Směrnice EU o úsporách Formulář na
výměnu informací - EU Savings Directive
Exchange of Information Form
Originál pro Franklin Templeton
1
VŠEOBECNÉ INFORMACE - GENERAL INFORMATION
V souladu s podmínkami lucemburského zákona z 21. června 2005 (dále jen „Zákon z roku 2005“) a evropské směrnice o zdanění příjmu z úspor (2003/48/
EC) (dále jen „Směrnice“) podléhají rezidenti EU automaticky dani vybírané srážkou z úroků vyplývajících z rozdělení dividend a kapitálového zisku při prodeji
svých investic. - In accordance with the terms of the Luxembourg law of 21 June 2005 (the “2005 Law”) and the European Directive on Savings Taxation
(2003/48/EC) (the “Directive”), EU residents are charged an automatic withholding tax on the interest resulting from dividend distributions and capital gains
when they sell their investments.
Jako alternativu k automatické srážkové dani, v souladu s podmínkami Zákona z roku 2005 a Směrnice, si mohou rezidenti EU zvolit možnost „Výměna
informací“, což znamená, že detaily Vašeho účtu budou zaslány společností Franklin Templeton Investments lucemburským daňovým úřadům, které tyto
detaily dále zašlou členskému státu EU, jehož jste rezidentem. - As an alternative to the automatic withholding tax, under the terms of the Directive and 2005
Law EU residents may instead choose the ‘Exchange of Information’ option, meaning that your account details will be sent by Franklin Templeton Investments
to the Luxembourg tax authorities, who will then forward your details to the EU Member State in which you are resident.
Pokud chcete zvolit možnost „Výměna informací“, vyplňte prosím tento formulář a pošlete originální kopii do Vaší místní kanceláře společnosti Franklin
Templeton Investments. Mějte prosím na paměti, že všichni společní investoři nebo jejich zmocněný právní zástupce musejí vyplnit a podepsat tento formulář
(pro každého investora samostatný formulář). V případě, že tak neučiníte, bude majetek na všech samostatných i společných účtech automaticky podléhat
srážkové dani. - If you wish to choose the Exchange of Information option then please complete this form and send the original copy to your local Franklin
Templeton Investments office. Note that all joint investors or their authorized legal representative need to complete and sign this form (a separate form is
required for each individual investor). If not then all your single and joint account holdings will be subject to automatic withholding tax.
To se týká všech podílů, jejichž platebním zprostředkovatelem je, ve smyslu Zákona z roku 2005, společnost Franklin Templeton International Services
S.A. Luxembourg. Pro více informací prosím kontaktujte svého poradce. - This concerns any holdings whose paying agent within the meaning of the 2005
Law is Franklin Templeton International Services S.A. Luxembourg. Please contact your adviser for further information.
2
OSOBNÍ INFORMACE - PERSONAL INFORMATION
Osobní referenční číslo klienta - Personal Client Reference Number
Příjmení - Last Name(s)
Křestní jméno(a) - First Name(s)
Adresa - Address
Město - City/Town
Telefon (domů / během dne) - Telephone (home/daytime)
Stát - Country
E-mail - Email
Datum, místo a stát narození - Date, Place and Country of Birth
Daňová příslušnost (stát) - Country of Taxation
DIČ (lze-li uplatnit)* - Tax ID Number (If applicable)*
*Pokud máte ve svém pasu nebo občanském průkazu uvedené rodné číslo (RČ), připojte ověřenou kopii svého pasu, resp. občanského průkazu. - *If your tax
identification number is recorded on your passport or personal identity card, please enclose a certified copy of your passport or personal identity card.
