jí vyznává z toho, co jí celý život nedokázala říci, jak ji
ranilo ono „odložení“ k babičce a dědečkovi, ale že nyní jí vše odpouští... Maminka (pacientka) v bezvědomí začne ronit slzy – slzy smíru, odpuštění.
Někdy pomůže, zejména v komunikaci
s rodinou, pevné objetí. Čím hlubší je bolest, tím více vyžaduje člověk pevnosti,
žádá více jistoty v objetí. Příklad: manželka našeho mladého pacienta se ocitla na
pokraji zhroucení, když lékaři nezvládli
komunikaci s ní. Projevil se u ní strach,
nejistota, agrese. Po pevném objetí a ujištění se obnovila důvěru a pocit bezpečí.
Překážkou v komunikaci bývá také
stud. Ale proč se stydět? Za co? V minulosti byl kladen důraz na stud tělesný;
emoce bývaly projevovány beze studu
(společenská akceptace projevů emocí).
Naopak v současnosti je zdůrazňován
stud emoční (pláč, nářek, truchlení, projev slabosti…), to vede k potlačování
emocí, což je komunikační bariérou, zatímco tělesný stud je upozaděn (společenská akceptace/propagace nahoty).
Při správné komunikaci je nezbytná důvěra, pocit bezpečí. Tu, jakkoliv je úžasná, moderní medicína leckdy komplikuje
(složitá vyšetření – počítačová tomografie, magnetická rezonance, robotická operativa atd.). Trefně tento handicap vyspělé medicíny vystihl M. Heidegger:
„Technika překonala veškeré vzdálenosti,
ale nevytvořila žádnou blízkost!“
Komunikace KDE?
Všude, když nastane vhodný čas. Na pokoji pacienta, v pracovně lékaře, na sesterně, na vycházce, protože „až příště“ již
nemusí nastat.
Komunikace PROČ?
„Umírání je dovršení života – jeho dovršení k cíli a plnosti“ (E. Ahnson). Naším
cílem v hospici je vysoká kvalita života
až do jeho přirozeného konce. Ideálem
je, aby člověk umíral usmířen, bez bolesti fyzické, psychické, sociální a duchovní
a s vděčností za život, který mu byl dán.
Zažíváme usmíření na poslední chvíli
(„na smrtelné posteli“), kupř. snachy
s tchyní poté, co se 20 let nestýkaly.
Nenahraditelné je rozloučení se zemřelým, v případě hospiců v pietní místnosti
(místnost posledního rozloučení). Usnadňuje pozůstalým proces truchlení, zabraňuje vzniku bizarních představ o tom, jak
bylo na konci s jejich drahým naloženo. Je
potřebné oplakat zemřelého i v případě, že
nemohlo dojít k rozloučení s ním. Zdravotnický personál má nezastupitelnou úlohu povzbudit pozůstalé, aby se nestyděli.
Přínosná je ritualizace rozloučení, paradoxně zejména pro lidi nekonfesní.
Proto se v hospici pořádají vzpomínková
setkání (pozůstalých), kde při bohoslužbě
zapalují svíčku za zemřelého, či je jeho
jméno zapsáno do tzv. Knihy živých. To
vše usnadňuje a urychluje proces truchlení. Ritualizace je důležitá proto, že člověk potřebuje emoční vypjetí spojit
s konkrétním místem nebo aktem. Jak
beznadějně se v tomto ohledu jeví neú-
čast na pohřebních obřadech či rozprášení popela na rozptylové loučce. To přináší neukotvenost, bezbřehost, nejistotu
a oddaluje „propuštění“ zemřelé osoby ze
srdce, prodlužuje truchlení a trápení. Cílem péče o těžce nevyléčitelně nemocného a jeho rodinu je kromě léčby těla též
smíření – slovní (vyznání), odstranění
všeho, co člověka trápí, výčitek, náprava
možného či odpuštění nenapravitelného.
