Traumatske povrede bubrega
Povrede uretera
Povrede mokraćne bešike
Povrede uretre
Povrede spoljnih genitalija
Bubrežna trauma
Bubrezi učestvuju u 8-10% zatvorenih povreda stomaka. Glavni tipovi bubrežne
povrede su frakturta, hematom (subkapsularni hematom, parenhimski hematom),
cepanje nastavka bubrežne kore što dovodi do ekstravazacije krvi, curenja mokraće i
pucanja. Najčešći od navedenih povreda su frakture i cepanja, i oni se tretiraju
konzervativno. Kompjuterska tomografija treba da se obavlja i kod svih pacijenata sa
makroskopskom hematurijom nakon povrede. Ukoliko postoji sumnja da je došlo do
povrede sistema bubrežne karlice ili uretera, neophodno je obaviti usporene snimke
tokom faze izlučivanja.
Terapija
Indikacije za hirurško lečenje obuhvataju: hemodinamsku nestabilnost, šireći ili
skupljajući perinefrički hematom, i odvajanje ili tromboza centralne bubrežne arterije
kod jednog bubrega.
Povreda uretera
Ureteri se retko povređuju spoljnom traumom. 75% povreda uretera su jatrogene, od
čega 18% povreda potiče od zatvorene povrede, a 7% od povrede penetracijom.
Najčešća oblast u kojoj dolazi do povrede je donja trećina (74%).
Dijagnoza
Bitan preduslov je da se omogući prolazak kontrasta.
Dijagnoza se češće obavlja hitnom intraoperativnom IVP i
CT. Ukoliko je CT nejasna, treba obaviti EFP i retrogradnu pijelografiju.
Terapija
Male povrede uretera mogu se tretirati postavljanjem
ureteralnog katetera ili nefrostomijom. Kod povreda uretera koje komplikuju tehnike
vaskularnog grafta ne postoji saglasnost. Preovladava stav da je opstanak bubrega
omogućen pažljivom rekonstrukcijom uretera, dok stariji navodi predlažu
neposrednu nefrektomiju.
Kod povreda sa punim presekom tretman zavisi od prirode i oblasti povrede.
Opcije su:
1. Gornja trećina: Uretero- ureteralna anastomoza
2. Srednja trećina: Uretero- ureteralna anastomoza
ili transplantacija prema Boari- u (postupno, ne u akutnoj fazi)
3. Donja trećina: Transplantacija ili vezivanje psoasa (psoas hitch)
ili Blandy cistoplastika.
4. Kod potpunog uništenja uretera: Upotreba (istezanje) ileusa ili autotransplantacija u
kasnijoj fazi. Prvo kontrola povrede, okluzija uretera, a zatim postavljanje perkutane
nefrostomije.
Povreda mokraćne bešike
Pucanja mokraćne bešike u 67-86% slučajeva je u vidu zatvorene povrede, koja je
izazvana izazvana uglavnom saobraćajnim nesrećama i može se svrstati u ekstra/
intraperitonealne (vidi Tabelu).
Dijagnoza
Najčešći znaci i simptomi predstavljaju:
• Značajna hematurija, stomačna osetljivost, urinarna retencija, suprapubične modrice,
stomačna distenzija.
• Curenje mokraće može dovesti do oticanja perineuma,
skrotuma i/ ili prednjeg stomačnog zida.
• Kombinacija preloma karlice i makroskopske hematurije predstavlja indikaciju za
cistografiju. Kod pacijenata sa prelomom karlice i makroskopskom hematurijom
oslikavanje treba ograničiti na one sa prelomom karlice (straddle fracture) ili kod
ozbiljnih pucanja bubrežnog karličnog prstena tipa Malgaigne.
• Retrogradna cistogafija predstavlja fakultativni pregled radi dijagnoziranja.
Mokraćnu bešiku treba napuniti sa 350 ml kontrasta, nakon čega sledi slikovno
prikazivanje pri praznoj bešici.
CT- cistografija predstavlja najbolje alternativno rešenje.
• Cistoskopija kao rutinski pregled preporučuje se nakon velikih ginekoloških
intervencija i/ ili operacija radi tretmana inkontinencije.
Terapija
• Ekstraperitonealno cepanje može se tretirati kateterizacijom i drenažom.
• Kod povreda vrata mokraćne bešike, dolazi do pojave parčića kostiju u zidu
mokraćne bešike, koja zahteva obavljanje otvorene hirurške intervencije.
• Intraperitonealno pucanje tretira se hirurškom intervencijom.
Povreda uretre
Povrede zadnje uretre javljaju se kod preloma karlice- uglavnom nakon saobraćajnih
nesreća. Kod muškaraca se povrede zadnje uretre javljaju u 4- 19% preloma karlice,
dok je kod žena procenat javljanja 0- 6%. Kod kombinacije preloma karlice sa
prelomom sakroilijačnog zgloba postoji najveći rizik povrede uretre. Povreda uretre
može varirati od jednostavne dilatacije, delimičnog pucanja, pa sve do potpunog
pucanja. Povreda uretre kod žena je retka. Kod dece mehanizam povrede je isti kao i
kod odraslih, iako su povrede prostate i vrata mokraćne bešike učestalije.
Povrede prednje uretre su izazvane seksualnim odnosom, (fraktura penisa),
prodirućim povredama i javljaju se kao posledica ugrađivanja penisnih prstenova.
Dijagnoza
• Kod pacijenata sa odsustvom krvi u spoljnom otvoru uretre ili pojavom hematoma
na penisu, urološka povreda je nemoguća. Može se odstraniti kakaterizacijom. Krv u
spoljnom otvoru uretre javlja se kod 37- 93% pacijenata sa povredom zadnje uretre i
kod barem 75% pacijenata sa povredom prednje uretre. Izmeštanje prostate
nije pouzdan izum.
