Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku
anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a
neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Vybrané akutní stavy v pediatrii
Anesteziologie, urgentní a intenzivní
medicína
URGENTNÍ MEDICÍNA
Osnova
1. Dušení
2. Bezvědomí a křeče
Dušení
•
DUŠNOST - subjektivní pocit dechové tísně
•
DUŠENÍ - objektivní klinické známky zvýšeného dechového úsilí:
o
o
o
o
o
o
o
tachypnoe bez ohledu na věk nad 50 dechů/min
zatahování měkkých tkání hrudníku při inspiriu
dýchání otevřenými ústy, lapání po dechu
alární souhyb
stridor, pískoty, vrzoty ve výdechu
ticho nad hrudníkem
cyanoza sliznic
•
DECHOVÁ NEDOSTATEČNOST – pokles paO2 a vzestup paCO2 pod resp. nad
náležité hodnoty v arteriální krvi
DUŠENÍ
•
Z praktického hlediska dělíme dušení při vdechu a při výdechu
•
•
•
•
•
DUŠENÍ PŘI VDECHU:
Akutní subglotická laryngitis
Akutní epiglotitis
Pablánová laryngotracheobronchitis
Aspirace cizího tělesa
Alergický otok laryngu a subglotického prostoru
•
•
DUŠENÍ PŘI VÝDECHU
Bronchiolitis acuta
Astma bronchiale
DUŠENÍ PŘI VDECHU
Akutní subglotická laryngitis (I)
Definice:
Akutní virové sezonní onemocnění (říjen – květen)
Zánět způsobuje otok v subglotickém prostoru.
Typická věková skupina 1-5 let
Klinický obraz:
Náhlý vznik v noci
Dušení při vdechu
Inspirační stridor
Suchý, štěkavý kašel
Subfebrilie
Neklid
Poloha dítěte nemá na dýchání vliv
DUŠENÍ PŘI VDECHU
Akutní subglotická laryngitis (II)
Terapie:
• nutný transfer do nemocnice
• methylprednizolon 3-4mg/kg t.hm. i.v. nebo i.m. (alternativa
prednizolon 3-4 mg/kg, dexametazon 0,3-0,6 mg/kg )
• inhalace adrenalinu 2,5-5ml ve 3-5ml fyziol.roztoku
• inhalace chladnou, vlhkou směs plynů s FiO2=0,4 (nutno u dětí se
skóre vyšším než 4 body
DUŠENÍ PŘI VDECHU
Epiglotitis acuta (I)
Definice:
•
•
Flegmona hrtanové příklopky a okolních tkání hrtanu
Původce nejčastěji gramnegativní tyčka Haemophillus influensae
Klinický obraz:
•
•
•
•
•
Horečka kolem 39 st.C
Silné bolesti v krku, hlas není dysfonický, stridor nevýrazný
Schvácenost, dítě sedí v předklonu, vypadá vyděšeně, sliny vytékají z úst
Dýchání není usilovné a rychlé, ale pomalé, dítě je na dýchání „soustředěné“
Poslechový nález na plicích chudý
DUŠENÍ PŘI VDECHU
Epiglotitis acuta (II)
Terapie:
•
•
•
•
•
•
nechat dítě v klidu poloze, kterou zaujímá – dítě NESMÍ být položeno na
záda!
zpravidla žádné léky (kortikoidy nemají význam)
transport do nemocnice RLP týmem
při kritickém dušení se pokusit o intubaci v hluboké analgosedaci
neapnoickou technikou
při neúspěchu intubace koniopunkce
transport na pracoviště, kde je možná tracheální intubace
DUŠENÍ PŘI VDECHU
Akutní pablánová laryngotracheobronchitits (LTBR) (I)
Definice:
•
Zánětlivé onemocnění postihující celé dýchací cesty
•
Vyvolavatel bakterie, často stafylokok, může nasedat na předchozí virové
onemocnění vyvolané RS viry
•
Mukopurulentní sekrece, která vede ke vzniku pablán, čímž vzniká obstrukce
dýchacích cest
Klinický obraz: jako těžce probíhající SGL, ale:
•
•
•
•
•
začátek není tak prudký jako SGL – progrese během desítek hodin
není vazba na sezonu akutních virových respiračních onemocnění
vyšší horečka
menší nebo žádné zlepšení po kortikoidech
bronchitický nález na plicích
DUŠENÍ PŘI VDECHU
Akutní pablánová laryngotracheobronchitits (LTBR) (II)
Terapie:
•
•
•
Kortikoidy - v PNP odlišení od SGL těžké
Vzhledem k tomu, že již při prvním kontaktu má dítě Downesovo skóre
vyšší než 4, transport posádkou RLP na pediatrickou JIP či ARO. Cestou
podávat O2
Nemocniční fáze: intubace, ATB (cefalosporiny III.generace), mukolytika,
odsávání, fyzioterapie
DUŠENÍ PŘI VDECHU
Alergický otok dýchacích cest (I)
Definice:
•
Dušení na podkladě rychle postupujícího otoku v dýchacích cestách na podkladě
alergické reakce I.typu.