Zajímavým příkladem nápravy možného a zaléčení emoční a duchovní bolesti
je příběh manželů. Plně ležící pacient,
pobýval v hospici několik měsíců až do
své smrti. Po celou dobu byla manželka
s ním, věrně jej celé měsíce doprovázela
na přistýlce. Žili spolu desítky let, řádně
sezdáni. Ale do určité míry byli nespokojeni, cosi je trápilo. Po čase nalezli odvahu a s jistým ostychem prozradili, že mají sice civilní sňatek, ale neměli svatbu
v kostele, což je ke konci života začalo tížit. Bylo jim velkým emočním a sociálním břemenem, než nám tuto skutečnost
sdělili. Navrhli jsme jim možnost zařídit
církevní sňatek přímo v hospici. S radostí
souhlasili. Po přípravě s knězem se svatba zanedlouho konala. V hospicové kapli,
na lůžku, s hudbou, s prstýnky, s koláči,
s knězem, s květinou, s polibkem, s...
Teklo mnoho slz. Slz radosti, které odplavily moře bolestí. Bolestí psychických, spirituálních a sociálních.
Terminálně nemocný obvykle nepotřebuje psychologa, ale potřebuje slova
a skutky, které odpovídají na jeho existenciální otázky. Potřebuje ubezpečení, že
v křehkosti těžké nemoci jej uchráníme
od všeho zlého, z čeho má strach a obavy!
Literatura
DOSTÁLOVÁ, O., ŠIKLOVÁ, J. 2004: Sociální
práce v paliativní medicíně, In: VORLÍČEK, J.,
ADAM, Z., POSPÍŠILOVÁ, Y. a kol.: Paliativní
medicína. Praha: Grada Publishing, 2004, s. 491.
HAŠKOVCOVÁ, H.: Thanatologie. Praha: Galén, 2007, s. 32.
MUNZAROVÁ, M.: Eutanázie, nebo paliativní
péče? Praha.: Grada Publishing, 2005, s..103.
VORLÍČEK, J., SLÁMA, O., KALVODOVÁ, L.
– Interní hematoonkologická klinika FN Brno,
Bohunice: Sdělování onkologické diagnózy.
Předneseno na XVII. Vanýskově dni v Brně 3. 2.
2001.
INZERCE
Z A DÁ N O P R O
OBORY
DVĚ CESTY, JEDEN CÍL
Význam spolupráce duchovních a psychologů v péči o nemocné
Mgr. Jana Víchová, FN Motol Praha, [email protected]
Vážné onemocnění zasahuje široké spektrum oblastí lidského života.
V současnosti již téměř nikdo pochybuje o významu komplexního
přístupu k nemocným. Významné místo v takto pojaté péči zaujímají psychologové a duchovní, jejichž přínos zkvalitňuje především
dobrá spolupráce.
N
emoc vstupuje do lidského života bez pozvání, většinou nečekaně. Zvláště v situaci, kdy
se jedná o nemoc vážnou, zasahuje vše, co
bylo do té doby samozřejmé. Přináší mnoho otázek a pramálo odpovědí, ke všem
plánům do budoucna přidává slůvko
„možná“.
Setkání s nemocným je setkání s bytostí mimořádně zranitelnou, křehkou. Vážná
nemoc je obdobím, kdy se mnozí ohlížejí
jak zpět, tak vyhlížejí do neurčité budoucnosti, přemýšlejí nad svým životem, nad
jeho naplněním, nad uskutečněnými i neuskutečněnými sny, ale i nad vztahy, které
se v té době mohou změnit, blízcí přátelé
se mohou vzdalovat a téměř cizí lidé přibližovat. Takové úvahy a myšlenky jsou
nejčastěji spojeny se strachem, úzkostí
a smutkem střídaným chvílemi úlevy, kterou přináší naděje a víra v to, co je zdrojem této naděje.
V psychologické péči o pacienty s tělesným onemocněním vycházíme z předpokladu, že jsou to v převážné většině lidé
duševně zdraví, kteří se dostali do mimořádně těžké, krizové životní situace. Proto
není cílem psychologického vyšetření stanovit psychiatrizující diagnózu a zahájit
léčbu. Psychologická péče by měla mít
podobu podpůrného provázení s cílem
předejít vzniku duševních poruch tak, aby
se smutek a truchlení neměnily v depresi;
strach a obavy, které jsou zdravou reakcí
na stav ohrožení, by se neměly změnit v
úzkostné poruchy a podobně.
V praxi to znamená především důkladně
vyslechnout „příběh“ nemocného, kdo
a co mu v životě poskytuje oporu, kam se
obrací v těžkých chvílích, kde čerpá sílu,
ale také jak on sám dodával sílu druhým.