• Treba izbegavati kateterizaciju prostate, dok ne dođe do njene kompletne slikovne
evaluacije. Kod nestabilnog pacijenta može doći do pokušaja postavljanja katetera, ali
ukoliko dođe do bilo kakve poteškoće, treba postaviti suprapubični kateter i kasnije
obaviti retrogradnu uretrografiju.
• U slučaju da postoji sumnja u povredu uretre, retrogradna uretrografija se
preporučuje pre postavljanja katetera.
• Krv na ulazu u vaginu javlja se u više od 80%
slučajeva žena sa prelomom karlice kad istovremeno postoji povreda uretre.
• Iako nije patognomonična, hematurija u prvom uzorku mokraće može da znači
povredu uretre. Stepen krvarenja nije povezan sa ozbiljnošću povrede. Bol tokom
mokrenja ili otežano mokrenje može da ukazuje na cepanje uretre.
• Retrogradna uretrografija je fakultativni pregled kojim se ocenjuje stepen povrede
uretre.
• Ukoliko do prve intervencije restauracije dođe u kasnijem stadijumu, i ne dođe do
slikovnog prikaza centralne uretre istovremenom cistografijom i uretrografijom, tada
MRI zadnje uretre ili endoskopija kroz suprapubični kateter mogu biti upotrebljene
kako bi se odredila anatomija zadnje uretre. Kod žena uretroskopija može biti od
značaja za određivanje stadijuma povrede uretre.
Terapija
Prodiruće povrede zahtevaju hitan hirurški tretman tokom koga treba obaviti pokušaj
poravnanja, a zatim produženje uretre ili suprapubičnu cistostomiju.
Tretman zatvorenih povreda zavisi od nalaza uretrografije, konkretno od toga da li se
radi o delimičnom ili potpunom cepanju. U slučaju da se radi o delimičnoj povredi,
treba postaviti foley katetera. U slučaju potpunog cepanja, može se pokušati blaga
kateterizacija, ali u većini slučajeva neophodna je suprapubična urinarna diverzija, a u
drugoj fazi ponovna intervencija radi rekonstrukcije nastavka uretre.
Povrede spoljnih genitalija
Direktan udarac u penis u erekciji može izazvati frakturu penisa.
Udarac tupim predmetom u skrotum može izazvati dislokaciju testisa,
pucanje testisa i potkožni hematom u skrotumu.
Traumatska dislokacija testisa se obično javlja nakon saobraćajnih nesreća
automobilom ili motociklom, ili kod pešaka u koje je udarilo vozilo.
Cepanje testisa predstavlja 50% direktnih zatvorenih povreda skrotuma.
Kod žena je zatvorena povreda vulve retka. Prodiruće povrede spoljnih genitalija
javljaju se zajedno sa povredama drugih organa.
Dijagnoza
• Podaci o nezgodama treba da obuhvataju sledeće informacije: o osobama, kao i o
životinjama, vozilima i oružju koje je umešano u događaj.
Do povreda spoljnih genitalija može doći i zlostavljanjem. U sumnjivim slučajevima
neophodna je forenzička procena (photodocumentation).
• Pojava makro/ mikrohematourije zahteva retrogradnu uretrografiju, dok se kod žena
preporučuje cistoskopija.
• Kod žena sa povredama genitalija i pojavom krvi na vaginalnom otvoru neophodan
je ginekološki pregled.
• Pacijenti sa frakturom penisa izjavljuju da je došlo do iznenadnog krckanja,
praćenog lokalnim bolom I neposrednim oticanjem.
Terapija
Povreda penisa
• Potkožni hematom fibroznih slojeva kaveroznih tela bez otoka na penisu kada je u
erekciji tretira se korišćenjem nesteroidnih analgetika i ledenim oblogama.
• Fraktura penisa: preporučuje se hitna hirurška intervencija sa korekcijom kratkog
frenuluma.
• Prodiruća povreda penisa: preporučuje se hirurško ispitivanje i konzervativno
odstranjivanje odumrlih tkiva sa početnim zašivanjem u većem broju slučajeva.
Povreda skrotuma
• Zatvorena povreda sa potkožnim hematomom: konzervativno
• Velika hematocela ili cepanje testisa: hirurško ispitivanje sa odstranjivanjem
odumrlih
cevciča i ušivanje fibroznih slojeva.
• Traumatska dislokacija testisa: može se ispraviti
manipulacijom, dok se
orhidopeksija preporučuje u sledećoj fazi (ako se ne može odmah ispraviti
manipulacijom, može se obaviti orhidopeksija).
• Masivno oštećenje kože skrotuma: hirurško ušivanje
• Prodiruća povreda skrotuma: hirurško ispitivanje sa konzervativnim odstranjivanjem
odumrlog tkiva.
• Masivno uništenje fibroznih slojeva: mobilizacija slobodnog sloja dela testisa može
se iskoristiti za ušivanje testisa.
• Potpuno cepanje semenog užeta: prestrojavanje bez anastomoze izvora.
Genitalna povreda kod žene
• Kod zatvorene povrede vulve obično istovremeno postoji hematom: nesterodini
antiinflamatorni lekovi i ledene obloge oslobađaju od bola.
• Masivni hematom vulve i hemodinamska nestabilnost: hirurški zahvat.
• Cepanje vulve: Preporučuje se oporavak nakon konzervativnog odstranjivanja tkiva.
• Povreda vagine: kompjuterska tomografija stomaka, kako bi se isključile dodatne
povrede.
Download

Saznajte vise o povredama uretera - ourologos