Çağdaş Türkiye’nin
Gelecek Güvencesi
ÇAĞDAŞ YAŞAMI DESTEKLEME DERNEĞİ ANKARA ŞUBESİ
“ANADOLU'DA BİR KIZIM VAR” BURS PROGRAMI BAĞIŞ FORMU
BURSVEREN BİLGİLERİ(*)
TC Kimlik No
: ………………………………….
BURSVEREN NO:________________
Adı ve Soyadı(**) : …………………………………………………………………………..
Doğum Tarihi
: ……/…../……….
Öğrenim Durumu
: ……………………………………………………………………………
Mesleği(***)
: ……………………………………………………………………………
Ev Adresi
: ……………………………………………………………………………
Ev Tel./Belgeç
: ……………………………………………………………………………
İş Adresi
: ……………………………………………………………………………
İş Tel./Belgeç
: …………………………………………………………………………..
Cep Telefonu
Cinsiyeti :
□ Kadın
□ Erkek
: ……………………………………
e-posta
: …………………………………………………………………………..
Size ulaşamadığımızda arayabileceğimiz telefonlar : ………………………………………..
(*) Grup adına bağış yapıldığında, grubu temsil eden bir kişinin bilgileri doldurulmalı.
(**) Nüfus cüzdanında yazıldığı şekilde açık yazılmalı.(***)Emekli olsanız bile, lütfen mesleğinizi belirtiniz.
ÖDEME BİLGİLERİ
BAĞIŞ NİTELİĞİ
 ABKV Öğrenci Bursu
 ABKV Öğrenci Bursu Destekleme
( 2014-2015 Öğretim yılında bir öğrenci için
belirlenen burs miktarı yıllık 780 TL dir)
Havuzu (***)
Burs vereceğim …….. adet öğrenci için gerekli
olan miktarı;
 Eylül ayında peşin
 Eylül ve izleyen yılın Ocak ayında olmak üzere iki
taksitte ödemek istiyorum.
Eşleştirilen öğrencinin adını bilmek istiyorum.
□Evet □Hayır
Bir kez/Her yıl belirleyeceğim ………TL yi ;
 Peşin
 Aylık …………… TL taksitlerle
ödemek istiyorum.
(***) Bir öğrenci için derneğimizce belirlenen yıllık
burs miktarından daha az veya bir kez katkıda
bulunmak isteyen bursverenlerin katkıları bu
havuzda toplanmaktadır. Bu tür bağışta bulunanlar
için öğrenci eşleştirmesi yapılmamaktadır.
Ödeme Şekli :
Derneğe doğrudan yatırma
İnternet Kanalı ile
□ Banka hesabına havale
 Kredi kartı ile (Bu seçeneği işaretlediyseniz lütfen arkadaki kısmı doldurunuz.)
Ödemelerde açıklama kısmına bursveren adının mutlaka belirtilmesi gereklidir.
Tarih:……/…../………. İmza:
ÇYDD Ankara-BB-F02- Mayıs 2014
ANADOLU’DA BİR KIZIM VAR BURSU BANKA IBAN NUMARALARI :
Hesap adı: Çağdaş Yaşamı Destekleme Derneği Ankara Şubesi
TÜRKİYE İŞ BANKASI MEŞRUTİYET ŞUBESİ
: TR020006400000142130943647
YAPI KREDİ BANKASI MİTHATPAŞA ŞUBESİ : TR200006701000000066815569 (Kredi
kartı ile ödemeler için bu hesap geçerli değildir.)
Diğer bankalar ve internet aracılığıyla yapılan havalelerde ÇYDD adının vurgulanması gerekmektedir.
- Adres ve telefon değişikliklerinizi, burs miktarında yapmak istediğiniz değişiklikleri, lütfen bize
EYLÜL ayında bildiriniz.
- Burs bağışını yatırırken, makbuzdaki isimle bu formdaki ismin aynı olmasına lütfen özen gösteriniz.
Ödemenin internet kanalıyla yapılması halinde bu formdaki burs veren adını mutlaka belirtiniz.
- Bu formdan fotokopi yaparak dostlarınıza dağıtabilirsiniz.
Kredi Kartı Bilgileri:
Kart Sahibinin Adı Soyadı: …………………………………………………………………….
Banka Adı: …………………………………………………………………Visa
□
Master
□
Kart No (16 haneli no): ………………………………………………………
Son Kullanma Tarihi: ……………………………………………………
CVC (Kartın arkasında 3 haneli no): ……………………..
Bağış tutarının kredi kartımdan her ayın  1. günü
 15. günü
tahsil edilmesini ve
ÇYDD aracılığı ile ‘ABKV’ Bursu desteğinde bulunduğum öğrenci/öğrencilerin burs kriterlerinin uygun
halinin devam etmesi koşuluyla, öğrenim süresince bağış olarak, yukarıda belirttiğim kredi kartımdan
çekilmesini ve kredi kartı bilgilerimde değişiklik olması halinde bildirimde bulunacağımı kabul ve taahhüt
ederim.
Tarih: …../…/……….. İmza:
- Çağdaş Yaşamı Destekleme Derneği, Bakanlar Kurulu’nun 04.09.1997 tarih ve 97/9886 sayılı kararı ile
“Kamuya Yararlı Dernek” sayıldığından, bağışlarınızı gelir ve kurumlar vergisi matrahlarınızdan
düşmeniz mümkündür.
- Ödemeler öğretim yılı başlangıcından itibaren bir yılı kapsar. Her yıl ödeme talimatının biteceği
tarihten bir ay öncesine kadar, bağışçı tarafından burs verdiği öğrenciye desteğin sürdürülmeyeceği
yazılı olarak ÇYDD Ankara Şubesi’ne bildirilmediği takdirde, ödeme talimatı otomatik olarak uzar.
- ÇYDD Genel Merkezi kararı ile her yıl burs tutarında artış yapılabilir.
Çağdaş Yaşamı Destekleme Derneği Ankara Şubesi
Mithatpaşa Caddesi No:54/13 Kızılay ANKARA
Tel: 434 14 44
Belgegeçer: 430 78 75
Web: www.ankara.cydd.org.tr
e-posta: [email protected]
ÇYDD Ankara-BB-F02- Mayıs 2014
Download

08.04.2015 çarşamba