Nemocnému je třeba pomoci zorientovat
42
diagnóza
v ošetřovatelství
4 / 2010
se v nové situaci a adaptovat se na velké
změny související s novou rolí, rolí pacienta, jejímž hlavním znakem je značná míra závislosti, nejen na pomoci a péči druhých, ale také na samotném vývoji
onemocnění. V neposlední řadě je důležité
pomoci pacientovi zorientovat se v jeho
pocitech, prožitcích, myšlenkách, ujistit
ho, že v takové situaci je obvyklé pociťovat změny nálad, zabývat se tématy, která
za plného zdraví zůstávají stranou pozornosti. Když se nemocný nesnaží tyto myšlenky pouze „zahnat“ a má možnost o nich
s někým mluvit, může to velmi přispět
k jeho dobrému psychickému stavu. Významnou úlohu zde má jeho rodina. Pacient, který nalezne odvahu o svém onemocnění a potřebách mluvit, často získá od
svých blízkých větší podporu a pocit bezpečí, protože jednotliví členové rodiny
znají svou úlohu a způsob pomoci, kterou
nemocnému mohou poskytnout. Pro mnoho stonajících je to velmi těžké, většinou
chtějí své blízké chránit před bolestnými
rozhovory.
Právě podpora odvahy pohlédnout na
svou situaci, hovořit o ní, snažit se přijmout bolestnou realitu a i za těžkých podmínek nalézat smysl života, je významné
místo spojující psychologickou a kvalitní
spirituální péči. Dobrý duchovní může
velmi napomoci pacientovu klidu, může
ho dobře doprovázet na cestě od obrovského životního otřesu způsobeného objevením nemoci, k jejímu přijetí a smíření se
s novou skutečností tam, kde ji nelze měnit. Může mu pomoci na cestě vytrvat
a nevzdávat se předčasně.
V nedávné době jsem se setkávala s rodinou sedmileté dívky, která onemocněla
zhoubným nádorem. Jednalo se o psychologické provázení velmi podobné prováze-
ní mnoha rodin v takové situaci. Rodiče
skutečnosti, že je jejich jediná dcera náhle
tak vážně nemocná, nemohli uvěřit, fakt, že
by na onemocnění mohla dokonce zemřít,
byl zcela mimo možnosti jejich chápání.
Přesto se jim podařilo semknout síly, sebrat
odvahu a pustit se do boje. Oba rodiče povzbuzovali svou dceru a snažili se jí co nejvíce zpříjemnit těžké období léčby. Při setkáních maminka často vzpomínala, jak
holčička rostla, jak se mohlo stát, že tak
zdravé, milované dítě takhle onemocnělo,
hledala způsob, jak nedat dívce najevo své
veliké obavy a strach. Přes postupné vyrovnávání se s nemocí dítěte a pozvolné navracení duševní rovnováhy ji zejména
v noci přemáhal pláč a pocity beznaděje.
Setkání s psychologem vítala, možnost návštěvy duchovního odmítla. V době, kdy
dívka podstupovala velmi náročný chirurgický zákrok, se tato maminka odebrala do
nemocniční kaple, kde s přítomným duchovním velmi dlouho hovořila. Po návratu na ni byla patrná výrazná úleva. Nabídku
dalších setkání s duchovním již nevyužila.
Pokračovala v setkávání s psychologem.
Byla již o mnoho klidnější, jakoby získala
novou naději. O obsahu rozhovoru s duchovním se již nikdy nezmínila, jen potvrdila, že jí přinesl velkou úlevu.
Tento příběh dokládá význam společné
péče duchovního a psychologa o nemocné
a jejich vzájemnou nezastupitelnost. Jakkoliv se může zdát, že psycholog pečuje
o duševní rozpoložení člověka a duchovní
jej provází tématy vyššími a hlubšími, do
oblasti přesahu naší existence, je zřejmé,
že jedno od druhého je natolik neoddělitelné, že vzájemná spolupráce těchto profesí může výrazně zkvalitnit péči o nemocné. A co teprve jejich spolupráce
s lékařem! Nemůže snad přispět k lepšímu
celkovému stavu pacientů? To je otázka
pro lékaře.
Především nezapomínejme, že i velice
unavený člověk, jehož mysl je naplněna
trápením, jehož city ovládá strach, člověk
s hlavou pokleslou, oblečený do nemocničního županu, zůstává hodnotnou lidskou
bytostí zasluhující si naši úctu a respekt
k jeho prožívání a všem potřebám – tělesným, vztahovým, duševním i duchovním.
