Zbornik radova
Vesna Vasović, dipl.inţ.mašinstva
Jelena Milanović, dipl.inţ.mašinstva
Takovo osiguranje a.d.o., Kragujevac
TIPOVI PREVARA U OSIGURANJU I INDIKATORI ZA
NJIHOVO OTKRIVANJE I PREVENTIVNE MERE
60
Zbornik radova
Pod prevarom u osiguranju podrazumeva se ĉinjenje ili neĉinjenje sa namerom sticanja
nepoštene ili protivzakonite koristi za uĉesnika u prevari ili treće lice. Prevare se javljaju
kod svih vidova osiguranja i negativno utiĉu na finansijski rezultat i stabilnost društva za
osiguranje. Zbog toga je od suštinske vaţnosti da društva za osiguranje preduzimaju
odluĉne korake na smanjenju i spreĉavanju podloţnosti ovom riziku.
Imajući u vidu sve veću uĉestalost prevara, osiguravajuća društva su svaka na svoj naĉin,
preduzela odreĊene mere zaštite. Neka su oformila posebna odeljenja, neka angaţovala
pojedince koji su se bavili sliĉnim poslovima u drţavnim organima, dok se u inostranstvu
otišlo i korak dalje, angaţovanjem spoljnih specijalizovanih ustanova, koje se bave
prouĉavanjem ovakvih problema i pronalaţenjem novih metoda za njihovo suzbijanje.
Trend porasta prevara u osiguranju ne treba posmatrati samo iz ugla osiguravajućih
društava, već kao problem celog društva. Naime, produbljivanjem svetske ekonomske
krize broj prevara beleţi rast, jer se prevarom moţe ostvariti korist na relativno
jednostavan naĉin i u kratkom vremenskom periodu. Osiguravajuća društva kao i društvo u
celini treba da omoguće našim graĊanima da dobiju kvalitetnu uslugu osiguranja uz
apsolutnu sigurnost u pogledu zaštite njihovih interesa.
Cilj izrade ovog rada je da se ukaţe na moguće vidove prevara sa posebnim akcentom na
njihove indikatore i mere prevencije. Kroz konkretne primere iz prakse biće prikazane
neke od karakteristiĉnih prevara sa kojima se susrelo naše osiguravajuće društvo. Autori
rada će pokušati da ukaţu na znaĉaj ove teme imajući u vidu posledice koje se negativno
odraţavaju na finansijsko poslovanje društava za osiguranje kao i društva u celini.
Negativan finansijski rezultat društva kompenzuju povećanjem premija, a što loše utiĉe na
celokupnu reputaciju društva i poverenje koje osiguranici imaju u osiguravajuća društva.
TIPOVI PREVARA
U zavisnosti od naĉina posmatranja, prevare je moguće razliĉito klasifikovati. Jedna od
podela podrazumeva sledeće tipove prevara u osiguranju:
1. Interne prevare
2. Prevare koje izvrše osiguranici odnosno prevare vezane za štete
3. Prevare koje se odnose na poslove neposredno povezane sa poslovima osiguranja.
Interne prevare
Pod internim prevarama se podrazumeva prevara u koju je ukljuĉeno neko od zaposlenih
lica koja obavljaju delatnost osiguranja. Društva koja su izloţena ovoj vrsti prevare su
društva koja:
 imaju sloţenu organizacionu strukturu;
 se brzo razvijaju;
 su u procesu promene statusa, promene vlasnika ili rukovodstva;
 vode politiku nagraĊivanja i unapreĊivanja zasnovanu na postignutim rezultatima.
Najbrojnije interne prevare su sitne kraĊe, dok prevare sa najvišim iznosima ukljuĉuju
podmićivanje zaposlenih i angaţovanje trećih lica.
Tipiĉni indikatori za ovaj vid prevara su:
 zaposleni ostaje do kasno na poslu
 izbegava odmore
61
Zbornik radova






odaje utisak da je pod stalnim stresom
iznenadne ostavke rukovodstva
iznenadna promena stila ţivota zaposlenog
zaposleni ima veliku kontrolu i autonomiju ili se opire nezavisnoj reviziji uĉinka
postojanje sukoba interesa
i dr.