Anamnéza:
•
•
•
•
Alergie v anamneze
Bodnutí hmyzem do jazyka se vznikem lokálního otoku
Součást anafylaktické reakce na vnější noxu (lék, potravina, pylová vakcína, …)
V dif.dg. zvažovat možnost hereditárního angioneurotického edému.
Klinický obraz:
•
•
•
Obstrukce horních dýchacích cest
Není horečka, nemusí být stridor, obtížné polykání („knedlík v krku“)
Jiné projevy prudké alergické reakce: urtika, exantém,otoky, slabý tep, nízký tlak
DUŠENÍ PŘI VDECHU
Alergický otok dýchacích cest (II)
Terapie:
•
Směs plynů s FiO2 nejméně 0,4
•
Adrenalin i.v. 0,01 mg/kg pro dosi, max. 1 mg
•
Methylprednizolon i.v. 3-4mg/kg , max. 120mg pro dosi
•
Calcium chloratum 10% 0,2 ml/kg, max. 10ml pro dosi
•
Bisulepin (Dithiaden) 1mg i.v.
•
Infuze fyziol.roztoku 20ml/kg/h
DUŠENÍ PŘI VDECHU
Aspirace cizího tělesa (I)
Definice:
•
Náhle vzniklé dušení spojené s cyanozou, při jídle nebo při hře s drobnými
předměty
Klinický obraz:
•
•
•
Afebrilní dítě s výrazným inspiračním stridorem, mohou být slyšet i jiné
zvuky (bublání, pískání, …)
Prudké záchvaty neproduktivního kašle
Cyanoza
DUŠENÍ PŘI VDECHU
Aspirace cizího tělesa (II)
Terapie:
•
•
•
•
U dětí do 6 let opakované údery mezi lopatky, u starších totéž, ev. Heimlichův
manévr
Po těchto opatřeních vždy vyčištění dutiny ústní po kontrolou zraku
Při kritickém dušení zvážit koniopunkci
Transport na oddělení s endoskopickou pohotovostí
•
Komplexní nemocniční terapie (endoskopie, OTI + UPV, kortikoidy, ATB, …)
DUŠENÍ PŘI VÝDECHU
1.
2.
Bronchiolitis acuta
Kritické astma bronchiale
Bronchiolitis acuta (I)
•
Zánět, většinou virový (nejčastěji RS viry), který vede k otoku sliznice v bronších a
bronchiolech. Na obstrukci se podílí i zvýšená sekrece hlenu, jen málo
bronchospazmus
Anamnéza:
•
•
•
•
•
Onemocnění nejčastěji v prvním půlroce života, vzácněji do konce 2.roku
Dráždivý kašel, zrychlené, obtížné dýchání
Teplota subfebrilní
Rýma
Často postižení kojenci s respiračními problémy v poporodním období, kteří byli
léčeni kyslíkem a UPV
DUŠENÍ PŘI VÝDECHU
Bronchiolitis acuta (II)
Klinický obraz:
•
•
•
•
•
Tachypnoe přes 50/min
Chudý poslechový nález, poklepem emfyzém
Dechové úsilí, zatahování částí hrudníku, alární souhyb, dýchání otevřenými ústy
Zpravidla tachykardie přes 160/min
Může být cyanóza
Terapie:
•
•
•
Methylprednisolon 10 mg/kg, max. 120 mg pro dosi
Terbutalin 0,2 ml s.c.
Inhalace zvlhčené směsi plynů s FiO2 nejméně 0,4
DUŠENÍ PŘI VÝDECHU
Kritické astma bronchiale (I)
Definice:
•
•
Výdechová dušnost, na níž se podílí bronchospasmus, obstrukce bronchů otokem
a zátkami z hlenu a buněčného detritu.
Zánětlivá reakce na podkladě atopie
Klinický obraz:
•
•
•
•
•
•
Výrazné dušení při výdechu
Spastické fenomény, často distanční
Prodloužený výdech, emfyzém
Zatahování měkkých částí hrudníku
Úlevová poloha vsedě či polosedě
Ticho nad plícemi – svědčí pro kritickou obstrukci
DUŠENÍ PŘI VÝDECHU
Kritické astma bronchiale (II)
Terapie:
•
Inhalační: salbutamol, fenoterol 2-4 vstřiky do spaceru
•
V případě, že dítě netoleruje inhalační terapii, pak terbutalin 0,1-0,5 mg s.c.
