Zaznam o nepracovnim urazu.pdf
Razítko OSSZ(PSSZ)
V
dne
Jméno (adresa)
Vc: Úraz – nemocenské
Podle potvrzení pracovní neschopnosti . …………………………. jste byl/a uznán/a dne …………………….. doasn práce
neschopným/ou pro úraz.
K piznání a poskytování nemocenského pi doasné pracovní neschopnosti pro úraz je teba, aby zamstnanec osvdil,
jak k úrazu došlo, zejména, že tato neschopnost nevznikla z dvod uvedených v § 25 písm. a) § 31 zákona . 187/2006 Sb., o
nemocenském pojištní. Bez tohoto osvdení chybjící podklady k rozhodnutí o nemocenském.
Žádáme proto, abyste vyplnil níže uvedený tiskopis a vrátil jej neprodlen ve vlastním zájmu shora uvedené okresní
(Pražské) správ sociálního zabezpeení.
………………………………………………….
za OSSZ(PSSZ)
Píjmení a jméno pojištnce
Údaje o úrazu
ZÁZNAM O ÚRAZU
Den úrazu
Rodné íslo
Hodina úrazu
Místo úrazu
Struné
vylíení
všech
rozhodných
skuteností, za kterých došlo k úrazu,
píina úrazu:
Úraz vznikl
- v úmyslu zpsobit si doasnou
pracovní neschopnost
ano-ne*
- zavinnou úastí ve rvace
ano-ne*
- jako bezprostední následek opilosti
nebo zneužití omamných i psychotropních látek *ano-ne
- pi spáchání úmyslného trestného inu nebo úmysln zavinného
pestupku
ano-ne*
V kladném pípad uvete další okolnosti
Byl úraz
- vyšetován policií ano-ne*
- ešen jako pestupek ano-ne*
V kladném pípad kým
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v záznamu jsou pravdivé. Jsem si vdom následk, které by mla nesprávnost
tohoto prohlášení
V
*) Co se nehodí škrtnte
SSZ 89 549 1
dne
vlastnoruní podpis zranného pojištnce
III/2009
ˇ
Zaznam o nepracovnim urazu.pdf
V
dne
20
Evidenční štítek
Jméno (adresa)
Razítko OSSZ/PSSZ
Věc: úraz — nemocenské
Podle rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti č. ………………….....................................………. jste byl/a uznán/a dne ………….......................
dočasně práce neschopným/ou pro úraz.
K přiznání a poskytování nemocenského při dočasné pracovní neschopnosti pro úraz je třeba, aby zaměstnanec osvědčil, jak k úrazu
došlo, zejména, že tato neschopnost nevznikla z důvodů uvedených v § 25 písm. a) a § 31 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění.
Bez tohoto osvědčení chybí podklady k rozhodnutí o nemocenském.
Žádáme proto, abyste vyplnil/a níže uvedený tiskopis a vrátil/a jej neprodleně
ve vlastním zájmu shora uvedené okresní (Pražské) správě sociálního zabezpečení.
...........................................................................
za OSSZ (PSSZ)
ZÁZNAM O ÚRAZU
Rodné číslo
Příjmení a jméno pojištěnce
Údaje o úrazu
Den úrazu
Hodina úrazu
Místo úrazu
Stručné vylíčení všech rozhodných skutečností,
za kterých došlo k úrazu, příčina úrazu:
Úraz vznikl
— v úmyslu způsobit si dočasnou pracovní
neschopnost
— zaviněnou účastí ve rvačce
— jako bezprostřední následek opilosti nebo
zneužití omamných či psychotropních látek
— při spáchání úmyslného trestného činu nebo
úmyslně zaviněného přestupku
V kladném případě uveďte další okolnosti
Byl úraz
— vyšetřován Policií ČR
— řešen jako přestupek
V kladném případě kým
□*
□*
□*
□*
□*
□*
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v záznamu jsou pravdivé. Jsem si vědom/a následků, které by měla nesprávnost tohoto
prohlášení.
V
dne
20
vlastnoruční podpis zraněného zaměstnance/kyně
*) Hodící se označte křížkem ×
ČSSZ - 89 549 2
IV/2010
1 1 8 3 0 4 4 0 7 8
ˇ
Download

V c: Úraz – nemocenské ZÁZNAM O ÚRAZU