Potrebno je imati na umu da se nove mogućnosti za interne prevare javljaju svakodnevno,
a finansijske posledice se znatno uvećavaju. Pojedina istraţivanja koja su sprovela
inostrana osiguravajuća društva ukazala su da je skoro 65% prevara uĉinjeno od strane
ljudi koji već rade u osiguranju, a obiĉno su to oni zaposleni koji imaju autonomiju u
izvršenju poslovnih zadataka. Karakteristiĉno je i to da se tek 1/3 od ukupnih internih
prevara otkrije.
Interne prevare u oblasti osiguranja jednostavnije se sprovode nego u nekim drugim
delatnostima imajući u vidu dostupnost informacija sa kojima zaposleni raspolaţe, kao i
nezavisnost u donošenju odluka.
Primeri internih prevara u praksi:





Pronevera premije uplaćene od strane osiguranika
Manipulacije u vezi prihvatanja i ocene rizika
Manipulacije u vezi datuma zakljuĉenja polise i perioda vaţenja polise (skadenca)
Zakljuĉenje polise sa neadekvatnom sumom osiguranja (podosigurana suma - manja
premija ili nadosigurana suma - stvaranje uslova za naplatu štete u većem iznosu nego
što je vrednost osigurane stvari)
Zakljuĉenje polise nakon ostvarenog rizika.
Danas ni jedno osiguravajuće društvo nije pošteĊeno od ovog tipa prevare. Zato je
neophodno kontinuirano razvijati mere prevencije koje u znaĉajnom obimu mogu spreĉiti
ovakav vid prevare.
Neke od preventivnih mera su:
 stvaranje organizacione kulture i sistema vrednosti koji ceni zaposlene sa visokim
integritetom i identifikacijom sa društvom i koji skreću paţnju kolegama u sluĉaju
neprikladnog postupanja;
 usvajanje i promovisanje uputstva i preporuka za etiĉko ponašanje zaposlenih
 uspostavljanje jasnih granica odgovornosti i opisa poslova
 povremenu rotaciju radnih mesta
 eliminisanje potencijalnog sukoba interesa
 provere koje vrše drugi zaposleni
 uspostavljanje jasnih pravila i postupanja u sluĉaju otkrivanja interne prevare koje
ukljuĉuju i prijavu nadleţnim organima i otkaz
 uspostavljanje efikasne procedure za ĉuvanje posebno osetljive imovine: novac,
ĉekovi, informacioni sistem, itd
Obavljanje interne revizije zasnovane na riziku “interna prevara” predstavlja efikasan naĉin
za njihovo otkrivanje. TakoĊe treba uspostaviti mehanizam poverljivog prijavljivanja i
obelodanjivanja informacija o izvršenim prevarama. Sveukupno to će doprineti
minimiziranju rizika ponavljanja već identifikovanih prevara.
62
Zbornik radova
Prevare koje izvrše osiguranici odnosno prevare vezane za štete
Pod prevarom koju izvrši osiguranik, odnosno prevarom vezanom za štetu, podrazumeva
se prevara u vezi sa kupovinom polise, izvršenjem odreĊenog “laţiranog” rizika ili prevara
vezana za isplatu štete. Ovaj tip prevare moţe se izvršiti u svakom trenutku poĉevši od
zakljuĉivanja ugovora o osiguranju, tokom trajanja osiguranja ili prilikom naplate štete.
Pored osiguranika u prevaru mogu biti ukljuĉena i lica koja rade na prodaji polisa i obradi
šteta.
Prevare koje izvrše osiguranici najĉešće su:





prijava nepostojeće štete,
precenjivanje postojeće štete,
laţno prikazivanje štete,
namerno izazivanje štete,
itd.
Tokom rada na poslovima obrade šteta u Takovo osiguranju identifikovan je veliki broj
pokušaja prevara, a neke od njih će biti prezentovane u nastavku rada. Najveći broj
pokušaja prevara je iz oblasti osiguranja motornih vozila (autoodgovornosti i kasko).
a) Laţiranje saobraćajne nezgode radi ostvarenja naknade štete na vozilima - laţno
prikazivanje štete
Laţirane saobraćajne nezgode jedan su od vidova prevara koje je potrebno detaljno
osmisliti. Neki od primera laţiranih s/n su:
 Vozilo veće trţišne vrenosti je oštećeno, ali isto ne poseduje kasko polisu. Laţira se
s/n sa vozilom male vrednosti koje je navodni izazivaĉ štete i po njegovoj polisi
obaveznog osiguranja se prijavljuje šteta društvu
 Za oštećeno vozilo je već naplaćena šteta kod jednog društva za osiguranje po
polisi obaveznog osiguranja, a nakon toga se laţira nova s/n, sa drugim izazivaĉem
i ista šteta prijavljulje po polisi obaveznog odiguranja kod drugog društva.