Operace nosu
a PROFILOPLASTIKA
Prim. MUDr. Dušan Záruba, Ústav estetické medicíny, Praha, [email protected]
Operace nosu
Tato operace je poměrně častá a bylo o ní
již mnoho napsáno. Málokdy je ale spojována s profiloplastikami, i když je vlastně
mnohdy jednou z těchto operací. Názvem
profiloplastika je nazývána skupina operací, které mění vrozený profil obličeje.
Ten je nejvíce a nejnápadněji ovlivněn
právě tvarem nosu a brady.
Nos jako centrum obličeje, respektive jeho velikost a tvar, dává každému člověku
určitý výraz. Vzhledem k tomu, že při většině operací nosu se mění také jeho profil,
je tato operace vlastně i součástí řešení
profilu obličeje. Je zajímavé, že nos je
v obličeji natolik dominantní a výrazově
nápadný, že se velmi často setkáváme pouze s požadavkem na změnu tvaru a profilu
nosu. Dobrý výsledek operace nosu je většinou dostačující a ostatní části obličeje,
které také profil a výraz obličeje dotvářejí,
již nejsou vnímány tak výrazně a další zákroky nejsou požadovány.
Postavení zubů
Profil obličeje výrazně ovlivňuje i postavení
horní a dolní čelisti a tvar brady. Chybné postavení horní a dolní čelisti – tzv. předkus –
může být u horní čelisti – prognacie, nebo
u dolní čelisti – progerie. Důležité je i postavení zubů a zubních oblouků, které může
linii profilu rovněž ovlivnit. Nesprávné postavení čelistí je nutno řešit se stomatochirurgem. Operace se provádí posunem kostí
čelisti a měkké tkáně se tvarově velmi dobře přizpůsobí. Vzhledem k dnešním možnostem zobrazování kostry obličeje – speciální RTG snímkování, CT a další – je možné
velmi přesně určit a naplánovat příslušný
posun. Rovněž fixační materiály, kterými se
kosti fixují v požadovaném postavení, jsou
dnes na velmi dobré technické i materiální
úrovni a hojení i výsledky operací jsou velmi dobré. Také postavení zubů je dnes díky
možnostem stomatologické péče a ortodoncie možné velmi dobře upravit. A to nejen
u dětí a mladistvých, ale i v pokročilejším
dospělém věku.
Čelisti a brada
Profilovou konturu obličeje určuje i tvar
brady. Často se setkáváme s tím, že horní
a dolní čelist i skus jsou v dobrém postavení, ale profil obličeje není optimální
kvůli výrazně nebo naopak málo vyvinutému bradovému výběžku dolní čelisti. Pokud se jedná o výrazně vyvinutý bradový
výběžek, provede se obnažení kosti brady
a kostěný bradový výběžek se zmenší na
potřebnou velikost. Pokud se jedná o větší
rozsah odebrání kosti, je třeba zmenšit a fixovat také měkké tkáně brady, aby nezůstaly povolené a nesnižovaly
tak efekt zmenšení.
V případě nedostatečně
vyvinutého bradového
výběžku je nutné materiál kostry brady doplnit.
To je možné provést buď
implantátem, nebo posunem kosti. Implantáty
jsou dnes vyráběny z řady materiálů, ale pro
určité riziko posunu či
reakce tkáně na cizí materiál je příliš nedoporučuji. Posun kosti bradového výběžku a jeho
fixace v potřebném postavení je daleko stabilnější, protože kost dolní
čelisti se postupně doplní a vytvoří bradový výběžek z vlastního kostěného materiálu.
Operace čelistí či brady mají mnoho společného. Jednak jsou prováděny řezy pod horním
či dolním rtem, takže na
obličeji se nemusíme
obávat jizev. Kosti obličeje mají velmi dobrou
schopnost hojení, ostatně jako všechny tkáně obličeje, takže s ním nebývají problémy.
Díky dobrým možnostem fixace kvalitními
materiály jsou požadované posuny přesné
a závisí jen na přizpůsobení měkkých tkání
– svalů a kůže obličeje nebo brady. S tím
většinou nebývají problémy.
