ZMOCNĚNÍ A URČENÍ OSOBY OPRÁVNĚNÉ DLE ZÁKONA O ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH
Údaje zákonného zástupce:
jméno a příjmení:
..
trvale bytem:
telefon:
Údaje nezletilého dítěte:
jméno a příjmení:
nar. dne
.. PSČ:
. e-mail:
..
trvale bytem:
.
.
nar. dne
.. PSČ:
.
Jako zákonný zástupce zmocňuji pana Mgr. Karla Zerzáně, hlavního vedoucího letního tábora, narozeného
21. 5. 1970, trvale bytem Uherské Hradiště, Na Rybníku 969 a paní Mgr. Veroniku Pálkovou, oddílovou vedoucí, narozenou 26. 2. 1970, trvale bytem Uherský Brod, Větrná 2060, aby po dobu konání letního dětského tábora Detektivní akademie 2013, tj. od 28. července 2013 do 7. srpna 2013 udělovali za mé nezletilé dítě souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, jejichž potřeba v této době nastane (např. ošetření úrazu i takového,
jenž nespadá do kategorie nezbytné péče, léčba běžných nemocí, stomatologický zákrok).
Současně souhlasím s tím, aby ve shora uvedené době byl zmocněnec informován o zdravotním stavu mého
nezletilého dítěte ve smyslu ustanovení §31 zák.č.372/2011Sb.
Zároveň určuji pana Mgr. Karla Zerzáně a paní Mgr. Veroniku Pálkovou osobami, na jejíchž nepřetržitou přítomnost má moje nezletilé dítě právo při poskytování zdravotních služeb podle §28 odst. 3 písm.e) bod 1, a to
ve shora uvedené době konání letního tábora.
V
dne 28. července 2013
podpis zákonného zástupce
ZMOCNĚNÍ A URČENÍ OSOBY OPRÁVNĚNÉ DLE ZÁKONA O ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH
Údaje zákonného zástupce:
jméno a příjmení:
..
trvale bytem:
telefon:
Údaje nezletilého dítěte:
jméno a příjmení:
trvale bytem:
nar. dne
.. PSČ:
. e-mail:
..
.
.
nar. dne
.. PSČ:
.
Jako zákonný zástupce zmocňuji pana Mgr. Karla Zerzáně, hlavního vedoucího letního tábora, narozeného
21. 5. 1970, trvale bytem Uherské Hradiště, Na Rybníku 969 a paní Mgr. Veroniku Pálkovou, oddílovou vedoucí, narozenou 26. 2. 1970, trvale bytem Uherský Brod, Větrná 2060, aby po dobu konání letního dětského tábora Detektivní akademie 2013, tj. od 28. července 2013 do 7. srpna 2013 udělovali za mé nezletilé dítě souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, jejichž potřeba v této době nastane (např. ošetření úrazu i takového,
jenž nespadá do kategorie nezbytné péče, léčba běžných nemocí, stomatologický zákrok).
Současně souhlasím s tím, aby ve shora uvedené době byl zmocněnec informován o zdravotním stavu mého
nezletilého dítěte ve smyslu ustanovení §31 zák.č.372/2011Sb.
Zároveň určuji pana Mgr. Karla Zerzáně a paní Mgr. Veroniku Pálkovou osobami, na jejíchž nepřetržitou přítomnost má moje nezletilé dítě právo při poskytování zdravotních služeb podle §28 odst. 3 písm.e) bod 1, a to
ve shora uvedené době konání letního tábora.
V
dne 28. července 2013
podpis zákonného zástupce
Archa – s d r u ž e n í p r o r e k r e a c i a p o b y t v p ř í r o d ě , o . s .
686 01 Uherské Hradiště, Na Rybníku 969, e-mail: [email protected], tel.: 608 547 972, URL: http://www.sdruzeni-archa.cz/
IČ: 22738452, č.ú.: 43-2526800247/0100 Komerční banka, a.s., Uherské Hradiště
Občanské sdružení Archa bylo registrováno Ministerstvem vnitra dne 24. 4. 2008.
Vážení rodiče,
podle zákona o zdravotních službách (Zákon č. 372/2011 Sb.), který je platný od 1. 4. 2012, musí lékař nebo zdravotnické
zařízení požadovat u každého ošetření nezletilého dítěte (kromě případů, kdy jde o tzv. neodkladnou péči) souhlas
zákonného zástupce.
Vzhledem k mnohaletým zkušenostem s pořádáním dětských táborů Vám doporučujeme vyplnit formulář Zmocnění a
určení osoby oprávněné dle zákona o zdravotních službách (na druhé straně). Budeme tak moci Vaše dítě nechat ošetřit
u lékaře při případném drobném úrazu, nevolnosti, bolesti zubu nebo jiném zdravotním problému. Samozřejmě Vás vždy
o případném zdravotním problému dítěte budeme informovat a postup s Vámi předem zkonzultujeme.
Pokud bychom Váš písemný souhlas neměli, museli byste při každém i drobném problému, který by vyžadoval lékařské
ošetření nebo konzultaci, na tábor přijet a dítě k lékaři sami dopravit.
Vyplnění formuláře není podmínkou pro účast dítěte na táboře, je plně na Vašem zvážení. Je vedeno naší snahou postarat se o děti po dobu konání tábora co nejlépe.
Vyplněný formulář odevzdejte při odjezdu dítěte na tábor.
Mgr. Karel Zerzáň, hlavní vedoucí tábora
Archa – s d r u ž e n í p r o r e k r e a c i a p o b y t v p ř í r o d ě , o . s .
686 01 Uherské Hradiště, Na Rybníku 969, e-mail: [email protected], tel.: 608 547 972, URL: http://www.sdruzeni-archa.cz/
IČ: 22738452, č.ú.: 43-2526800247/0100 Komerční banka, a.s., Uherské Hradiště
Občanské sdružení Archa bylo registrováno Ministerstvem vnitra dne 24. 4. 2008.
Vážení rodiče,
podle zákona o zdravotních službách (Zákon č. 372/2011 Sb.), který je platný od 1. 4. 2012, musí lékař nebo zdravotnické
zařízení požadovat u každého ošetření nezletilého dítěte (kromě případů, kdy jde o tzv. neodkladnou péči) souhlas
zákonného zástupce.
Vzhledem k mnohaletým zkušenostem s pořádáním dětských táborů Vám doporučujeme vyplnit formulář Zmocnění a
určení osoby oprávněné dle zákona o zdravotních službách (na druhé straně). Budeme tak moci Vaše dítě nechat ošetřit
u lékaře při případném drobném úrazu, nevolnosti, bolesti zubu nebo jiném zdravotním problému. Samozřejmě Vás vždy
o případném zdravotním problému dítěte budeme informovat a postup s Vámi předem zkonzultujeme.
Pokud bychom Váš písemný souhlas neměli, museli byste při každém i drobném problému, který by vyžadoval lékařské
ošetření nebo konzultaci, na tábor přijet a dítě k lékaři sami dopravit.
Vyplnění formuláře není podmínkou pro účast dítěte na táboře, je plně na Vašem zvážení. Je vedeno naší snahou postarat se o děti po dobu konání tábora co nejlépe.
Vyplněný formulář odevzdejte při odjezdu dítěte na tábor.
Mgr. Karel Zerzáň, hlavní vedoucí tábora
Download

Zmocnění lékař - Sdružení Archa