 Vozaĉ vozila koje poseduje kasko polisu prihvata odgovornost za s/n iako nije
odgovoran, kako bi drugi uĉesnik koji ima veću štetu na svom vozilu, iako
odgovoran za izazivanje s/n, istu naplatio po njegovoj polisi obaveznog osiguranja.
 Za već oštećeno vozilo, zakljuĉuje se kasko polisa uz pomoć lica zapošljenog u
osiguranju, laţira se saobraćajna nezgoda u kojoj uĉestvuje samo to vozilo (
sletanje s puta, udarac u drvo itd) i podnosi zahtev za naknadu štete.
Indikatori za prepoznavanje i otkrivanje laţnih saobraćajnih nezgoda su:
 Neusaglašena oštećenja na vozilima uĉesnicima s/n i neodgovarajući mehanizam
nastanka saobraćajne nezgode
 Saobraćajna nezgoda se dogaĊa na sporednom putu, bez ili sa slabim osvetljenjem
i bez svedoka
 S/n se dešava u kasnim noćnim satima
 Vozilo izazivaĉa staro i male trţišne vrednosti, a vozilo oštećenog je novo i veće
vrednosti
 Izazivaĉ s/n popravlja ili prodaje vozilo pre nego što se podnese odštetni zahtev,
oštećeno vozilo izazivaĉa je nedavno kupljeno
 Oštećeno vozilo nije dostupno za reviziju štete
 Izazivaĉ vrlo spremno priznaje krivicu
 Oštećeni se poziva na poznanstva sa rukovodstvom
 Uĉesnici s/n su sliĉne ţivotne dobi i sa istog podruĉja
 S/n se dešava na kraju perioda osiguranja ili na poĉetku
63
Zbornik radova
 S/n su sa velikom materijalnom štetom, a bez povreĊenih lica
 S/n sa uĉešćem motorcikla, kao oštećenog, bez povreĊenih lica.
Primer laţirane saobraćajne nezgode i indikatori koji su omogućili da se otkrije:
 Uĉesnici saobraćajne nezgode su vozilo male trţišne vrednosti - Zastava 101,
1987. god. proizvodnje (izazivaĉ) i vozilo veće trţišne vrednosti VW Golf V, 2008.
(oštećeni).
 S/n se desila u sumrak, van naseljenog mesta i bez oĉevidaca
 Mehanizam nastanka štete nije odgovarao oštećenjima na vozilu VW Golf V
 Lica, uĉesnici s/n potiĉu iz iste drţave iz okruţenja
 Na fotografiji kilometar sata koju je saĉinilo struĉno lice “TAKOVO OSIGURANJA”
preĊena kilometraţa iznosi 123.588
 Na fotografiji kilometar sata koju je sa ostalom dokumentacijom dostavio oštećeni
predjena kilometraţa iznosi 124.066
 U izjavi vozaĉa oštećenog vozila navedeno je da je bio sam u vozilu u vreme
nastanka s/n, a na fotografijama se vidi da je aktiviran i pojas suvozaĉa
 Svi oštećeni delovi na vozilu su demontaţnog tipa
Analizom dokumentacije prilikom rešavanja štete utvrĊeno je sledeće:
Dostavljeni zapisnik i fotografije saĉinjene su dan nakon što je saĉinjen zapisnik od
strane našeg društva. Uoĉeno je da kilometar sat pokazuje da je vozilo bilo voţeno
nakon s/n. Iz ovoga se jasno zakljuĉilo da postoji netaĉnost u izjavi oštećenog u
kojoj je naveo da je vozilo odšlepao u matiĉnu zemlju.