•
Methyprednizolon 10 mg/kg, max. 240 mg pro dosi
•
Aminofylin 6 mg/kg, max. 240mg pro dosi pomalu během 5 minut
•
Směs plynů s FiO2 nejméně 0,4
DUŠENÍ PŘI VDECHU I VÝDECHU
Akutní bronchopnemonie
Definice:
•
Zánět plicního parenchymu virové (nejčastěji) nebo bakteriální etiologie
Klinický obraz:
•
•
Horečka, kašel, ztížené dýchání, bolesti na hrudníku nebo v zádech
Tachypnoe, zatahování měkkých tkání hrudníku, přízvučné chrůpky, trubicové
dýchání nebo oslabené dechové fenomény
Terapie:
•
•
Při výrazné dušnosti jako u kritického astmatu
V rámci nemocniční péče ATB, komplexní inhalační terapie
KŘEČE A BEZVĚDOMÍ
Definice:
•
•
Porucha vědomí: odchylka v normální odpovědi na nociceptivní podněty nebo
změny ve slovním kontaktu
Křeče: generalizované nebo lokalizované svalové záškuby
Anamnéza: je důležité zjistit údaje z:
•
•
Předchorobí: perinatální rizika, psychomotorický vývoj, prodělané úrazy, reakce na
očkování, infekce provázené vysokou horečkou, bezvědomí či křeče v anamnéze
osobní či rodinné, …
Nynějšího onemocnění: kdy křeče začaly, co jim předcházelo (zvracení, horečka,
průjem), jak dlouho trvaly, zda se opakovaly, jak vypadaly (lokalizované či
generalizované), intoxikace, úraz, hysterie, ..
KŘEČE A BEZVĚDOMÍ
V klinickém obraze se zaměříme na:
•
•
•
Polohu dítěte, stav vědomí, známky úrazu, základní životní funkce, tělesná teplota,
jsou-li v okolí zvratky, zbytky léků, chemikálií, průmyslových výrobků, zbytky plodin
(houby, bobule-je třeba zajistit pro toxikol. vyš.)
Orientační neurologické vyšetření
U dítěte v bezvědomí se zaměříme na stav a reakci zornic, odpověď na vyvolávání
kmenových reflexů, zjistíme svalové napětí, zhodnotíme přítomnost
meningeálního syndromu či paréz
KŘEČE A BEZVĚDOMÍ
Diferenciální diagnoza
Horečka:
•
•
•
Febrilní křeče
- nezávažné
- závažné
Neuroinfekce
Druhotné postižení CNS (špatnou perfúzí, celkovou infekcí toxiny)
Bez horečky:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Úraz (komoce, kontuze, krvácení)
Nervový záchvat (epilepsie)
Intoxikace
Stav po hypoxii CNS
Metabolická, dědičná porucha
Hypoglykémie
Hyperglykémie
Urémie
Tetanie, afektivní záchvat, hysterie
KŘEČE A BEZVĚDOMÍ
Diferenciální diagnóza febrilních křečí
Febrilní křeče
Nezávažné
Závažné
Věk
6 měsíců – 6 let
pod 6 měsíců a nad 6 let
Trvání záchvatu
do 10 minut
nad 10 minut
Typ záchvatu
generalizované: tonickoklonické křeče, celková
atonie
hemikonvulze, ložiskové
křeče
Po záchvatu
bez neurologických a
interních změn
meningeální sy, parézy,
změny tonusu, poruchy
vitálních funkcí
RA, OA
nevýznamná
epilepsie v RA a OA,
perinatální problémy,
infekce CNS, opožděný
vývoj, trauma
KŘEČE A BEZVĚDOMÍ
Terapie v PNP:
•
•
•
•
•
Zajištění vitálních funkcí s případnou KPR
Při křečích diazepam 5mg i.v nebo rektálně dětem 0-6 let, starším 10 mg, při
nedostatečném efektu opakovat, není-li účinek, pak Epanutin 10-20 mg/kg v
pomalé i.v. inf., nedaří–li se křeče ztlumit, pak celková anestezie (Thiopental 5
mg/kg, SCHJ 1-2 mg/kg), UPV
Při febrilních křečích snižování horečky – studené zábaly, paracetamol 15mg/kg,
ibuprofen 10mg/kg pro dosi
Při podezření na tetanické křeče 10% Kalcium glukonát nebo CaCl2, 5 ml 0-6 let,
10 ml starším, spolu s MgSO4 10% ve stejné dávce
Při úrazu hlavy s bezvědomím a křečemi dexametazon 2 mg/kg, max. 100 mg pro
dosi
Každý nemocný, který byl, byť jen krátkou dobu v bezvědomí
nebo měl křeče, patří do nemocniční péče. Má jej převážet
vždy lékař.
Download

AUIM Pediatrie - Urgentní medicína