3
PODPISY A PROHLÁŠENÍ - SIGNATURES & DECLARATIONS
Tímto pověřuji společnost Franklin Templeton International Services S.A. vykonávající funkci platebního zprostředkovatele, ve smyslu Zákona z roku 2005 a v souladu
s jeho podmínkami, aby sdělila následující informace lucemburskému ministerstvu financí nebo jeho oprávněnému zástupci: - I hereby instruct Franklin Templeton
International Services S.A. in its capacity as paying agent within the meaning of the 2005 Law and in accordance with the terms of the 2005 Law to communicate to
the Luxembourg Ministry of Finance or to its authorized representative the following information:
1. M
oje celé jméno (včetně mých/našich křestních jmen) a adresa trvalého bydliště, které jsou uvedeny v mém/našem úvodním nebo aktualizovaném
formuláři žádosti; - My full name (including all my/our forenames) and my permanent address as stated in my/our initial application form or any
subsequent update;
2. Č
ísla mých aktuálních a budoucích osobních účtů vztahujících se k podílům v jakémkoliv investičním fondu, který podléhá Směrnici a jehož platebním
zprostředkovatelem je, ve smyslu Zákona z roku 2005, společnost Franklin Templeton International Services S.A. Luxembourg; - My current and future
personal account numbers relating to holdings in any fund company which will fall within the scope of the Directive and whose paying agent within the
meaning of the 2005 Law is Franklin Templeton International Services S.A., Luxembourg;
3. Č
ástka úroků přijatých v souladu s podmínkami Zákona z roku 2005; a - The amount of interest received in accordance with the terms of the 2005 Law;
and
4. Jakékoli další osobní údaje, které mohou být vyžadovány lucemburskými Zákona. - Any other personal data as may be required by the laws of Luxembourg.
strana 1 z 2
page 1 of 2
Dotazy? Kontaktujte prosím svého finančního poradce nebo místní kancelář společnosti Franklin Templeton Investments Questions? Please call your financial adviser or your local Franklin Templeton Investments office
Beru na vědomí, že lucemburské ministerstvo financí nebo jeho oprávněný zástupce bude automaticky poskytovat výše uvedené informace kompetentním úřadům
v zemi mého bydliště a že tyto informace budou poskytovány minimálně jednou za rok, nejpozději do 30. června následujícího kalendářního roku. I acknowledge that the Luxembourg Ministry of Finance or its authorized representative shall communicate automatically the above information to the competent
authority in my country of residence and that this communication shall take place at least once a year, at the latest by 30 June following the end of the previous
calendar year.
Toto zmocnění se vztahuje na poskytování informací v průběhu celého kalendářního roku vč. jakýchkoli transakcí uskutečněných před datem
poskytnutí tohoto zmocnění. Poskytování informací v průběhu celého kalendářního roku bude pokračovat i tehdy, pokud bude mnou/námi bude
písemně odvoláno během daného kalendářního roku. - This authorization covers the communication of information for the whole calendar year,
including any transactions occurring prior to the date of this authorization. The communication of information for the whole calendar year will apply
even if revoked by me/us in writing during this calendar year.
V případě, že odvolám toto zmocnění, odvolání vstoupí v účinnost 1. ledna následujícího kalendářního roku. Zmocnění je platné, dokud jej neodvolám
já nebo mí dědicové písemně do 15. prosince příslušného kalendářního roku, přičemž toto odvolání bude platné od začátku následujícího kalendářního
roku. - If I revoke this authorization such revocation will take effect from 1 January of the following calendar year. This authorization remains valid
until recalled by me or by my inheritors in writing received before 15 December of the relevant calendar year, such revocation being only valid from
the beginning of the following calendar year.
Zmocnění se řídí zákony Lucemburska. Veškeré spory související s jeho výkladem neshody související s výkladem, platností nebo plněním spadají
výhradně do působnosti soudů soudního okresu města Lucemburk v Lucemburském velkovévodství. - The authorization is governed by and shall be
construed in accordance with the laws of Luxembourg. All disputes relating to its interpretation, validity or performance shall fall within the exclusive
jurisdiction of the courts of the judicial district of the City of Luxembourg, Grand Duchy of Luxembourg.
Podpis musejí poskytnout všichni společní investoři. - All joint investors must sign.
investor / zmocněnec - Investor/
Authorised Person
1. osoba s rodičovskými právy
(zákonný zástupce) / zmocněnec Guardian/Authorised Person
2. osoba s rodičovskými právy
(zákonný zástupce) / zmocněnec Guardian/Authorised Person
X
X
X
Podpis/datum - Signature/Date
Podpis/datum - Signature/Date
Podpis/datum - Signature/Date
Jméno (velkými písmeny) Name (in Capitals)
Jméno (velkými písmeny) Name (in Capitals)
Jméno (velkými písmeny) Name (in Capitals)
Místo - Place
Místo - Place
Místo - Place
strana 2 z 2
page 2 of 2
Dotazy? Kontaktujte prosím svého finančního poradce nebo místní kancelář společnosti Franklin Templeton Investments - FTCZ EUSD 08/12
Questions? Please call your financial adviser or your local Franklin Templeton Investments office
© 2012 Franklin Templeton Investments. Všechna práva vyhrazena. - All rights reserved.