Dodatnim proverama utvrĊeno je :
 Uĉesnici s/n su poznati osiguravajućim društvima zemlje iz koje potiĉu, kao lica
koja su već uĉestvovala u sliĉnim nameštenim s/n
 Da je vozilo izazivaĉa kupljeno nekoliko dana pre nameštanja s/n
 Da je vozilo izazivaĉa navodno nakon s/n odveţeno na otpad, jer nije bilo u voznom
stanju
 Proverom u sluţbenoj dokumentaciji otpada utvrĊeno je da isto nikada nije ni
primljeno
 Proverom kod drugih društava za osiguranje u zemlji utvrĊeno je da je vozilo WV
Golf V, već imalo prijavljenu štetu sa istovetnim oštećenjima svega par dana ranije
Epilog podnetog odštetnog zahteva:
Šteta je odbijena u skladu sa ĉlanom 920 Zakona o obligacionim odnosima, a zbog
pokušaja prevare.
64
Zbornik radova
a)
b)
123.588km
124.066km
- 478km
c)
d)
Slika 1. Fotografije oštećenog vozila: a) km sat fotografisan od strane procenitelja
b) km sat fotografisan nakon odvoţenja vozila u matiĉnu drţavu oštećenog c) i d)
pojas suvozaĉa i vozaĉa
b) Laţiranje saobraćajne nezgode sa malim materijalnim štetama radi naplate
nematerijalne štete - laţno prikazivanje štete
Indikatori za prepoznavanje i otkrivanje ovakvih šteta:




Mala materijalna šteta na vozilima
Uĉestvuje veći broj lica, ĉesto mlaĊe osobe
Javljaju se lekaru i tom prilikom preuveliĉavaju zadobijene povrede
Najĉešći vid navodnih povreda su povrede vrata
U poslednje vreme ovakav tip povreda beleţi znaĉajan rast, a naroĉito na podruĉjima
Novog Sada i Zrenjanina.
Primer odštetnog zahteva za ostvarivanje naknade na ime nematerijalne štete – povrede:
 S/n se dogodila na magistralnom putu u noćnim satima, bez svedoka u blizini
Zrenjanina
 Uĉesnik s/n je jedno vozilo marke Yugo, a zahtev za nematerijalnu štetu su podnele
ĉetiri mlaĊe osobe, putnici iz vozila Yugo, preko punomoćnika
 Do nezgode je navodno došlo usled klizavog kolovoza
 Svi oštećeni prilikom podnošenja odštetnog zahteva poseduju “urednu originalnu”
medicinsku dokumentaciju izdatu od razliĉitih lekara i sa razliĉitim pretrpljenim
lakim povredama
65
Zbornik radova
 Prilikom rešavanja ovog odštetnog zahteva, utvrĊeno je da su neki od podnosioca
zahteva lica koja su u to vreme uhapšena kao uĉesnici grupe koja koja je laţirala
s/n i pribavljala laţnu medicinsku dokumentaciju na podruĉju Zrenjanina.
Epilog:
Advokat, podnosilac zahteva, iz gore navedenog razloga je sam odustao od
odštetnog zahteva uz obrazloţenje „da se saĉeka okonĉanje kriviĉnog postupka“.
Laţirane štete sa lakim telesnim povredama mogu da nanesu znaĉajnu štetu fondovima
osiguravajućih društava, imajući u vidu da se za ovakav vid povrede opredeljuje naknada
u iznosu od oko 1.000 evra po oštećenom licu u mirnom postupku, a u sporu ĉak i do
2.000 evra. Znaĉi, fondovi za naknadu štete se smanjuju i samim tim ostaje manje
sedstava za naknadu štete licima koju su zaista pretrpela telesne povrede u s/n.
c) Dogovorena kraĊa automobila – namerno izazivanje štete
Dogovorene kraĊe osiguranog automobila predstavljaju veliki problem osiguravajućim
društvima. Osiguranik prodaje kasko osigurani automobil u drţavama iz okruţenja, nakon
toga prijavljuje kraĊu društvu za osiguranje i naplaćuje štetu. Društva samo mogu da
sumnjaju da je osiguranik namerno iscenirao kraĊu svoga vozila, ali to teško mogu i da
dokaţu. Bez podrške drţavnih organa, osiguravajuća društva malo šta mogu da uĉine po
pitanju dokazivanja “nameštene” kraĊe, pronalaţenja ukradenih vozila i spreĉavanja
organizovanih grupa u svojim kriminalnim aktivnostima.
d) Naduvani raĉuni popravke – precenjivanje postojeće štete
Kao još jedan od ĉestih oblika prevara moţe se navesti povećanje obima štete nakon
saobraćajne nezgode, koja se zaista dogodila. Ošećeni u saradnji sa proceniteljima,
servisima za popravku ili bez njih, uvećavaju štetu, dostavljaju naduvane raĉune ili
predraĉune, a sve u cilju ostvarivanja koristi od nastale štete.