Stabilita výsledné změny tvaru či profilu
u těchto operací je určitou výhodou oproti
operaci nosu. Nos je sice také ve většině
případů operován vnitřním přístupem, takže žádné vnější jizvy nejsou patrné. Dochází však v daleko větší míře k tvorbě
plošné či masivní jizvy zejména mezi kůží
a chrupavkou v hrotové a nadhrotové oblasti nosu. To může někdy i dosti výrazně
ovlivnit výsledný tvar nosu, který je po ➤
INZERCE
OBORY
Otázka věku
Všechny tyto operace, které mění tvar a profil obličeje, mají po zhojení a stabilizaci trvalý efekt, což je dáno především změnou
tvaru či postavení kostí, které je vždy daleko stabilnější než u měkkých tkání. Vzhledem k tomu, že měkké tkáně se musí změně
tvaru kostry přizpůsobit, je vždy výhodnější
provádět tyto operace u mladších pacientů,
kdy je elasticita a přizpůsobivost tkání velmi
dobrá. Neznamená to, že bychom nemohli
operovat i v pokročilejším věku, ale potom
je třeba velmi pečlivě volit rozsah výkonu.
Navíc mají tyto operace dosti zásadní vliv
na tvar a výraz obličeje a osobnosti jedince
vůbec, což mnohdy ovlivňuje zařazení člověka do kolektivu a společnosti. Na straně
jedné je toto jednodušší pro mladé lidi
(18–25 let), kteří si v tomto věku teprve vytvářejí okruh přátel a zařazují se do kolekti-
vu v zaměstnání či rodině. Velmi často se tyto operace provádějí např. po maturitě, po
skončení vysoké školy, před svatbou apod.
Na druhé straně je však někdy velmi rizikové, pokud kolektiv spolužáků či kolegů přijme a posoudí tyto změny spíše negativně.
Pak může být i dobrý výsledek operace vnímán jako změna k horšímu. Naopak lidé
středního věku, kteří jsou již ve svých postojích a názorech stabilnější a méně ovlivnitelní, posuzují spíše výsledek a přínos
operace pro ně samé a na názoru ostatních
nejsou tolik závislí.
Informovanost pacienta
Před těmito operacemi musíme pacienta
vždy upozornit, že změna profilu a tvaru
obličeje je změnou trvalou a změní výraz
obličeje. Proto je důležité rozsah změn
s pacientem probrat a zvolit tak, aby co
nejvíce splňoval jeho představy. Samozřejmě v reálných možnostech a z medicínského hlediska. Je třeba upozornit i na to, že
např. profil obličeje nezmění pouze operace nosu, ale je vhodné upravit i profil brady či čelisti a podobně.
Obecně si myslím, že chirurgické řešení
profilu obličeje se u nás v tom komplexnějším pojetí provádí poměrně málo, srovnáme-li to s jinými evropskými zeměmi,
např. Francií či Velkou Británií. Tam se
velmi často provádí nejen operace nosu,
ale i operace čelisti či brady právě proto,
aby profil obličeje optimálně dořešila.
Možná k tomu přispívá i určitá větší izolovanost oborů plastické estetické chirurgie
a stomatochirurgie. V obou těchto oborech
je u nás řada výborných odborníků, ale
komplexní spolupráce není tak častá. Samozřejmě nemůžeme od pacienta požadovat, aby posoudil, které operace a v jakém
sledu by se měly provést. Pokud na to pacienta neupozorníme a nedoporučíme mu
pořadí jednotlivých operací, může být výsledek jedné operace dobrý, ale celkový
efekt nedotažený. Stejně jako je u operace
nosu třeba řešit řadu detailů, aby byl celkový výsledek přirozený, je třeba i při
řešení profilu obličeje vyladit řadu detailů,
aby byl výsledný efekt komplexní a sladěný.
Ř Á D K OVÁ I N Z E R C E
„Pomoc má mnoho tváří…“
FAKULTNÍ NEMOCNICE NA BULOVCE,
Budínova 2, 180 81, Praha 8 příjme:
všeobecné sestry, radiologické asistenty a zdravotní laboranty do směnného provozu na standardní
lůžkové oddělení, JIP a operační sály na pracoviště: chirurgická klinika, oddělení dětské chirurgie
a traumatologie, I. a II. interní oddělení, infekční
kliniku, neurologické oddělení, ortopedickou kliniku, pediatrické oddělení, Ústav radiační onkologie,
urologické oddělení a oddělení klinické biochemie.
Požadavky: odborná způsobilost v oboru všeobecná sestra podle zákona 96/2004Sb., nebo VOŠ či
VŠ, specializovaná způsobilost není podmínkou.