Směrnice EU o úsporách Formulář na
výměnu informací - EU Savings Directive
Exchange of Information Form
Kopie pro vlastníka podílů
1
VŠEOBECNÉ INFORMACE - GENERAL INFORMATION
V souladu s podmínkami lucemburského zákona z 21. června 2005 (dále jen „Zákon z roku 2005“) a evropské směrnice o zdanění příjmu z úspor (2003/48/
EC) (dále jen „Směrnice“) podléhají rezidenti EU automaticky dani vybírané srážkou z úroků vyplývajících z rozdělení dividend a kapitálového zisku při prodeji
svých investic. - In accordance with the terms of the Luxembourg law of 21 June 2005 (the “2005 Law”) and the European Directive on Savings Taxation
(2003/48/EC) (the “Directive”), EU residents are charged an automatic withholding tax on the interest resulting from dividend distributions and capital gains
when they sell their investments.
Jako alternativu k automatické srážkové dani, v souladu s podmínkami Zákona z roku 2005 a Směrnice, si mohou rezidenti EU zvolit možnost „Výměna
informací“, což znamená, že detaily Vašeho účtu budou zaslány společností Franklin Templeton Investments lucemburským daňovým úřadům, které tyto
detaily dále zašlou členskému státu EU, jehož jste rezidentem. - As an alternative to the automatic withholding tax, under the terms of the Directive and 2005
Law EU residents may instead choose the ‘Exchange of Information’ option, meaning that your account details will be sent by Franklin Templeton Investments
to the Luxembourg tax authorities, who will then forward your details to the EU Member State in which you are resident.
Pokud chcete zvolit možnost „Výměna informací“, vyplňte prosím tento formulář a pošlete originální kopii do Vaší místní kanceláře společnosti Franklin
Templeton Investments. Mějte prosím na paměti, že všichni společní investoři nebo jejich zmocněný právní zástupce musejí vyplnit a podepsat tento formulář
(pro každého investora samostatný formulář). V případě, že tak neučiníte, bude majetek na všech samostatných i společných účtech automaticky podléhat
srážkové dani. - If you wish to choose the Exchange of Information option then please complete this form and send the original copy to your local Franklin
Templeton Investments office. Note that all joint investors or their authorized legal representative need to complete and sign this form (a separate form is
required for each individual investor). If not then all your single and joint account holdings will be subject to automatic withholding tax.
To se týká všech podílů, jejichž platebním zprostředkovatelem je, ve smyslu Zákona z roku 2005, společnost Franklin Templeton International Services
S.A. Luxembourg. Pro více informací prosím kontaktujte svého poradce. - This concerns any holdings whose paying agent within the meaning of the 2005
Law is Franklin Templeton International Services S.A. Luxembourg. Please contact your adviser for further information.
2
OSOBNÍ INFORMACE - PERSONAL INFORMATION
Osobní referenční číslo klienta - Personal Client Reference Number
Příjmení - Last Name(s)
Křestní jméno(a) - First Name(s)
Adresa - Address
Město - City/Town
Telefon (domů / během dne) - Telephone (home/daytime)
Stát - Country
E-mail - Email
Datum, místo a stát narození - Date, Place and Country of Birth
Daňová příslušnost (stát) - Country of Taxation
DIČ (lze-li uplatnit)* - Tax ID Number (If applicable)*
*Pokud máte ve svém pasu nebo občanském průkazu uvedené rodné číslo (RČ), připojte ověřenou kopii svého pasu, resp. občanského průkazu. - *If your tax
identification number is recorded on your passport or personal identity card, please enclose a certified copy of your passport or personal identity card.