Primer „naduvanog“ raĉuna popravke
I) Servis fakturiše troškove popravke i u okviru raĉuna iskazuje višestruko veću cenu dela
koji je predviĊen za zamenu, a koji se pak odnosi na sasvim drugi model vozila. Posle
provere identifikacionog broja dela, servis uvaţava primedbu i fakturiše pravu cenu.
II) Servis fakturiše ugradnju novih originalnih delova u stvari popravku vrši sa polovnim
delovima. Na ovaj naĉin u zabludu je doveden oštećeni neadekvatnom popravkom, kao i
osiguravajuće društvo koje je trebalo da plati štetu po raĉunu. Dostavljeni raĉun od servisa
je iznosio 205.156,20 rsd, a stvarna popravka vozila je iznosila 84.333,80 rsd. Jasno je da
se na ovakav naĉin nanosi šteta vlasniku oštećenog vozila i fondovima društava za
osiguranje.
e) Naknadno zvanje policije
Kada se dogodi saobraćajna nezgoda, a osiguranik je pod uticajem alkohola ili opojnih
droga, isti ne poziva policiju radi saĉinjavanja zapisnika, već vrši odlaganje uviĊaja do
otreţnjenja. Nakon toga osiguranik podnosi prijavu društvu za osiguranje i zahteva
naknadu štete. Ovakav vid prevara se teško dokazuje.
f) Zloupotreba Evropskog Izveštaja o saobraćajnoj nezgodi
Od poĉetka primene EI o saobraćajnoj nezgodi uoĉen je veliki broj podnetih zahteva u
kojima je s/n nastala pod sumnjivim okolnostima. Uoĉeno je i da u sluĉajevima kada se
oĉigledno radi o većoj materijalnoj šteti policija usmerava uĉesnike na saĉinjavanje EI, što
dodatno oteţava rad osiguravajućih društava.
66
Zbornik radova
Primer zlonamernog korišćenja EI:
U ovom sluĉaju radi se o velikoj materijalnoj šteti. Opisana saobraćajna situacija na EI je
izazvala sumnju u verodostojnost nastanka iste. Nakon sprovedenih aktivnosti od strane
radnika osiguravajućeg društva utvrĊeno je na osnovu analize mehanizma s/n i oštećenja
na vozilima, a što su kasnije potvrdili i svedoci, da se s/n nije desila na naĉin kako su u
svojim izjavama na EI naveli uĉesnici. PotvrĊeno je da su se uĉesnici dogovorili o
prihvatanju odgovornosti za s/n, pri ĉemu je odgovornost prihvatio vozaĉ koji je imao
manju štetu na vozilu.
Preventivne mere potrebno je sprovoditi kroz razne poslovne procese osiguravajućih
društava i to:
 prilikom razvoja proizvoda osiguranja
 kroz uspostavljanje politike prihvatanja klijenta koja se zasniva na profesionalnoj
proveri i proceni klijenata i rizika koji se preuzimaju
 prilikom zakljuĉenja ugovora preko posrednika ili zastupnika u osiguranju, društva
treba da obezbede usaglašenost poslovanja posrednika i zastupnika sa politikom
prihvatanja klijenta
 prilikom zakljuĉenja polisa svojim osiguranicima potrebno je skrenuti paţnju na
njihove obaveze, aţurno prijavljivanje štete, saradnju prilikom prijave i likvidacije
štete, itd.
 Prilikom zakljuĉenja polisa svojim osiguranicima potrebno je skrenuti paţnju o
svojoj politici spreĉavanja i otkrivanja zloupotreba proizvoda osiguranja, kao i da u
ugovore o osiguranju ukljuĉe posledice koje proistiĉu iz pokušaja prevara u
osiguranju.