Nabízíme: zajímavou specializovanou práci, osobní
ohodnocení v souladu s právními předpisy, finanční zvýhodnění za práci na JIP, operačních sálech,
proplacení přesčasových hodin.
Zaměstnanecké výhody: penzijní připojištění, životní připojištění, finanční příspěvek na stravování,
ubytování nedaleko areálu FNB, kulturní akce, plavenky.
Nástup: možný ihned nebo dohodou.
Kontaktní osoba: Jarmila Dědourková,
zaměstnanecké oddělení FNB, tel: 266 082 093,
e-mail: [email protected]
DOMOV SV. KARLA BOROMEJSKÉHO
HOSPIC CITADELA VE VALAŠSKÉM MEZIŘÍČÍ
Domov (www.domovrepy.cz) přijme SOCIÁLNÍ
PRACOVNICI, vzdělání požadované zák.o soc.
službách 108/2006Sb., nástup dle dohody, životopis prosíme na [email protected]
Sestra Konsoláta 776 257 911
NEMOCNICE NA HOMOLCE PŘIJME
Všeobecné sestry na odd. chirurgie JIP, kardiochirurgie SIP, cévní chirurgie JIP
fyzioterapeuty na odd. rehabilitace.
Podmínky pro osobní a profesionální rozvoj, zajímavé sociální a zaměstnanecké výhody, možnost
dalšího vzdělávání, možnost ubytování.
V případě zájmu volejte: Buršíčková, tel.: 2 5727
2300, e-mail: [email protected]
HOSPIC DOBRÉHO PASTÝŘE V ČERČANECH
přijme atestovaného lékaře na plný úvazek pro práci v lůžkové části hospice, ambulanci paliativní medicíny a Mobilním hospici. Výhodou je zkušenost
v oblasti paliativní medicíny, atestace v oboru
PMLB, onkologie, ARO apod.
Kontakt: p. Matoušková, tel. 734 435 034,
[email protected] – bližší informace o zaměstnavateli na www.centrum-cercany.cz
EPIDEMIE OBEZITY
Závěr
poskytuje:
1. Komplexní hospicovou paliativní péči nevyléčitelně nemocným, nejčastěji s onkologickým onemocněním, v závěrečné fázi jejich života.
2. Sociální pobytové služby:
● odlehčovací služby rodinám, které se dlouhodobě starají o člověka závislého na péči jiné osoby, na
dobu potřebnou k zotavení pečujícího,
● komplexní péči na sociálních lůžkách nesoběstačným osobám, které jsou propuštěny z nemocnice a vzhledem ke zhoršenému zdravotnímu stavu
se již nemohou vrátit do svého domova. Pobyt je
možný na dobu nezbytnou k vytvoření podmínek
pro poskytování péče v domácím prostředí nebo do
doby umístění v domově pro seniory.
Diakonie ČCE – hospic Citadela, Žerotínova 1421,
757 01 Valašské Meziříčí
tel: 571 629 084, e-mail: [email protected], web:
www.citadela.cz
9. září 2010
CELOSTÁTNÍ KONFERENCE
ZDRAVOTNÍCH LABORANTŮ
Pořadatel: Bc. Anna Skalická
Místo konání: FN v Motole, Praha
Kontakt: [email protected]
a její důsledky
MUDr. Klára Owen, OB klinika Praha, [email protected]
ilustrační foto: iStockphoto
➤ operaci dobrý, ale postupem hojení se
během 1–3 měsíců změní i při pečlivé pooperační péči. U operací nosu proto bývá
vyšší procento reoperací či menších následných korekcí.
OBORY
O
bezita je celosvětově nejrozšířenějším metabolickým onemocněním a počet pacientů
obezitou trpících proto umožňuje Světové
zdravotnické organizaci (WHO) nazvat ji
epidemií globální. Její výskyt není omezen jen na rozvinuté země, ale šíří se
i v rozvojových zemích a zároveň se zvyšuje její prevalence ve všech věkových
kategoriích, nejrychleji však u dětí a mladistvých.
Celosvětové odhady uvádějí 150 milionů postižených dospělých a 15 milionů
dětí. Prevalence nejtěžšího stupně obezity
(BMI ≥ 40) byla například v roce 2002
v USA 1,8 %, z čehož 60 % bylo žen.
Během osmi let toto číslo vzrostlo na odhadovaných 4,8 %.