3
PODPISY A PROHLÁŠENÍ - SIGNATURES & DECLARATIONS
Tímto pověřuji společnost Franklin Templeton International Services S.A. vykonávající funkci platebního zprostředkovatele, ve smyslu Zákona z roku 2005 a v souladu
s jeho podmínkami, aby sdělila následující informace lucemburskému ministerstvu financí nebo jeho oprávněnému zástupci: - I hereby instruct Franklin Templeton
International Services S.A. in its capacity as paying agent within the meaning of the 2005 Law and in accordance with the terms of the 2005 Law to communicate to
the Luxembourg Ministry of Finance or to its authorized representative the following information:
1. M
oje celé jméno (včetně mých/našich křestních jmen) a adresa trvalého bydliště, které jsou uvedeny v mém/našem úvodním nebo aktualizovaném
formuláři žádosti; - My full name (including all my/our forenames) and my permanent address as stated in my/our initial application form or any
subsequent update;
2. Č
ísla mých aktuálních a budoucích osobních účtů vztahujících se k podílům v jakémkoliv investičním fondu, který podléhá Směrnici a jehož platebním
zprostředkovatelem je, ve smyslu Zákona z roku 2005, společnost Franklin Templeton International Services S.A. Luxembourg; - My current and future
personal account numbers relating to holdings in any fund company which will fall within the scope of the Directive and whose paying agent within the
meaning of the 2005 Law is Franklin Templeton International Services S.A., Luxembourg;
3. Č
ástka úroků přijatých v souladu s podmínkami Zákona z roku 2005; a - The amount of interest received in accordance with the terms of the 2005 Law;
and
4. Jakékoli další osobní údaje, které mohou být vyžadovány lucemburskými Zákona. - Any other personal data as may be required by the laws of Luxembourg.
strana 1 z 2
page 1 of 2
Dotazy? Kontaktujte prosím svého finančního poradce nebo místní kancelář společnosti Franklin Templeton Investments Questions? Please call your financial adviser or your local Franklin Templeton Investments office
Beru na vědomí, že lucemburské ministerstvo financí nebo jeho oprávněný zástupce bude automaticky poskytovat výše uvedené informace kompetentním úřadům
v zemi mého bydliště a že tyto informace budou poskytovány minimálně jednou za rok, nejpozději do 30. června následujícího kalendářního roku. I acknowledge that the Luxembourg Ministry of Finance or its authorized representative shall communicate automatically the above information to the competent
authority in my country of residence and that this communication shall take place at least once a year, at the latest by 30 June following the end of the previous
calendar year.
Toto zmocnění se vztahuje na poskytování informací v průběhu celého kalendářního roku vč. jakýchkoli transakcí uskutečněných před datem
poskytnutí tohoto zmocnění. Poskytování informací v průběhu celého kalendářního roku bude pokračovat i tehdy, pokud bude mnou/námi bude
písemně odvoláno během daného kalendářního roku. - This authorization covers the communication of information for the whole calendar year,
including any transactions occurring prior to the date of this authorization. The communication of information for the whole calendar year will apply
even if revoked by me/us in writing during this calendar year.
V případě, že odvolám toto zmocnění, odvolání vstoupí v účinnost 1. ledna následujícího kalendářního roku. Zmocnění je platné, dokud jej neodvolám
já nebo mí dědicové písemně do 15. prosince příslušného kalendářního roku, přičemž toto odvolání bude platné od začátku následujícího kalendářního
roku. - If I revoke this authorization such revocation will take effect from 1 January of the following calendar year. This authorization remains valid
until recalled by me or by my inheritors in writing received before 15 December of the relevant calendar year, such revocation being only valid from
the beginning of the following calendar year.
Zmocnění se řídí zákony Lucemburska. Veškeré spory související s jeho výkladem neshody související s výkladem, platností nebo plněním spadají
výhradně do působnosti soudů soudního okresu města Lucemburk v Lucemburském velkovévodství. - The authorization is governed by and shall be
construed in accordance with the laws of Luxembourg. All disputes relating to its interpretation, validity or performance shall fall within the exclusive
jurisdiction of the courts of the judicial district of the City of Luxembourg, Grand Duchy of Luxembourg.
Podpis musejí poskytnout všichni společní investoři. - All joint investors must sign.
investor / zmocněnec - Investor/
Authorised Person
1. osoba s rodičovskými právy
(zákonný zástupce) / zmocněnec Guardian/Authorised Person
2. osoba s rodičovskými právy
(zákonný zástupce) / zmocněnec Guardian/Authorised Person
X
X
X
Podpis/datum - Signature/Date
Podpis/datum - Signature/Date
Podpis/datum - Signature/Date
Jméno (velkými písmeny) Name (in Capitals)
Jméno (velkými písmeny) Name (in Capitals)
Jméno (velkými písmeny) Name (in Capitals)
Místo - Place
Místo - Place
Místo - Place
strana 2 z 2
page 2 of 2
Dotazy? Kontaktujte prosím svého finančního poradce nebo místní kancelář společnosti Franklin Templeton Investments - FTCZ EUSD 08/12
Questions? Please call your financial adviser or your local Franklin Templeton Investments office
© 2012 Franklin Templeton Investments. Všechna práva vyhrazena. - All rights reserved.
Download

EU Savings Directive Exchange of Information Form