 Društva za osiguranje treba da razmotre struĉnost lica angaţovanih na ugovaranju
polisa kao i lica angaţovanih na proceni štete
 Društva za osiguranje treba da formiraju i odrţavaju bazu podataka u kojoj se
evidentiraju sluĉajevi prevare ili pokušaja
 Društva za osiguranje treba da organizuju sistem internih kontrola, provere u
intrenim i eksternim bazama podataka, korišćenjem savremenih informacionih
tehnologija, razgovor sa licem koje podnosi zahtev za naknadu štete i po potrebi
sprovoĊenje specijalne istrage i angaţovanje spoljnih saradnika koji mogu
adekvatno odgovoriti na zahteve konkretnog sluĉaja.
Ĉak i ako postoji prijava, vlastima treba mnogo vremena da bi sproveli istragu tako da
prevaranti imaju dovoljno vremena da pobegnu i izbegnu propisane kazne za takva
kriviĉna dela. Drugi problem je što ni same vlasti nisu sigurne kad se zaista radi o prevari,
a kad ne, jer ne postoji edukacija sluţbenika drţavnih organa o ovoj vrsti kriminala.
Prevare koje se odnose na poslove neposredno povezane sa poslovima osiguranja
Pod ovim tipom prevara podrazumevaju se prevare pravnih i fiziĉkih lica koja se bave
posredovanjem, zastupanjem, utvrĊivanjem i procenom rizika i šteta, posredovanjem radi
prodaje i prodajom ostataka osiguranih oštećenih stvari i pruţanjem drugih intelaktualnih i
tehniĉkih usluga u vezi sa poslovima osiguranja.
Najĉešći oblici prevare ukljuĉuju zadrţavanje prikupljenih premija i antidatiranje polisa.
Indikatori za otkrivanje ovog tipa prevara:


osiguranik je sa teritorije koju ne pokriva zastupnik/ posrednik
zastupnik/ posrednik ima mali portfolio sa visokim premijama
67
Zbornik radova






plaćene premije i provizije su iznad proseka
osiguranik insistira da se plaćanje vrši preko zastupnika/posrednika
osiguranika i zastupnika/posrednika predstavlja isto lice
postoji bliska povezanost izmeĊu osiguranika i zastupnika/posrednika
uoĉljiva neoĉekivana kretanja (npr. visoko uĉešće šteta, rast produkcije, uĉestalost
zamene polisa, visok nivo otkazivanja polisa, visok nivo nerešenih šteta)
zastupnik/posrednik ĉesto menja adresu, vlasniĉku i rukovodeću strukturu, u
finansijskoj je krizi, i dr.
Društvo za osiguranje treba da primenjuje neophodne mere predostroţnosti, a kako bi
obezbedilo sigurno poslovanje i to:




saradnja sa ovlašćenim zastupnicima i posrednicima,
inplementacija i primenjivanje pisane procedure za prihvatanje novog
zastupnika/posrednika,
zakljuĉivanje ugovora sa zastupnikom/posrednikom, koji omogućava obezbeĊivanje
podataka potrebnih za upravljanje rizikom prevare
provera finansijskog stanja i reference zastupnika/posrednika.
PREVENTIVNE MERE
U cilju spreĉavanja svih vidova prevara potrebno je sprovesti edukaciju zaposlenih koji
rade: na ugovaranju osiguranja, na rešavanju šteta, na poslovima posredovanja i
zastupanja u osiguranju, na poslovima interne revizije. Svi zaposleni treba da budu
ukljuĉeni u sistem internih kontrola u oblasti spreĉavanja i otkrivanja uzroka prevare u svim
poslovima osiguranja.
Intenzivnom saradnjom izmeĊu osiguravajućih društava, razmenom informacija,
formiranjem crne liste, moguće je u znaĉajnoj meri spreĉiti pokušaj prevare. U tom smislu
od velike koristi biće informacioni centar Udruţenja osiguravaĉa gde će kroz formiranje
baze podataka biti omogućen uvid, identifikacija i poreĊenje štetnih dogaĊaja. TakoĊe,
saradnja sa drţavnim organima i poboljšanje kvaliteta njihovog rada moţe doprineti
suzbijanju prevara.
68
Download

TIPOVI PREVARA U OSIGURANJU I INDIKATORI ZA NJIHOVO