V Evropě nejsou statistiky o nic povzbudivější. Prevalence obezity (BMI ≥
30) se pohybuje mezi 10–20 % u mužů
a 15–25 % u žen a prakticky celá polovina evropského obyvatelstva má nadváhu
nebo je obézní (BMI ≥ 25). Navíc nadváha a obezita odpovídají u dospělých
obyvatel Evropy za zhruba 80 % případů
diabetu 2. typu, 35 % onemocnění ischemickou chorobou srdeční a 55 % onemocnění hypertenzí. Tyto nemoci jsou
každoročně příčinou více než 1 milionu
úmrtí a 12 milionů let poškozeného zdraví. Podle odhadu je každé 13. úmrtí v Evropské unii spojeno s nadměrnou tělesnou hmotností.
Situace v ČR jen kopíruje stav v okolních zemích. Alarmující je především
nárůst obezity v dětské populaci. V roce
1991 bylo v ČR 7 % dětí s nadváhou a 3 %
dětí obézních, o deset let později už to
bylo 8,9 % chlapců a 8,5 % dívek s nadváhou a 6,6 % chlapců a 5,6 % dívek bylo obézních.
Závažná obezita se svými zdravotními
a psychosociálními důsledky podstatně
nezvyšuje pouze náklady na zdravotní
péči, ale představuje i společensko-ekonomickou zátěž. Roční přímé náklady za
zdravotní péči o závažně obézní (BMI >
35) jsou trojnásobné v porovnání s náklady u osob s normální hmotností.
Obezita jako hyperplazie a hypertrofie
adipocytů tukové tkáně, ale také adipocytů
ektopických, například v tkáni jater, myokardu nebo podél cév, vede k množství
metabolických komplikací. Zvýšená zátěž ve smyslu kilogramů navíc, na které
lidské tělo nebylo původně dimenzováno,
vede i přes kompenzační hypertrofii jednotlivých orgánů a tkání také k jejich postupnému selhávání. Správná léčba obezity by tedy měla kromě opatření vedoucích
k váhové redukci zahrnovat také aktivní
depistáž a léčbu všech komplikací:
● léčbu dyslipidémie ve všech jejích podobách, zvýšené hladiny LDL cholesterolu, snížené hladiny HDL cholesterolu, zvýšení cirkulujících triglyceridů
a jejich vzájemné kombinace;
● optimalizaci glykemické kontroly
(kompenzace) u diabetiků 2. typu,
aktivní vyhledávání poruch diabetu
předcházejícím – porušené glukózové
tolerance a porušené glykémie nalačno, hlavně v populaci s pozitivní rodinnou anamnézou diabetu nebo nahromadění více složek metabolického
syndromu;
● dosažení normálního krevního tlaku
u hypertenze;
● léčbu plicních onemocnění, respirační
insuficience a hlavně aktivní pátrání
po syndromu spánkové apnoe (SAS),
který je nezávislým prediktorem například syndromu náhlé smrti;
● věnovat pozornost mírnění bolesti a doporučení vhodného
pohybu u artrózy nosných
kloubu a vertebrogenního algického syndromu;
● léčbu psychosociálních onemocnění, včetně afektivních
poruch, poruch příjmu potravy,
● léčbu nízkého sebevědomí/sebehodnocení a hraničních poruch tělesného
schématu (abnormální nespokojenosti
s vlastním tělem, poruch tělesného
image);
● cyklické změny hmotnosti, definované
opakovanými úbytky a přírůstky na
váze, které jsou častější u žen a lze je
spojovat se zvýšeným rizikem hypertenze, dyslipidémie a onemocnění
žlučníku jsou běžně spojené s psychickou tísní a depresí, a je proto vhodná
psychologická péče a/nebo antidepresivní terapie.
Z uvedeného je patrné, že komplexní
léčba obezity a přidružených onemocnění musí probíhat za spolupráce specialistů mnoha oborů:
● internisty obezitologa,
● diabetologa či endokrinologa,
● gastroenterologa,
● preventivního kardiologa,
● psychologa,
● nutričního terapeuta nebo diabetické
edukační sestry,
● rehabilitačního pracovníka, ergoterapeuta,
● chirurga.
Jednotlivé přístupy a možnosti v léčbě
obezity budou popsány v dalších částech
seriálu.
www.diagnoza.info
45
Download

PRAXE SERVIS ZADÁNO PRO OBORY INFORMACE